血库医疗质量与安全管理持续改进记录本.docx

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血库医疗质量与安全管理持续改进记录本

XXXX人民医院临床用血

医疗质量与安全管理

持续改进记录本

科室：

检验科

年度：

20XX年

目录

1、医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求

2、科室人员基本情况

3、科室管理小组名单

4、科室质量管理目标

5、年度工作计划

8、每月医疗质量与安全控制重点

9、第一季度工作主要内容

10、第二季度工作主要内容

11、第三季度工作主要内容

12、第四季度工作主要内容

13、全年工作总结

14、各级人员考试、考核记录

15、备用栏

医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，数据由质控员填写，各类总结由科主任亲自书写。

3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗质量与安全控制重点内容。

5、日常科室质量控制记录本要求半月至少检查1次，并做好记录，由科室主任审阅后签字。

6、每月召开一次医疗质量与安全控制会议，对科室质量控制情况及医院职能部门反馈情况进行认真总结，填写每月医疗质量与安全控制小结；每季度科主任填写好医疗工作总结后交医务部审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结

科室人员基本情况

（一）

姓名

性别

出生年月

职称

职务

何年何月何校毕业

学历

硕导

去向

科室质量管理小组名单

科室质量小组管理职责

1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划。

2、负责制定科室质量管理目标。

3、负责建立科室医疗护理质量和病案质量管理体系并组织落实。

4、负责制定不合格服务纠正措施和具体落实、验证。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行裣查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，

提出整改措施并落实。

科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工

医疗质量与安全控制小组成员名单：

组长：

XXX

成员：

XXX

质控员：

XXX

具体职责分工：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

组长：

全面负责科室的临床用血的医疗质量，医疗安全与持续改进

组员：

定期或不定期，可全面亦可单项对本科室临床用血医疗质量进行检查

质控员：

总结评估本科室临床用血医疗质量，及时整改存在问题，负责填写临床用血质量控制记录

科主任签字：

年月日

科室质量管理目标

科室质量管理目标，主要包括数量和质量两个方面，是科室全年的奋斗目标，是考核科主任和科室工作的重要依据。

科主任签字：

年月日

年度工作计划

（科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。

）

科主任签字：

年月日

检验科临床用血每月医疗质量控制重点

一月份：

二月份：

三月份：

四月份：

五月份：

六月份：

七月份：

八月份：

九月份：

十月份：

十一月份：

十二月份：

（）月份科室临床用血医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查

内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

（）月份科室临床用血医疗质量管理与持续改进总结

检查日期

检查人员

主要检查

内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

（）月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）

检验科工作量

临检常规项目

血液学室间质评

生化、免疫常规项目

免疫学室间质评

微生物常规项目

细菌学室间质评

POCT项目比对达

临床化学室间质评（PT值）

输血科工作量

血浆、血小板

用血适应证合格率

红细胞

自体输血率

白细胞

血液的出入库记录完整率

输血申请单审核率

血液有效期内使用率

输血前检测指标率

输血不良反应例数

大量用血报批审核率

病理科工作量

冰冻切片快速诊断例数

术中快速病理诊断准确率

石蜡切片例数

石蜡切片诊断准确率

特殊染色例数

常规切片的优良率

免疫组化例数

细胞病理学例数

分子病理学检查例数

共同部分

标本合格率

危急值报告例数

各种报告的时限符合率

报告书写合格率

不良事件报告例数

仪器设备规范操作合格率

医疗纠纷例数

医疗投诉例数

医疗纠纷例数

科主任签字

年月日

二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查

内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

评价时间：

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查

内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

评价时间：

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

二月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）

检验科工作量

临检常规项目

血液学室间质评

生化、免疫常规项目

免疫学室间质评

微生物常规项目

细菌学室间质评

POCT项目比对达

临床化学室间质评（PT值）

输血科工作量

血浆、血小板

用血适应证合格率

红细胞

自体输血率

白细胞

血液的出入库记录完整率

输血申请单审核率

血液有效期内使用率

输血前检测指标率

输血不良反应例数

大量用血报批审核率

病理科工作量

冰冻切片快速诊断例数

术中快速病理诊断准确率

石蜡切片例数

石蜡切片诊断准确率

特殊染色例数

常规切片的优良率

免疫组化例数

细胞病理学例数

分子病理学检查例数

共同部分

标本合格率

危急值报告例数

各种报告的时限符合率

报告书写合格率

不良事件报告例数

仪器设备规范操作合格率

医疗纠纷例数

医疗投诉例数

医疗纠纷例数

科主任签字

年月日

三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查

内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

评价时间：

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查

内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

评价时间：

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

三月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）

检验科工作量

临检常规项目

血液学室间质评

生化、免疫常规项目

免疫学室间质评

微生物常规项目

细菌学室间质评

POCT项目比对达

临床化学室间质评（PT值）

输血科工作量

血浆、血小板

用血适应证合格率

红细胞

自体输血率

白细胞

血液的出入库记录完整率

输血申请单审核率

血液有效期内使用率

输血前检测指标率

输血不良反应例数

大量用血报批审核率

病理科工作量

冰冻切片快速诊断例数

术中快速病理诊断准确率

石蜡切片例数

石蜡切片诊断准确率

特殊染色例数

常规切片的优良率

免疫组化例数

细胞病理学例数

分子病理学检查例数

共同部分

标本合格率

危急值报告例数

各种报告的时限符合率

报告书写合格率

不良事件报告例数

仪器设备规范操作合格率

医疗纠纷例数

医疗投诉例数

医疗纠纷例数

科主任签字

年月日

第（）季度科室临床用血医疗质量小结

（包括平时工作的亮点、差错，对照等级医院标准的建设情况；医务科、质控科对本科临床用血医疗质量检查反馈，科室根据医院医疗质量检查情况制订的整改措施）

科主任：

时间：

四月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查

内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

评价时间：

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

四月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查

内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

评价时间：

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

四月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）

检验科工作量

临检常规项目

血液学室间质评

生化、免疫常规项目

免疫学室间质评

微生物常规项目

细菌学室间质评

POCT项目比对达

临床化学室间质评（PT值）

输血科工作量

血浆、血小板

用血适应证合格率

红细胞

自体输血率

白细胞

血液的出入库记录完整率

输血申请单审核率

血液有效期内使用率

输血前检测指标率

输血不良反应例数

大量用血报批审核率

病理科工作量

冰冻切片快速诊断例数

术中快速病理诊断准确率

石蜡切片例数

石蜡切片诊断准确率

特殊染色例数

常规切片的优良率

免疫组化例数

细胞病理学例数

分子病理学检查例数

共同部分

标本合格率

危急值报告例数

各种报告的时限符合率

报告书写合格率

不良事件报告例数

仪器设备规范操作合格率

医疗纠纷例数

医疗投诉例数

医疗纠纷例数

科主任签字

年月日

五月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查

内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

评价时间：

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

五月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查

内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

评价时间：

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

五月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）

检验科工作量

临检常规项目

血液学室间质评

生化、免疫常规项目

免疫学室间质评

微生物常规项目

细菌学室间质评

POCT项目比对达

临床化学室间质评（PT值）

输血科工作量

血浆、血小板

用血适应证合格率

红细胞

自体输血率

白细胞

血液的出入库记录完整率

输血申请单审核率

血液有效期内使用率

输血前检测指标率

输血不良反应例数

大量用血报批审核率

病理科工作量

冰冻切片快速诊断例数

术中快速病理诊断准确率

石蜡切片例数

石蜡切片诊断准确率

特殊染色例数

常规切片的优良率

免疫组化例数

细胞病理学例数

分子病理学检查例数

共同部分

标本合格率

危急值报告例数

各种报告的时限符合率

报告书写合格率

不良事件报告例数

仪器设备规范操作合格率

医疗纠纷例数

医疗投诉例数

医疗纠纷例数

科主任签字

年月日

六月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查

内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

评价时间：

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

六月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查

内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

评价时间：

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

六月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）

检验科工作量

临检常规项目

血液学室间质评

生化、免疫常规项目

免疫学室间质评

微生物常规项目

细菌学室间质评

POCT项目比对达

临床化学室间质评（PT值）

输血科工作量

血浆、血小板

用血适应证合格率

红细胞

自体输血率

白细胞

血液的出入库记录完整率

输血申请单审核率

血液有效期内使用率

输血前检测指标率

输血不良反应例数

大量用血报批审核率

病理科工作量

冰冻切片快速诊断例数

术中快速病理诊断准确率

石蜡切片例数

石蜡切片诊断准确率

特殊染色例数

常规切片的优良率

免疫组化例数

细胞病理学例数

分子病理学检查例数

共同部分

标本合格率

危急值报告例数

各种报告的时限符合率

报告书写合格率

不良事件报告例数

仪器设备规范操作合格率

医疗纠纷例数

医疗投诉例数

医疗纠纷例数

科主任签字

年月日

第二季度科室医疗质量小结

（包括平时工作的亮点、差错，对照等级医院标准的建设情况；医务科、质控科对本科医疗质量检查反馈，科室根据医院医疗质量检查情况制订的整改措施）

科主任：

时间：

七月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查

内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

评价时间：

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

七月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查

内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

评价时间：

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

七月份医疗工作总结（临床科室）

门诊人次

药品比例

专科、专家人次

抗生素比例

出院人数

I类切口手术预防性抗菌素使用率

自动出院例数

危重患者例数

平均住院日

抢救次数

术前平均住院日

抢救成功率

床位使用率

死亡患者例数

床位周转次数

治愈好转率

住院患者人均费用

成份输血例数

入出院诊断符合率

甲级病案率

三日确诊率

门诊手术例数

手术前后诊断率

手术死亡例数

主要诊断与病理诊断符合率

住院医师规范化培训人次

清洁手术切口甲级愈合率

医疗安全不良事件例数

危急值处理例数

跌倒、坠床发生例数

出院病人随访人次

夺疮发生例数

医疗纠纷发生例数

医疗投诉例数

科主任签字

年月日

七月份手术分级管理

一、本月住院手术例数统计

手术总数

四级手术

三级手术

二级手术

一级手术

其中无菌手术

二、四级手术登记

住院号

病人姓名

手术名称

手术者

手术时间

效果评价

七月份医疗工作总结（检验科、输血科、病理科）

检验科工作量

临检常规项目

血液学室间质评

生化、免疫常规项目

免疫学室间质评

微生物常规项目

细菌学室间质评

POCT项目比对达

临床化学室间质评（PT值）

输血科工作量

血浆、血小板

用血适应证合格率

红细胞

自体输血率

白细胞

血液的出入库记录完整率

输血申请单审核率

血液有效期内使用率

输血前检测指标率

输血不良反应例数

大量用血报批审核率

病理科工作量

冰冻切片快速诊断例数

术中快速病理诊断准确率

石蜡切片例数

石蜡切片诊断准确率

特殊染色例数

常规切片的优良率

免疫组化例数

细胞病理学例数

分子病理学检查例数

共同部分

标本合格率

危急值报告例数

各种报告的时限符合率

报告书写合格率

不良事件报告例数

仪器设备规范操作合格率

医疗纠纷例数

医疗投诉例数

医疗纠纷例数

科主任签字

年月日

七月份医疗工作总结（影像科、超声科、功能科）

影像科工作量

DR例数

介入治疗例数

CT例数

乳腺影像检查例数

增强CT检查例数

大型X光机检查阳性率

MRI例数

CT片阳性率

增强MRI检查例数

MRI阳性率

超声科工作量

黑白超声例数

肝、肾彩色超声例数

红阴道妇产科超声检查例数

颈部彩色超声例数

产科胎儿常规超声检查例数

血管超声造影检查术例数

超声介入治疗例数

血液超声检查术例数

超声引导下肿块活检术例数

肌、骨、神经彩色超声例数

超声引导下肾组织活检术例数

超声引导下肝脏活检术例数

功能科工作量

常规心电图例数

脑电图例数

床边心电图例数

脑彩超例数

24小时动态心电图例数

肌电图例数

24小时血压监测例数

骨密度测定例数

平板运动试验例数

共同部分

报告书写合格率

设备运行完好率

各种报告的时限符合率

仪器设备规范操作合格率

危急值报告例数

不良事件报告例数

医疗纠纷例数

医疗投诉例数

科主任签字

年月日

七月份医疗工作总结（麻醉科、药学部）

麻醉科工作量

全麻

心血管手术酥麻

椎管内麻醉

颅脑手术麻醉

连硬

支气管内麻醉（单肺通气）

腰麻

喉罩麻醉

腰硬联合

纤维支气管镜插管

神经阻滞

内分泌疾病手术的麻醉

臂丛

麻醉深度检测

颈丛

肌松监测

基础麻醉

心排量监测

全麻+椎管内麻醉

自体血回收技术

全麻+神经阴滞

知情同意书合格率

无痛门诊

麻醉师参加手术安全核查例数

无痛人流

术后防访率

无痛胃肠镜

麻醉不良事件无责上报例数

全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数

麻醉药品管理合格率

心肺复苏例数

麻醉记录单合格率

麻醉复苏室例数

预防性使用抗生素记录合格率

药学部工作量

“基本用药供应目录”品规数：

处方合格率

西药品种（个）

中成药品种（个）

药品库存周转天数

抽查门急诊处方张数

药库、调剂室药品质量合格率

抽查出院病历处方张数

“特殊管理药品”检查次数

处方药品通用名使用率

急救等备用药品