医疗机构登记备案项目申请书.docx

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医疗机构登记备案项目申请书

医疗机构登记备案

项目申请书

申请单位：

（章）

法定代表人：

（章）

（主要负责人）

登记号

（医疗机构代码）

申请日期年月日

山东省卫生和计划生育委员会制

外出健康体检备案表

医疗机构名称

医疗机构地址

邮政编码

联系人、联系电话

邀请单位名称

体检地点

体检时间

受检人数

派出医务人员数

（附名单）

体检的项目

体检组织单位法人代表责任承诺内容

1.我单位如实提供备案申请材料；

2.严格按照上述备案内容开展外出健康体检活动。

法人签字：

医疗机构盖章：

年月日

参加外出健康体检的医务人员名单

专业

姓名

技术职称

本人签名

静脉用药调配中心设置申请表

医疗机构名称

地址

申请部门名称

联系人

邮政编码

联系电话

设置地点

总面积（m2）

调配设置部门

门诊调配有□无□住院调配有□无□

急诊调配有□无□其他调配有□无□

拟承担住院病人床位数（张）

拟调配输液总量（瓶、袋/年）

人员情况

负责人姓名

专业技术职称

药学专业技术人员总数

本科以上（人）

5年以上调配

（人）

副高以上药师

（人）

主管药师

（人）

药师

（人）

护理专业技术人员总数

本科以上

（人）

5年以上临床

（人）

副高以上护师

（人）

主管护师

（人）

护士

（人）

仪器、设备

生物安全柜

数量（台）

型号

生产企业

水平层流

净化台

数量（台）

型号

生产企业

洁净环境与条件

采风口周围30米内易造成的污染源无□有□

温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施无□有□

温度0C

相对湿度　％

抗生素、危害药品调配间与二次更衣室压力差（帕）

营养药品调配间与二次更衣室压力差（帕）

各功能室

净化级别

一次更衣室、洗衣洁具间是否达到十万级标准是□否□

二次更衣室是否达到万级标准是□否□

层流操作台是否达到百级标准是□否□

药品

储存

设置区域

冷藏区域无□有□阴凉区域无□有□常温区域无□有□

二级库面积（ｍ2）

相对湿度％

医疗机构设置申请意见

法定代表人（签字）

年月日

申请单位

保证

盖章（签字）

年月日

上级主管

部门意见

盖章（签字）

年月日

现场审核

评估部门意见

签字：

年月日

省级卫生计生行政

部门审核意见

审核人意见：

签字：

年月日

分管处室领导意见：

签字：

年月日

分管委领导核批：

签字：

年月日

医疗美容服务项目申报表请在□中划“√”

申报单位：

申报日期：

申请美容外科项目级别：

□一级□二级□三级□四级

医疗美容项目

主诊医师

相关专业及工作年限

美容外科

1．一级项目

（1）头面部：

□重唇修复术

□招风耳矫正术

□眉修整术

□眉提升术

□重睑成形术

□下睑袋矫正术

□内眦成形术

□隆鼻术

□鼻尖成形术

□隆鼻术后硅胶取出术

□鼻小柱及鼻孔成形术

□唇峰、薄唇增厚术

□唇珠美容术

□厚唇矫正术

□酒窝成形术

□唇系带成形术

□颞部填充术

□隆颏术

□颊脂肪垫去除术

（2）乳房、躯干：

□乳头内陷矫正术

□乳头乳晕缩小术

□脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）

（3）会阴部：

□处女膜修补术

□阴蒂肥大缩小术

□小阴唇成形术

（4）其他：

□体表小肿瘤切除术

□瘢痕切除缝合术

□穿耳孔术

□皮肤磨削术（面积不超过面部1/4）

□酒渣鼻切割术

□皮肤肿物切除术

□腋臭手术

□毛发移植术

□自体脂肪注射移植术

□皮肤扩张器技术

□A型肉毒毒素美容注射

2．二级项目

（1）头面部：

□隐耳矫正术

□杯状耳矫正术

□耳畸形矫正术

□菜花耳矫正术

□驼峰鼻矫正术

□鹰钩鼻矫正术

□鼻畸形矫正术

□鼻翼缺损修复术

□颞部除皱术

□额部除皱术

□内窥镜下除皱术

□中面部除皱术

（2）乳房及躯干：

□隆乳术

□乳房下垂矫正术

□乳房液态填充物取出术

□脂肪抽吸术（1000ml≤吸脂量＜2000ml）

（3）会阴部：

□阴茎延长术

□阴茎增大（增粗）术

□阴道紧缩术

3．三级项目

（1）头面部：

□全颜面皮肤磨削术

□全颜面及颌颈部除皱术

□不良文饰修复术

（2）乳房、躯干：

□脂肪抽吸术（2000ml≤吸脂量＜5000ml）

4．四级项目

（1）头面部：

□颧骨降低术

□下颌角肥大矫正术

□上下颌骨其它成形术

（2）乳房、躯干：

□巨乳缩小术（乳房肥大+重度下垂）

□腹壁成形术

美容牙科项目（暂不分级）

1．牙齿美容修复技术

□牙齿形态修整

□牙齿漂白

□复合树脂粘结修复

□瓷贴面修复

□嵌体修复

□桩核冠修复

□金属烤瓷冠桥修复

□全瓷冠修复

□临时冠修复

□可摘局部义齿美容修复

□全口义齿美容修复

□即刻义齿美容修复

□种植义齿美容修复

□粘结固定桥美容修复

□柔性义龈美容修复

□隐形义齿美容修复

□套筒冠义齿美容修复

□覆盖义齿美容修复

2．牙周美容技术操作□洁治术

□牙龈切除术

□牙龈成形术

□牙冠延长术

□根尖复位瓣术

□侧向转位瓣术

□双乳头瓣移位术

□冠向复位瓣术

□自体游离龈瓣移植术□牙周引导组织再生术

□牙槽骨修整术

3．牙牙合畸形美容矫治

□错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计

□常见错牙合畸形的矫治

□正颌外科病例的正畸矫治

□活动性矫治器矫治

□功能性矫治器矫治

□固定矫治器矫治

美容皮肤科项目（暂不分级）

1.无创治疗项目

□内服、外用药物美容治疗

□光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗痤疮、色素性疾患及调节肤质

□红外线治疗

□倒膜及面部护理治疗痤疮、色斑及调节肤质

□冷喷治疗敏感性皮肤

□药物导入调节肤质

□药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质

□其他针对皮损或缺陷的无创治疗

2.有创治疗项目

（1）微创治疗项目

□物理治疗：

冷冻，电外科治疗（高频电治疗，电解，电灼治疗等），微波治疗，粉刺挤压，微针（Microneedle）治疗，其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗

□抽吸、注射及填充：

局封（相关药物），硬化剂注射，肉毒素注射，填充物注射，吸脂与脂肪移植，其他针对皮损或缺陷的注射治疗

□化学剥脱

□激光和其它光（电磁波）治疗：

□激光治疗：

包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、削磨，去瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮损，治疗血管性疾病所致皮肤异常，治疗皮肤增生物

□强脉冲光（IPL）治疗：

包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致皮肤异常的IPL治疗，皮肤瘢痕IPL治疗

□其他光（电磁波）治疗：

射频治疗，超声治疗，光动力疗法

□其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗

（2）手术项目

□皮肤肿物切除（美容目的）

□拔甲术

□刮除术

□腋臭手术

□足病修治术

□酒渣鼻切割术

□自体表皮移植术

□毛发移植术

□酒窝成形术

□多汗症治疗

□皮肤磨削

□白癜风治疗术（吸疱移植，相关细胞移植）

美容中医科项目（暂不分级）

1．中药内服美容

□中草药内服美容法治疗

□中成药内服美容法治疗

□中药膳食美容法治疗

2．中药外治美容技术。

□中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、足浴美容治疗

□中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗

□中药其他剂型美容治疗

□中药浸膏外用美容治疗

□中药紫外负离子喷雾美容治疗

□中药超声波透入美容治疗

□中药直流电离子导入美容治疗

□中药与其他现代仪器配合美容治疗

3．针灸美容技术

□针刺技术：

毫针术、三棱针术、皮肤针（梅花针）术、皮内针术、火针术、电针术、水针（穴位注射）术、杵针术

□灸术：

艾炷灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸。

□穴位磁疗术

□耳针术

□拔罐术

4．中医推拿美容技术

□头面部美容经穴按摩技术

□躯体和四肢其它部位美容推拿技术

□足部美容按摩术

5．其他中医美容技术

□穴位埋线疗法术

□刮痧疗法术

□结扎法术

注：

美容外科项目的分级管理说明。

1．可开展一级项目的机构。

（1）设有医疗美容科或整形外科的一级综合医院和门诊部。

（2）设有医疗美容科的诊所。

2．可开展一级、二级项目的机构。

（1）设有医疗美容科或整形外科的二级综合医院。

（2）设有麻醉科及医疗美容科或整形外科的门诊部。

3．可开展一级、二级、三级项目的机构。

美容医院。

4．可开展一级、二级、三级、四级项目的机构。

（1）三级整形外科医院。

（2）设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院。

计划生育技术服务项目申报表请在□中划“√”

申报单位：

申报日期：

计划生育技术服务项目

主要器械和设备

□计划生育技术指导、咨询和随访

□避孕药具服务

□避孕和节育的医学检查

□放置宫内节育器

□取出宫内节育器

□人工流产术

□负压吸引术

□钳刮术

□米非司酮药物流产术

□其他

□输精管绝育术：

□输精管节育术

□输精管粘堵术

□其它

□输卵管绝育术：

□输卵管粘堵术

□腹腔镜输卵管结扎术

□其它

□引产术：

□利凡诺羊膜腔内引产术

□水囊引产术

□其它

□轴精管复通术

□输卵管复通术

□皮下埋植避孕术

□左炔诺孕酮皮下埋植

□其它

□不育症诊治

□计划生育手术并发症和药具不良反应诊治

□其它生殖保触服务项目

山东省医疗技术临床应用备案表

基本信息

机构名称

类别/等级

联系人

联系电话

备

案

技

术

目

录

技术类别

序号

技术名称

是否通过国家或省级卫生计生行政部门组织的技术审核

限制临床应用医疗技术

备

案

技

术

目

录

第二类医疗技术

医疗机构主要负责人：

（签字）

医疗机构名称：

（公章）

时间：

年月日

开展健康体检服务申请表

医疗机构名称

地址

申请部门名称

联系人

邮政编码

联系电话

设置地点

总面积（m2）

人员情况及诊疗科目

负责人姓名

专业技术职称

诊疗科目

医师数

护士数

其他技术人员数