已报名产品经济技术标申报材料.docx
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已报名产品经济技术标申报材料
产品总册数（）本册序号（）
2018年度江西省抗癌药专项集中采购
已报名产品经济技术标
申报材料
企业名称：
登录名（登录账号）：
已报名产品汇总表
企业名称
序号
药品ID
通用名
剂型
规格*包装
1
2
3
4
5
注：
1.多个产品的经济技术标相同时，可提供一份申报材料，产品信息汇总于上表。
2.相同规格不同包装的产品，原则上使用同一份申报材料。
3.产品的经济技术标不同时，应另外准备一份申报材料。
4.产品无任一经济技术标证明材料的，提供封面、产品汇总表、经济技术标申报材料汇总表、“两票制”材料即可。
经济技术标申报材料汇总表
序号
指标
是否提供证明材料
是否
1
化合物专利
√
2
原研制药品
√
3
仿制药参比制剂
√
4
仿制药一致性评价
√
5
获国家级奖项
√
6
一类新药
√
7
欧美认证药品
√
8
重大新药创制专项
√
9
发明专利
√
说明：
1.根据是否提供材料的在相应方框内打勾；2.外文资料须提供经公证的相应中文翻译文本。
2018年度江西省抗癌药专项集中采购
“两票制”承诺授权书
（公司名称）现授权 （被授权人的姓名），身份证号码为：
为公司的合法被授权人，负责递交我公司执行“两票制”承诺书工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。
我公司在此保证，我公司仅出具一份授权书，授权一人办理以上事宜，此被授权人代表我公司办理本授权书授权的事宜，所产生的一切后果由我公司承担。
本授权书于年月日签字之日起生效。
公司名称：
（盖章）
法定代表人：
（签字/盖章）
被授权人：
（签字/盖章）
被授权人：
（联系电话、传真）
被授权人：
（电子邮箱）
（被授权人身份证复印件粘贴处）
在粘贴处加盖公章
2018年度江西省抗癌药专项集中采购
“两票制”承诺书
我公司自愿严格执行2018年度江西省抗癌药专项集中采购“两票制”的有关规定，并在此郑重承诺如下：
一、在药品供应配送中严格按《关于印发<江西省公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）>的通知》（赣卫药政字〔2017〕8号）要求执行，依法经营，公平竞争，自觉维护药品流通市场秩序，保证产品质量，承担社会责任。
二、我公司确保提交的所有资料真实、合法、有效，并对所提供资料负责。
三、我公司若出现违反“两票制”规定的情形，自愿按照《江西省公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）》有关规定接受处理。
所承诺条款自签署之日起生效。
公司名称：
（盖章）
法定代表人：
（签字/盖章）
时间：
年月日
经济技术标证明材料：
1、化合物专利
此页提供中华人民共和国专利证书、专利说明书和权利要求书等
经济技术标证明材料：
2、原研制药品
此页提供过期中华人民共和国专利证书、专利说明书和权利要求书等
经济技术标证明材料：
3、仿制药参比制剂
此页提供国家药品监督管理部门发布的仿制药参比制剂目录通告或中国上市药品目录集中标注参比制剂的截图等
经济技术标证明材料：
4、通过仿制药一致性评价药品
此页提供国家药品监督管理部门发布的通过一致性评价的公告、中国上市药品目录集查询截图、相关药品注册批件等
经济技术标证明材料：
5、获国家级奖项
此页提供1999年以来获得国务院颁发的国家自然科学二等奖、国家科技进步二等奖或国家技术发明奖二等奖及以上奖项证书
相关证明材料：
6、一类新药
此页提供新药证书、药品注册批件（注明一类新药）
经济技术标证明材料：
7、欧美认证药品
此页提供效期内的欧美认证证书及证书效期内该药品出口欧美的出口报关单；进口药品提供进口药品注册证。
欧盟成员国名单：
法国、德国、意大利、荷兰、比利时、卢森堡、丹麦、爱尔兰、英国、希腊、西班牙、葡萄牙、奥地利、芬兰、瑞典、波兰、匈牙利、捷克、斯洛伐克、斯洛文尼亚、爱沙尼亚、拉脱维亚、立陶宛、塞浦路斯、马耳他、罗马尼亚、保加利亚、克罗地亚。
经济技术标证明材料：
8、重大新药创制专项
此页提供重大新药创制专项立项及结题证明材料
经济技术标证明材料：
9、发明专利
此页提供中华人民共和国发明专利证书、专利说明书和权利要求书
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