周文章 高血压脑梗塞.docx

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周文章高血压脑梗塞

江津市中医院

住院病案

心脑血管科：

36床住院号：

8753

姓名：

周文章性别：

男病案号：

年龄：

73岁婚况：

已婚

职业：

退休工人出生地：

重庆江津

民族：

汉国籍：

中国

家庭住址或单位：

江津市龙岭镇邮编：

402260

入院时间：

2005年3月20日2Pm病史采集时间：

2005年3月20日2Pm

病史陈述者：

患者可靠程度：

可靠发病季节：

春分

问诊：

主述：

右侧肢体乏力10+天。

现病史：

患者于入院前10+天无明显诱因在休息时突然出现右侧肢体乏力、言语不清，不能行走，无四肢麻木、头昏、头痛、意识障碍、恶心、呕吐、流涎、抽搐、大小便失禁，无畏寒发热、胸痛、胸闷，患者当时即到龙岭镇卫生院就诊查血压示BP200/110mmHg（在市人民医院做ＣＴ示：

“１、左侧脑梗塞２、脑萎缩”）诊断为“1、左侧脑梗塞2、原发性高血压3级（极高危组）”，予活血化瘀、降压等治疗（具体用药不详），经治疗后言语不清明显好转，右侧肢体乏力无变化。

患者为得到进一步诊治，故今日到我院就诊，门诊以“脑梗塞、脑萎缩”收入我科。

患者自患病以来，精神食欲较差，大小便正常，睡眠可。

既往史：

既往体质一般，有高血压病病史5+年，自服“丹参片”治疗，未监测血压。

否认有结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史，无中毒史，无职业病史，预防接种史不详。

头颅五官、呼吸、消化、血液、泌尿生殖、代谢内分泌、骨关节、精神神经系统回顾无重要发现。

过敏史：

对黄胺类药物过敏。

其它情况：

出生于本地，未到过疫区生活及久居，现退休在家休息，生活条件一般，少量吸烟、饮酒，已戒烟酒3年，余无不良嗜好。

已婚，爱人已故，死因不详，子女体健。

否认家族中有传染病及遗传病史。

体格检查

T36.4ocP80次/分R20次/分BP194/100mmHg

发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，自动体位，神志清楚，对答切题，言语清楚，查体合作。

舌暗红，少苔，脉细弦。

全身皮肤温度、湿度适中，弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。

外耳道无溢脓，双耳听力正常，鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。

右侧鼻唇沟变浅，唇红，伸舌偏向右侧，咽无充血，双侧扁桃体不大。

颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性，气管居中，甲状腺不大。

胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺未闻及干湿罗音。

心尖搏动在第Ⅴ肋间隙左锁骨中线内侧约0.4cm，未触及猫喘，心界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音3—5次/分。

外生殖器及肛门未见异常。

脊柱四肢无畸形，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，四肢肌张力正常，右下侧肢共济运动失调，右下肢跟膝胫试验（+），病理反射未引出。

头颅CT（市人民医院）：

１、左侧脑室旁脑梗塞２、脑萎缩；血分析：

WBC：

6.1×109/LRBC：

5.27×1012/LHGB:

155g/lPLT:

184×109/LL:

0.151M：

0.103G：

0.746。

入院诊断：

中医诊断：

中风病

中经络——阴虚风动

西医诊断：

1、左侧脑室旁脑梗塞

2、原发性高血压3级（极高危组）

3、脑萎缩

首次病程记录

2005年3月20日5Pm

患者周文章，男，73岁，退休工人，因“右侧肢体乏力10+天。

”于2005年3月20日2Pm入院。

病史特点如下：

1、患者老年男性，起病急，病程短。

2、于入院前10+天在休息时出现右侧肢体乏力、言语不清，不能行走，无头昏、头痛、意识障碍、恶心、呕吐、流涎、抽搐、大小便失禁，无畏寒发热、胸痛、胸闷，在龙岭镇卫生院就诊查血压示BP200/110mmHg，诊断为“1、左侧脑梗塞2、原发性高血压3级（极高危组）”，予活血化瘀、降压等治疗（具体用药不详）后，言语不清明显好转，右侧肢体乏力无变化。

患者为得到进一步诊治，故今日到我院。

患者自患病以来，精神食欲较差，大小便正常，睡眠可。

3、既往有高血压病病史5+年，自服“丹参片”治疗，未监测血压。

4、查体：

T36.4oc，P80次/分，R20次/分，BP194/100mmHg平车推入病房，自动体位，神志清楚，对答切题，言语清楚，查体合作。

舌暗红，少苔，脉细弦。

右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏向右侧，心肺腹未见异常。

脊柱四肢无畸形，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，四肢肌张力正常，右下侧肢共济运动失调，右下肢跟膝胫试验（+），病理反射未引出。

4、辅查：

头颅CT（市人民医院）：

１、左侧脑室旁脑梗塞２、脑萎缩；血分析：

WBC：

6.1×109/LRBC：

5.27×1012/LHGB:

155g/lPLT:

184×109/LL:

0.151M：

0.103G：

0.746。

综上所述，入院诊断：

中医诊断：

中风

中经络——阴虚风动

依据：

患者在休息状态下发病时有右侧肢体乏力、言语不清、不能行走的症状，入院时有右侧肢体乏力、伸舌歪斜的症状，舌暗红，少苔，脉细弦。

辨证分析：

患者年老体弱，加之久病气血亏虚，气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉瘀滞不通；阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，故乏力、舌强言蹇，伸舌歪斜；舌暗红，少苔，脉细弦为阴虚风动之征。

鉴别诊断：

中风病——中脏腑：

本病因无神志改变，属中风之中经络范畴。

而中脏腑为有神志改变，故二者不难鉴别。

西医诊断：

1、左侧脑室旁脑梗塞依据：

（1）老年男性，起病急，病程短。

（2）在休息时出现右侧肢体乏力、言语不清，不能行走，经活血化瘀、降压等治疗后言语不清明显好转，右侧肢体乏力无变化。

故来我院。

（3）既往有高血压病病史5+年，自服“丹参片”治疗，未监测血压。

（4）查体：

BP194/100mmHg平车推入病房，自动体位，神志清楚，对答切题，言语清楚，查体合作。

右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏向右侧。

右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，四肢肌张力正常，右下侧肢共济运动失调，右下肢跟膝胫试验（+），病理反射未引出。

（5）头颅CT（市人民医院）示：

左侧脑室旁脑梗塞。

诊断明确，无须鉴别。

2、原发性高血压3级（极高危组）依据：

（1）老年男性，既往有高血压病病史5+年，自服“丹参片”治疗，未监测血压。

（2）10+天前在龙岭镇卫生院就诊查血压示BP200/110mmHg，入院查BP194/100mmHg。

（3）此次患有左侧脑室旁脑梗塞诊断明确。

鉴别诊断：

继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压。

本病无引起血压增高的原发疾病，如肾动脉狭窄，嗜咯细胞瘤等，故不考虑继发性高血压。

3、脑萎缩依据：

老年男性，头颅CT（市人民医院）：

脑萎缩。

诊断明确，无须鉴别。

诊疗计划：

1、心脑血管科护理常规；

2、二级护理；

3、完善相关检查；

4、中医治以“滋阴肝肾，潜阳熄风”，方用“镇肝熄风汤”加减治疗。

白芍15g天麻15g牡蛎12g龙骨15g

牛膝12g钩藤30g玄参15g甘草6g

天冬12g菊花15g丹参30g

上方加水500毫升，煎约30分钟,取汁300毫升，分3次口服。

5、西医治以扩管、降压、改善微循环、抑制血小板聚集、解除脑血管痉挛及对症治疗。

6、辨症调护：

注意观察血压情况，饮食宜低盐低脂饮食，注意调畅情志。

2005年3月21日9Am程莉主治医师查房记录

今日程莉主治医师查房：

患者诉右侧肢体乏力无明显变化，不能行走，未诉其它不适，精神食欲差，大小便正常，睡眠可。

查体：

T36.4oc，P78次/分，R20次/分，BP160/94mmHg神志清楚，对答切题，言语清楚，查体合作。

舌暗红，少苔，脉细弦。

右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏向右侧，心肺腹未见异常。

右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，四肢肌张力正常，右下侧肢共济运动失调，右下肢跟膝胫试验（+），病理反射未引出。

程莉主治医师经仔细询问病史、系统查体、参看辅助检查后指出：

一、病史特点：

1、患者老年男性，起病急，病程短。

2、于10+天前在休息时出现右侧肢体乏力、言语不清，不能行走，经活血化瘀、降压等治疗后言语不清明显好转，右侧肢体乏力无变化。

入院时临床表现有右侧肢体乏力、不能行走。

3、既往有高血压病病史5+年，自服“丹参片”治疗，未监测血压。

4、查体：

T36.4oc，P80次/分，R20次/分，BP194/100mmHg平车推入病房，自动体位，神志清楚，对答切题，言语清楚，查体合作。

舌暗红，少苔，脉细弦。

右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏向右侧，心肺腹未见异常。

脊柱四肢无畸形，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，四肢肌张力正常，右下肢共济运动失调，右下肢跟膝胫试验（+），病理反射未引出。

4、辅查：

头颅CT（市人民医院）：

１、左侧脑室旁脑梗塞２、脑萎缩；血分析：

WBC：

6.1×109/LRBC：

5.27×1012/LHGB:

155g/lPLT:

184×109/LL:

0.151M：

0.103G：

0.746；肝功：

丙氨酸氨基转移酶：

100U/l；乙肝表面抗原、甲型肝炎抗体：

阴性；肾功、血脂、空腹血糖、尿分析、大便常规+隐血：

正常；电解质：

Ca＋＋1.91mmol/L。

二、诊断：

结合患者病史、查体、辅助检查，中医诊断：

中风病（中经络——阴虚风动）西医诊断：

1、左侧脑室旁脑梗塞2、原发性高血压3级（极高危组）3、脑萎缩。

我科诊断明确，诊断依据同意主管医生。

脑梗塞要注意与脑出血相鉴别：

1、发病年龄不同：

脑梗塞多见于60岁以上，脑出血多见于60岁以下。

2、起病方式：

脑梗塞多见于静息状态，脑出血多见于运动状态。

3、发病速度：

脑梗塞发病多在几小时至几天，脑出血多在数分钟至几小时。

4、脑梗塞多有高血压病史，脑出血多无高血压病史。

5、脑脊夜：

脑梗塞的脑脊夜为透明，脑出血的脑脊夜为血性。

6、头颅CT：

脑梗塞为低密度影，脑出血为高密度影。

7、脑梗塞一般无颅内高压表现，脑出血一般有。

故两者不难鉴别。

患者电解质示Ca＋＋1.91mmol/L，考虑机体缺钙所致血钙降低，但目前患者无相应临床表现，可暂不予治疗；患者丙氨酸氨基转移酶偏高，目前未发现引起转氨酶升高的原因，择期复查肝功。

三、治疗：

脑梗塞的恢复期在两周至半年内，病程较长，要向患者及家属说明病情，取得患者及家属配合。

继续中医治以“滋阴肝肾，潜阳熄风”，方用“镇肝熄风汤”加减治疗；西医治以扩管、降压、改善微循环、抑制血小板聚集、解除脑血管痉挛及对症治疗。

患者曾在龙岭镇卫生院予血塞通治疗，血塞通治疗已到一个疗程，明日停用血塞通，今日改用红花活血化瘀治疗，取得患者同意后予康复理疗治疗，余治疗不变。

已遵照指示执行。

2005年3月22日9Am

患者诉右侧肢体乏力，不能行走，未诉其它不适，精神食欲可，大小便正常，睡眠可。

查体：

T36.4oc，P78次/分，R20次/分，BP148/86mmHg余查体同昨日。

今日康复科会诊示：

诊断：

中风（中经络）；处理：

体针Qd，电针Qd，调制中频治疗Qd。

继续扩管、降压、改善微循环、抑制血小板聚集及对症治疗。

2005年3月25日9Am

患者诉右侧肢体乏力有所好转，在旁人扶持下能行走，昨晚左下肢痉挛一次，持续时间约30秒，未诉其它不适，精神食欲可，大小便正常，睡眠可。

3月23日随机血糖示：

正常。

查体：

T36.2oc，P60次/分，R20次/分，BP148/82mmHg右侧鼻唇沟变浅，伸舌稍偏向右侧，心肺腹未见异常。

右上肢肌力Ⅱ＋级，右下肢肌力Ⅲ＋级，四肢肌张力正常，右下肢共济运动失调好转，右下肢跟膝胫试验（+/-），病理反射未引出。

今日临时加用10%葡萄糖酸钙补钙治疗，余治疗不变。

2005年3月27日8:

30Am刘驯科主任查房记录

今日刘驯科主任查房：

患者诉右侧肢体乏力，右上肢乏力尤甚，在旁人扶持下能行走，偶有干咳，未诉左下肢痉挛及其它不适，精神食欲可，大小便正常，睡眠可。

查体：

T36.2oc，P60次/分，R20次/分，BP144/82mmHg右侧鼻唇沟较左侧稍浅，伸舌稍偏向右侧，心肺腹未见异常。

右上肢肌力Ⅲ－级，右下肢肌力Ⅳ－级，四肢肌张力正常，右下肢共济运动失调较入院时明显好转，右下肢跟膝胫试验（+/-），病理反射未引出。

刘驯科主任查房后指出：

同意程莉主治医师意见；患者出现干咳考虑卡托普利所致，今日停用卡托普利改用硝苯地平缓释片降压治疗；加用口服钙片补钙对症治疗；低分子右旋糖酐已用7日明日停用低分子右旋糖酐，加用胞二磷胆碱改善脑组织代谢；继续丹参、红花扩管、活血化瘀，肠溶阿斯匹林抑制血小板聚集，尼莫地平解除脑血管痉挛，中医继续治以“滋阴肝肾，潜阳熄风”，方用“镇肝熄风汤”加减治疗。

已遵照指示执行。

2005年3月29日9Am

患者诉右侧肢体乏力明显好转，右上肢乏力较右下肢重，能独自扶着栏杆缓慢行走，偶有干咳，未诉其它不适，精神食欲可，大小便正常，睡眠可。

近两日BP在142—160/82—90mmHg之间。

查体：

T36.2oc，P60次/分，R20次/分，BP146/82mmHg右侧鼻唇沟较左侧稍浅，伸舌稍偏向右侧。

右上肢肌力Ⅲ＋级，右下肢肌力Ⅳ＋级，四肢肌张力正常，右下肢共济运动稍失调，右下肢跟膝胫试验（－），病理反射未引出。

昨日血分析示：

正常；肝功：

ALT:

94U/l；乙肝表面抗原、甲型肝炎抗体：

阴性；心电图示：

窦性心动过速；胸片：

双肺纹理增多，左心缘丰满。

查腹部B超以排除肝Ca及脂肪肝，今日加用联苯双脂降转氨酶治疗，加用维生素C、辐酶A保肝、清除氧自由基治疗，今日停用丽珠得乐，调整硝苯地平缓释片剂量以控制血压，考虑患者肝功异常今日停用肠溶阿斯匹林，余治疗不变。

2005年3月30日9Am

患者病情平稳，无特殊变化。

今日腹部B超示：

未见异常。

治疗同前。

2005年4月2日8Am

患者诉右侧肢体乏力，右上肢乏力较右下肢重，能独自扶着栏杆行走，近日未诉干咳，未诉其它不适，精神食欲可，大小便正常，睡眠可。

近两日BP在142—150/82—88mmHg之间。

查体：

T36.2oc，P60次/分，R20次/分，BP146/82mmHg右侧鼻唇沟较左侧稍浅，伸舌稍偏向右侧。

右上肢肌力Ⅲ＋级，右下肢肌力Ⅳ＋级，四肢肌张力正常，右下肢共济运动稍失调，右下肢跟膝胫试验（－），病理反射未引出。

继续治以扩管、活血化瘀、降压、改善微循环、解除脑血管痉挛及对症治疗。

2005年4月5日9Am刘驯科主任查房记录

今日刘驯科主任查房：

患者诉右侧肢体乏力，右上肢乏力较右下肢重，能独自缓慢行走，昨晚出现右上肢持续性钝痛，活动后加重，未诉其它不适，精神食欲可，大小便正常，睡眠可。

近两日BP在142—150/82—88mmHg之间。

今日查体：

T36.2oc，P60次/分，R20次/分，BP146/82mmHg右侧鼻唇沟较左侧稍浅，伸舌稍偏向右侧。

右上肢肌力Ⅲ＋级，右下肢肌力Ⅳ＋级，四肢肌张力正常，右下肢共济运动稍失调，右下肢跟膝胫试验（－），病理反射未引出。

刘驯科主任查房后指出：

我科治疗有效；患者右上肢疼痛考虑肌肉缺血所致，加用独一味胶囊活血化瘀止痛治疗；丹参、红花治疗已到一个疗程，明日停用丹参、红花改用血栓通活血化瘀、扩管治疗；嘱患者加强功能锻炼；余治疗不变。

已遵照指示执行。

2005年4月8日3Pm

患者诉右侧肢体乏力，右上肢乏力较右下肢重，能独自缓慢行走，未诉右上肢疼痛及其它不适，精神食欲可，大小便正常，睡眠可。

近两日BP在142—150/80—88mmHg之间。

查体：

T36.2oc，P60次/分，R20次/分，BP144/82mmHg右侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中。

右上肢肌力Ⅲ＋级，右下肢肌力Ⅳ＋级，四肢肌张力正常，右下肢共济运动无失调，右下肢跟膝胫试验（－），病理反射未引出。

向患者及家属说明病情，需继续住院治疗，但患者及家属强烈要求今日出院，故今日常规出院。

2005年4月8日4Pm出院记录

患者周文章，男，73岁，退休工人，因“右侧肢体乏力10+天。

”于2005年3月20日2Pm入院。

于2005年4月8日3Pm出院，共住院20天。

住院号：

8753。

CT号（市人民医院）：

0017288，X线号：

16210；心电图号：

18923。

于入院前10+天在休息时出现右侧肢体乏力、言语不清，不能行走，无头昏、头痛、意识障碍、恶心、呕吐、流涎、抽搐、大小便失禁，无畏寒发热、胸痛、胸闷，在龙岭镇卫生院就诊查血压示BP200/110mmHg，诊断为“1、左侧脑梗塞2、原发性高血压3级（极高危组）”，予活血化瘀、降压等治疗（具体用药不详）后，言语不清明显好转，右侧肢体乏力无变化。

患者为得到进一步诊治，故今日到我院。

患者自患病以来，精神食欲较差，大小便正常，睡眠可。

既往有高血压病病史5+年，自服“丹参片”治疗，未监测血压。

入院查体：

T36.4oc，P80次/分，R20次/分，BP194/100mmHg平车推入病房，自动体位，神志清楚，对答切题，言语清楚，查体合作。

舌暗红，少苔，脉细弦。

右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏向右侧，心肺腹未见异常。

脊柱四肢无畸形，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，四肢肌张力正常，右下侧肢共济运动失调，右下肢跟膝胫试验（+），病理反射未引出。

辅查：

头颅CT（市人民医院）：

１、左侧脑室旁脑梗塞２、脑萎缩；血分析：

WBC：

6.1×109/LRBC：

5.27×1012/LHGB:

155g/lPLT:

184×109/LL:

0.151M：

0.103G：

0.746。

入院诊断：

中医诊断：

中风病

中经络——阴虚风动

西医诊断：

1、左侧脑室旁脑梗塞

2、原发性高血压3级（极高危组）

3、脑萎缩

入院后完善相关检查，继续中医治以“滋阴肝肾，潜阳熄风”，方用“镇肝熄风汤”加减治疗；西医治以扩管、降压、改善微循环、抑制血小板聚集、解除脑血管痉挛及对症治疗。

出院时患者诉右侧肢体乏力，右上肢乏力较右下肢重，能独自缓慢行走，未诉右上肢疼痛及其它不适，精神食欲可，大小便正常，睡眠可。

出院查体：

T36.2oc，P60次/分，R20次/分，BP144/82mmHg右侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中。

右上肢肌力Ⅲ＋级，右下肢肌力Ⅳ＋级，四肢肌张力正常，右下肢共济运动无失调，右下肢跟膝胫试验（－），病理反射未引出。

向患者及家属说明病情，需继续住院治疗，但患者及家属强烈要求今日出院，故今日常规出院。

出院诊断：

中医诊断：

中风病

中经络——阴虚风动

西医诊断：

1、左侧脑室旁脑梗塞

2、原发性高血压3级（极高危组）

3、脑萎缩

出院医嘱：

继续治疗。