非煤矿山建设项目的安全设施设计变更审查.docx
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非煤矿山建设项目的安全设施设计变更审查
项目名称
单位名称
企业性质
通讯地址
邮编
工作联系人
移动电话
电子邮箱
传真
项目审批核准单位
文 件 号
设计单位
资质等级
安全预评价单位
预评价单位资质等
级
预评价备案号
设计能力（库容）
开采方式（筑坝形式）
项目总投入预算
（万元）
安全投入预算
（万元）
项目简介：
项目重大危险源，主要危险、有害因素：
建设单位：
（盖章）
年 月 日
申请表
非煤矿山建设项目的安全设施设计（变更）审查
申请编号：
受理编号：
申请日期：
受理日期：
非煤矿矿山企业
安全生产许可证
申请书
申请单位：
取证单位：
联 系 人：
联系电话：
填写日期：
填 写 说 明
申
请
单
位
名 称
地 址
邮政编码
从业人数
专职安全管理
人员数量
工商注册号
登记日期
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证。
申请
书封面的“申请编号”、申请日期”、受理编号”、受理日期”由发证机关填
写，其余各项由申请单位填写。
其中，联系人”是指申请单位指定的办
理申请事宜的人员。
二、申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；
“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业
登记注册类型的规定》填写。
三、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填
写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地
址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、
尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。
取证单位栏
加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
四、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别
填写：
1.金属非金属矿山企业填写：
××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》
一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；
2.尾矿库填写：
尾矿库运行；
3.地质勘探单位填写：
金属非金属矿产资源地质勘探；
4.采掘施工企业填写：
金属非金属矿山采掘施工作业；
5.石油天然气企业填写：
陆上采油（气）、海上采油（气）、
钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
登记机关
经济类型
法定代表人
办公室电
话
移动电
话
安全负责人
办公室电话
移动电
话
取
证
单
位
名 称
地 址
邮政编码
单位类型
主要负责人
办公室电
话
移动电
话
安全负责人
办公室电
话
移动电
话
从业人数
专职安全管理
人员数量
以下由金属非金属矿山企业填写
采矿许可证
发证机关
证 号
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
开 采 矿 种
开 采 方 式
设计服务年限
设计生产能力
安全设施竣
工验收单位
安全设施竣工
验收批复文号
以下由地质勘探单位填写
地质勘查
资质证书
发证机关
证 号
资质等级
资质范围
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
以下由采掘施工企业填写
矿山工程施
工资质证书
发证机关
证 号
资质等级
资质范围
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
取
证
单
位
以下由尾矿库单位填写
库 类 型
□山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型
筑坝方式
□上游式 □下游式 □中
线式
安 全 度
设计库容
万
立方米
设计总坝高
米
库 等 别
设计服务年限
排洪方式
初期坝高
米
初期坝长
米
初期坝外坡比
安全设施竣工
验收单位
安全设施竣工验
收批复文号
以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写
采矿许可证（采油、采
气单位填写）
发证机关
证 号
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
竣工验收情况（采油、
采气和储运单位填写）
验收单位
验收批复文
号
申请许
可范围
取证单
位意见
主要负责人（签字盖章）
年 月 日
申请单
位意见
法定代表人（签字盖章）
年 月 日
申请编号：
受理编号：
申请日期：
受理日期：
非煤矿矿山企业
安全生产许可证
延 续 申 请 书
申请单位：
取证单位：
联 系 人：
联系电话：
填写日期：
填 写 说 明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证.
二、申请书封面的“申请编号”、申请日期”、受理编号”、受理日期”
由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。
其中，联系人”是指申请
单位指定的办理申请事宜的人员。
三、申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；
“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业
登记注册类型的规定》填写。
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填
写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地
址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、
尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。
取证单位栏
加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别
填写：
1.金属非金属矿山企业填写：
××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》
一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；
2.尾矿库填写：
尾矿库运行；
3.地质勘探单位填写：
金属非金属矿产资源地质勘探；
4.采掘施工企业填写：
金属非金属矿山采掘施工作业；
5.石油天然气企业填写：
陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物
探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
申
请
单
位
名 称
地 址
邮政编码
从业人数
专职安全管理
人员数量
工商注册号
登记日期
登记机关
经济类型
法定代表人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
取
证
单
位
名 称
地 址
邮政编码
单位类型
主要负责人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
从业人数
专职安全管理
人员数量
以下由金属非金属矿山企业填写
采矿许可证
发证机关
证号
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
开采矿种
开采方式
设计服务年限
设计生产能力
实际生产能力
独立生产系统
安全现状评价/
安全标准化
评价/评定单位
评价/评定时间
评价结论/评定等级
原安全生产
许可证
发证机关
证 号
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
以下由地质勘探单位填写
地质勘查
资质证书
发证机关
证 号
资质等级
资质范围
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
原安全生产
许可证
发证机关
证 号
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
以下由采掘施工企业填写
矿山工程施
工资质证书
发证机关
证 号
资质等级
资质范围
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
原安全生产
许可证
发证机关
证 号
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
以下由尾矿库单位填写
库 类 型
□山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型
筑坝方式
□上游式 □下游式 □中线式
设计库容
万 m3
已堆积尾矿量
万 m3
实际干滩长度
米
设计总坝高
米
初期坝高
米
堆积坝高
米
初期坝长
米
初期坝外坡比
1：
排洪方式
堆积坝长
米
堆积坝外坡比
1：
安 全 度
设计服务年限
库等别
安全现状评价/
安全标准化
评价/评定单位
评价/评定时间
评价结论/评定等级
原安全生产
许可证
发证机关
证 号
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写
采矿许可证
（采油、采气单
位填写）
发证机关
证 号
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
安全现状评价
评价单位
评价时间
评价结论
原安全生
产许可证
发证机关
证 号
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
申请许可
范围
取证单位
意见
主要负责人（签字盖章）
年 月 日
申请单位
意见
法定代表人（签字盖章）
年 月 日
申请编号：
受理编号：
申请日期：
受理日期：
非煤矿矿山企业
安全生产许可证
变 更 申 请 书
申请单位 ：
取证单位：
联 系 人：
联系电话：
填写日期：
填 写 说 明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变
更手续。
“““
“
二、申请书封面的“申请编号”、申请日期”、受理编号”、受理日
期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。
其中，联系人”是
指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
“
三、申请书表格“申请单位”、取证单位”栏内相关内容填写变
更后的信息。
四、申请书表格“变更事项”栏，只填写取证单位变更的事项。
申
请
单
位
名 称
地 址
邮政编码
从业人数
专职安全管理
人员数量
工商注册号
登记日期
登记机关
经济类型
法定代表人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
取
证
单
位
名 称
地 址
邮政编码
单位类型
主要负责人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
从业人数
专职安全
管理人员数量
原安全生
产许可证
发证机关
许可范围
证 号
有 效 期
变
更
事
项
项目 内容
变更前
变更后
单位名称
主要负责人
单位地址
经济类型
许可范围
取证
单位
意见
主要负责人（签字盖章）
年 月 日
申请
单位
意见
法定代表人（签字盖章）
年 月 日
升级会员 