安全监理内业检查记录表格.docx
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安全监理内业检查记录表格
安全监理内业检查记录表格
1各种证件及三级安全教育审查表
（安全监理内业表式－1）
工程项目名称：
填表时间：
年月日
序
审核项目
审核内容
1
企业资质证书
（存复印件）
证号
是否在有效期内
是否超营业范围
是
否
是
否
2
安全生产许可证（存复印件）
证号
是否在有效期内
是
否
3
项目经理安全上岗资格（存复印件）
姓名
安全上岗证号
是否在有效期内
是
否
4
专职安全员
安全上岗资格
（存复印件）
姓名
安全上岗证号
是否在有效期内
是
否
是
否
是
否
5
施工安全许可证
证号
生效日期
终止日期
6
特种作业人员件
（存复印件）
人员明细表
人员数量
是否均在有效期内
工种及数量是否满足要求
有
无
是
否
是
否
说明：
1、第4项专职安全员数量应按工程项目大小进行配备，具体规定如下：
1建筑面积10000m2以下的工地应至少设一名专职安全员；
210000m2（含）以上至50000m2以下的工地应设2～3名专职安全员；
350000m2（含）以上的大型工地应按不同专业组成安全管理组，至少配备3名及以上。
2、第5项为查本工程项目是否在工程所在地办理了安全监督手续。
3、第6项特种作业人员，随着工程的进展，其工种及人员数量可能增加，应跟踪检查。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
审查结论或存在问题：
总监理工程师（项目负责人）：
专业监理工程师：
××××××监理有限公司项目监理组
2安保体系及规章制度等审查表
（安全监理内业表式－2）
工程项目名称：
填表时间：
年月日
序
审核项目
审核内容
1
安全生产管理
制度
三类人员考核上岗制度
安全生产责任
制度
安全生产教育培训制度
特种作业人员持证上岗制度
专项施工方案专家论证审查制度
施工起重机械使用登记制度
危及施工安全工艺设备材料淘汰制度
现场消防安全责任制度
生产安全事故报告制度
生产安全事故应急救援制度
意外伤害保险制度
施工现场安全生产检查制度
施工现场封闭管理制度
安全防护用品使用制度
施工用电安全管理制度
作业及生活区卫生管理制度
2
安全操作规程
是否具备各种《安全技术操作规程》
是
否
是否有针对“三新”所制定的安全操作规程
有
无
未采用
3
安全保证体系
施工单位项目部的安全保证体系是否制定并张挂上墙
是
否
4
安全生产责任状
（存复印件）
项目部与公司
签定的
有
其中有无安全生产指标
有
是否与经济
挂钩
是
无
无
否
项目部与分包单位签定的
有
其中有无安全生产指标
有
是否与经济
挂钩
是
无
无
否
项目部与班组
签定的
有
其中有无安全生产指标
有
是否与经济
挂钩
是
无
无
否
5
事故应急求援案
（复印件）
有
是否建立应急救援组织
或配备应急救援人员
是
是否配备必要的应
急救援器材、设备
是
无
无
无
说明：
1、第一项各种安全生产管理制度有或没有可直接在本栏内打“√”或“×”进行标注。
2、施工单位应根据省厅发布的《建筑安装工程安全技术操作规程》，制定本工程所需的安全技术操作规程。
工程上若使用了新材料、新技术、新工艺时，应制定相应的安全操作规程。
根据检查情况，可在相应栏中打“√”标注。
3、项目部应制定完备的安全生产保证体系，如安全生产领导小组、安全生产组织机构、自上而下的安全生产责任框图等，并应张挂上墙。
根据检查结果，在相应栏中打“√”或“×”进行标注。
4、对审查中发现的问题应及时下达《监理工程师通知书》要求整改或完善。
5、本表作为安全监理内业资料存档备查。
审查结论或存在问题：
总监理工程师（项目负责人）：
专业监理工程师：
××××××监理有限公司项目监理组
3施工组织设计审核表
（安全监理内业表式－3）
工程项目名称：
审核项目
审核意见
施工组织设计中
安全技术措施
（存复印件）
监理审核意见：
审核日期年月日
说明：
1、本表仅从安全角度对施工组织设计进行审核，对其安全内容的审核主要包括以下方面：
①主要分部分项工程安全技术措施（如土方开挖、人工挖孔桩、模板及其支撑系统等）；
②脚手架搭、拆及使用安全技术措施；
③高处作业防坠落及物体打击安全技术措施；
④塔吊、外用电梯、井架（龙门架）等垂直运输设备的安、拆及使用安全技术措施；
⑤各种施工机具使用安全技术措施；
⑥楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口和临边的安全防护措施；
⑦现场防触电及防火、防毒、防爆、防雷等安全技术措施；
⑧在建工程与周围人行通道及民房的防护隔离安全措施；
⑨冬、雨期施工安全技术措施；
⑩施工总平面图布置的合理性、安全性；
2、上述安全措施必须符合强制性条文的要求，并应满足安全生产的需要。
对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或补充完善。
3、施工单位应将施工组织设计中有关安全技术措施的内容摘录复印装订成册提交监理备案。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
总监理工程师（项目负责人）：
专业监理工程师：
××××××监理有限公司项目监理组
4土方开挖、基坑支护专项施工方案审核表
（安全监理内业表式－4）
工程项目名称：
序
审核项目
审核意见
1
土方开挖施工方案
（仅限于深度≥5m的基坑、槽）
（存复印件）
监理审核意见：
（专家论证意见）
审核日期年月日
2
基坑支护施工方案
（存复印件）
监理审核意见：
（专家论证意见）
审核日期年月日
说明：
1、土方开挖：
坑深≥5m的基坑、槽应编制安全专项施工方案。
坑深＜5m的基坑，其安全技术措施可包含在施工组织设计之中，不必单列。
坑深≥5m的基坑、槽的土方开挖施工方案，其安全技术措施的审核主要有以下方面：
①降排水方案及避免基坑漏水、渗水措施；②边坡放坡坡度及控制坍塌的安全措施；
③临边防护及坑边荷载安全要求；④上下通道的设置；
⑤施工运输道路的布置；⑥机械化联合作业时的安全措施；
⑦土方开挖变形监测措施；⑧施工作业人员安全防护措施等。
2、基坑支护：
基坑支护是基坑施工的重要组成部分，其施工方案如与土方开挖分开编制或其作业由不同施工单位实施，亦应编制安全专项施工方案。
其安全技术措施的审核主要有以下方面：
①坑壁支护方法及控制坍塌的安全措施；②基坑周边环境及防护措施；
③基坑临边防护及坑边载荷安全要求；④上下通道的设置；
⑤排水措施。
⑥支护变形监测措施；
⑦施工作业人员安全防护措施等。
3、方案中的安全措施必须符合强制性条文的要求，并应满足安全生产的需要。
对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或补充完善。
土方开挖及基坑支护施工方案的审核参见监理细则中“土方开挖及基坑支护安全专项施工方案审核”一节。
4、应当注意的是，当基坑深度超过5m（含5m）时，其开挖及支护须经专家组论证，并应对基坑进行专项支护设计。
施工单位应在专家论证意见及专项支护设计的基础上完善土方开挖及基坑支护专项施工方案。
在向监理提交施工方案时，应将专家论证意见及专项支护设计资料附于其后。
5、基坑支护的设计单位必须具有相应资质，其设计必须有图纸及设计计算书。
6、当基坑支护施工分包给其他施工单位时，应审核其施工资质、安全生产许可证以及项目经理、安全员、特种作业人员的安全上岗证件，必须满足要求。
7、本表作为安全监理内业资料存档备查。
总监理工程师（项目负责人）：
专业监理工程师：
××××××监理有限公司项目监理组
5人工挖孔桩专项施工方案审核表
（安全监理内业表式－5）
审核项目
审核意见
人工挖孔桩工程
施工方案
（存复印件）
监理审核意见：
（专家论证意见）
审核日期年月日
工程项目名称：
说明：
1、人工挖孔桩作业看似简单，却充满着高危险性。
孔底人员始终处在空间有限吊物下面作业，极易遭受物体打击；挖孔作业人员上下桩孔容易失稳发生坠落；挖孔过程中有时会突然出现涌水和涌泥；随着孔深的增加还可能出现缺氧或严重缺氧现象，有时还会遇到致命的有毒有害气体。
由于上述种种原因，对于人工挖孔桩作业，施工单位必须认真编制安全专项施工方案，制定内容详实的安全技术措施。
2、人工挖孔桩安全专项施工方案中有关安全技术措施主要应包括以下方面：
①预防高处坠落及物体打击的安全措施；
②预防井壁及护壁坍塌的安全措施；
③预防人员中毒和窒息的安全措施；
④预防井内透水和淹溺的安全措施；
⑤预防触电的安全措施；
⑥预防井底爆破事故的安全措施。
3、方案内容应符合强制性标准（施工安全篇）的要求，并应满足现场安全施工的需要。
对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或进一步补充完善。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
总监程师（项目负责人）：
专业监理工程师：
××××××监理有限公司项目监理组
6模板专项施工方案审核表
（安全监理内业表式－6）
工程项目名称：
审核项目
审核意见
模板及其支撑系统
安全专项施工方案
（存复印件）
监理审核意见：
（专家论证意见）
审核日期年月日
说明：
1、各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程均应编制安全专项施工方案。
对于高大模板工程、水平混凝土的构件模板支撑系统高度超过8ｍ或跨度超过10ｍ的，以及施工荷载大于10kN/㎡，或集中荷载大于15kN/㎡的模板支撑系统尚须经专家组予以论证。
施工单位应根据专家论证意见完善施工方案。
在向监理提交施工方案时，应将专家论证意见附于其后。
2、对模板及其支撑系统安全专项施工方案的审核主要包括以下方面：
①模板及其支撑系统构造设计计算，其强度、刚度及稳定性验算应满足规范要求；
②模板制作、安装安全技术措施；
③模板施工载荷安全要求；
④浇筑前的模板验收要求；
⑤拆除前的验收要求；
⑥模板的拆除工序、方法及安全技术措施等。
3、方案中的设计计算及安全技术措施必须符合强制性条文的要求，并应满足安全生产的需要。
对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或补充完善。
模板及其支撑系统的审核参见监理细则“模板及其支撑安全专项施工方案审核”一节。
4、本表作为安全监理内业资料存档备查。
总监理工程师（项目负责人）：
专业监理工程师：
××××××监理有限公司项目监理组
7起重吊装工程专项施工方案审核表
（安全监理内业表式－7）
工程项目名称：
审核项目
审核意见
起重吊装
施工方案
（存复印件）
监理审核意见：
（专家论证意见）
审核日期年月日
说明：
1、起重吊装属于危险性较大的施工作业工程。
施工单位必须认真编制安全专项施工方案。
对于施工难度大、容易发生重大事故的起重吊装工程，必须经专家论证审查，施工单位应根据专家论证意见进一步对方案进行
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