孵化企业入驻申请书.docx

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孵化企业入驻申请书

新安双创孵化基地

孵化企业入驻申请书

（2016年4月）

企业（或拟办企业）简况

企业名称

成立时间

注册资本

万元

企业性质

□私营企业□合伙企业□外商投资企业□其他__________

企业类型

□生产型□研发型□其他______

法定代表人

注册地点

员工总数

技术领域

□电子商务□生物医药□新材料□环保技术□光机电一体化□新能源与高效节能□服务业□其他______________

主要股东名称

投资者经济形态

所占股份比例

投资方式

□自然人□法人

%

□现金□其他

□自然人□法人

%

□现金□其他

□自然人□法人

%

□现金□其他

主要产品

（服务）

1.

2.

3.

4.

技术来源

□自主开发□合作开发□购买□其他__________

需用场地

办公：

㎡

预计生产用水

生产（研发）：

㎡

预计最大用电功率

其它需求

联系人

联系电话

拟入驻时间

拟接受孵化时间

年

企业法人代表（负责人）简况

姓名

性别

出生年月

学历

毕业院校

职称

籍贯

政治面貌

民族

联系地址

联系电话

简历：

（主要填写教育背景、工作经历、专长特色、兴趣爱好等）

以往创业经历简述：

以往工作取得的业绩成果：

（主要填写专业领域内的成果，包括论文、发明、专利等）

创业团队与主要工作人员情况

类别

姓名

性别

年龄

文化程度

毕业院校

专业

负责的主要工作

是否全职

团队成员

主要工作人员

企业应提交的相关材料

材料名称

是否已提交

备注

营业执照（副本）复印件

□是□否

组织机构代码证复印件

□是□否

税务登记证复印件

□是□否

商业计划书

□是□否

专利或获奖证书复印件

□是□否

特殊行业许可证复印件

□是□否

法人身份证复印件

□是□否

主要人员身份证及学历证复印件

□是□否

其他____________

□是□否

一．创业团队的基本情况：

（此项请创业者或团队核心人物填写）

1、简单说明为什么要选择创业？

2、创业者自我评价。

（至少包括创业或管理经验、专业水平、在进入行业内已有的声誉和人脉关系、战略规划和领导力的自我评述等）

3、创业团队的组成。

（创业团队组成人员的简要介绍、团队的优势特长描述、现阶段团队存在的问题及解决方案）

4、请简要阐述您对“创业团队建设”的理解和认识。

（包括对团队领导核心与其他成员关系的理解、对决策过程中拍板决策方式的理解、如何解决决策过程中团队成员意见不同的情况、如何增强团队凝聚力等。

）

二．企业发展目标：

1.简述企业未来3-5年的发展规划和目标。

（包括市场定位、产品定位、创新发展定位、经济效益目标、员工成长目标等）

2.简单阐述企业发展目标的阶段性规划和实施方案。

三．商业模式：

1.您的主营产品（或服务）是什么？

简述产品的特点。

2.上述产品（或服务）的主要客户群体是谁？

3.与同类产品（或服务）相比，您有什么优势？

四．主营产品（或服务）的技术

1.请简要分析一下公司所处的行业市场整体发展情况。

（包括对所处行业的整体认识，行业发展方向预测，现在及未来5年的市场需求空间判断等）

2.请简要分析公司的市场目标。

（包括目标市场的发展前景，产品定位与该市场的契合度，市场细分情况，典型客户分析以及与该市场中同类产品的竞争态势分析）

3.请简要分析公司在市场竞争中的优势、劣势以及存在的机会和威胁。

（SWOT分析）

4.公司准备采用何种策略来开展市场营销活动？

现在做了哪些准备？

五．经济效益分析：

1.请预测公司未来三年的销售业绩及其主要构成。

2.请预估实现上述计划的总投入规模和运营成本数据。

3.请简要分析公司主营产品的盈利能力。

4.请预估和分析公司未来三年的资金需求情况，如果出现资金短缺，您准备通过什么方式解决？

六．您希望创业基地为您提供哪些具体的服务？

1.硬件环境服务方面：

2.孵化服务方面：

3.其他：

七．您是否愿意接受创业中心对您公司进行投资？

如愿意，请说明您认为的最佳投资方式和退出方式？

附：

创业基地审批意见

孵化事业部审批意见：

※创业者：

□行业专家，极高声誉，战略能力强，有激情，知人善任，有人格魅力，凝聚力强，讲究领导艺术。

□熟悉行业发展规律，有战略制定和实施能力，能够成为团队核心，有一定的激励能力和完成目标任务的能力。

□对行业市场认识一般，个人能力侧重于市场或技术的某一方面，把握全局能力一般。

※创业团队：

□结构合理、分工明确。

□关键岗位专人负责，分工和协作相结合。

□有基本队伍，基本能保障公司运营。

※市场前景：

□容量大，前景好。

□行业市场较大。

□存在专业市场，能够为企业存续提供保障。

□市场专业性强，范围小，需培育。

※技术先进性：

□国际领先□国内领先□国际先进□国内先进□一般水平□不明确

※知识产权：

□自主开发□产学研合作开发□引进技术消化创新□通过购买获得□产权归属清晰□产权不明，有隐患

※技术成熟度：

□成熟技术□研发中，已有成果□研发起始阶段

※产品盈利能力：

□极强□强□较好□一般

※环境污染情况：

□无任何污染□处理后达标排放□可能有轻微污染

※接受投资的意愿和态度：

□愿意□可勉强接受□不愿意

※成功孵化毕业前景：

□良好□审慎乐观□不乐观

※其他说明事项：

审批结果：

□同意入驻□不同意入驻

负责人签字：

入驻评审会审批意见：

审批结果：

□同意入驻□不同意入驻

创业基地审批意见：

审批结果：

□同意入驻□不同意入驻

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