12年版肿瘤内科临床路径.docx

12年版肿瘤内科临床路径.docx

《12年版肿瘤内科临床路径.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《12年版肿瘤内科临床路径.docx（81页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

12年版肿瘤内科临床路径

结肠癌化疗临床路径

（2012年版）

一、结肠癌化疗临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为结肠癌（ICD-10：

C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006），符合以下情形：

1.

期－III期需行术后辅助化疗患者。

2.结肠癌肝转移和/或肺转移，可切除及潜在可切除的患者可行围手术期化疗。

3.晚期/转移性结肠癌需行化疗患者。

（二）诊断依据。

根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN《结肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等。

1.症状：

便血，脓血便，排便习惯改变，腹痛，贫血，腹部肿块等。

2.体格检查：

（1）一般情况评价：

体力状态评分、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；

（2）腹部检查：

是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；

3.实验室检查：

粪便常规及粪便潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。

（三）选择化疗方案。

根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》。

（四）临床路径标准住院日为5-8天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006结肠癌疾病编码。

2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。

（六）化疗前准备需3-5天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、粪便常规及粪便潜血；

（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血糖、消化道肿瘤标志物（必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125）。

（3）心电图

2.根据情况可选择的检查项目：

（1）结肠镜检查和/或钡剂灌肠造影。

（2）B超检查。

（3）提示转移时，可进行相关部位CT/MRI。

（4）合并其他疾病相关检查：

心肺功能检查等。

3.签署化疗及其他相关同意书。

（七）化疗方案。

根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》，结合患者的疾病状态选择化疗方案及周期数。

1.mFOLFOX6方案。

药物

剂量mg/m2及途径

时间（天）

奥沙利铂

85IVdrip

d1Q14d

醛氢叶酸

400IVdrip

d1Q14d

氟尿嘧啶

400IVbolus

d1Q14d

氟尿嘧啶

1200CIV

d1-2Q14d

2.FOLFIRI方案。

药物

剂量mg/m2及途径

时间（天）

伊立替康

180IVdrip

d1Q14d

醛氢叶酸

400IVdrip

d1Q14d

氟尿嘧啶

400IVbolus

d1Q14d

氟尿嘧啶

1200CIV

d1-2Q14d

3.CapeOX方案。

药物

剂量mg/m2及途径

时间（天）

奥沙利铂

130IVdrip

d1Q21d

卡培他滨

850-1000POBid

d1-14Q21d

4.卡培他滨方案。

药物

剂量mg/m2及途径

时间（天）

卡培他滨

1000-1250POBid

d1-14Q21d

5.简化的双周静脉用5-Fu/LV方案。

药物

剂量mg/m2及途径

时间（天）

醛氢叶酸

400mgIVdrip

d1Q14d

氟尿嘧啶

400mg　　IVbolus

d1Q14d

氟尿嘧啶

1200mgCIV

d1-2Q14d

6.FOLFOXIRI方案。

药物

剂量mg/m2及途径

时间（天）

奥沙利铂

85IVdrip

d1Q14d

伊立替康

165IVdrip

d1Q14d

醛氢叶酸

400IVdrip

d1Q14d

氟尿嘧啶

1600CIV

d1-2Q14d

（八）化疗后必须复查的检查项目。

1.化疗期间定期复查血常规，建议每周复查1次。

根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。

2.监测CEA等肿瘤标志物。

3.脏器功能评估。

（九）化疗中及化疗后治疗。

化疗期间脏器功能损伤的相应防治：

止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂、止泻剂、G-CSF支持等。

（十）出院标准。

1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。

2.没有需要住院处理的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.围治疗期有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。

2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。

3.治疗晚期或转移性结肠癌可能使用靶向药物等，包括贝伐珠单抗和西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因野生型患者），导致费用增加。

4.医师认可的变异原因分析。

5.其他患者方面的原因等。

（十二）参考费用标准。

1000-20000元，针对不同治疗方案。

二、结肠癌化疗临床路径表单

适用对象：

第一诊断为结肠癌（ICD-10：

C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤12天

日期

住院第1-2天

住院第2-4天

住院第3-6天（化疗日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□交待病情

□书写病历

□开具化验单

□上级医师查房

□完成化疗前准备

□根据体检、结肠镜、CT检查、病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案

□完成必要的相关科室会诊

□住院医师完成上级医师查房记录等病历书写

□签署化疗知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□向患者及家属交待化疗注意事项

□上级医师查房与评估

□初步确定化疗方案

□化疗

□住院医师完成病程记录

□上级医师查房

□向患者及家属交代病情及化疗后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科2级护理常规

□饮食：

◎普食◎糖尿病饮食◎其它

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规及便潜血

□肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血糖、消化道肿瘤标志物

□心电图、病理检查

□必要时胸、腹、盆CT

长期医嘱：

□患者既往基础用药

⏹防治尿酸肾病（别嘌呤醇）

⏹抗菌药物（必要时）

⏹补液治疗（水化、碱化）

⏹止泻药（必要时）

⏹其他医嘱（化疗期间一级护理）

临时医嘱：

□化疗

□重要脏器保护

□止吐

□其它特殊医嘱

主要

护理

工作

□入院介绍

□入院评估

□指导患者进行相关辅助检查

□化疗前准备

□宣教

□心理护理

□观察患者病情变化

□定时巡视病房

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第7-11天

住院第12天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□上级医师进行评估，决定出院日期

□向患者及家属交代病情

□完成出院记录、病案首页、出院证明等书写

□向患者交代出院后的注意事项，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□3级护理

□普通饮食

临时医嘱：

□定期复查血常规

□监测CEA等肿瘤标志物

□脏器功能评估

出院医嘱：

□出院带药

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□定时巡视病房

□协助患者办理出院手续

□出院指导，重点出院后用药方法

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

乳腺癌化疗临床路径

（2012年版）

一、乳腺癌化疗临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为乳腺癌（ICD-10：

C50伴Z51.102）Ⅰ期－III期需行术后辅助化疗患者。

（二）选择放射治疗方案的依据。

根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），《2011年乳腺癌临床实践指南（中国版）》等。

（三）临床路径标准住院日为10-15天。

（四）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

C50伴Z51.102乳腺癌疾病编码。

2.符合化疗适应症，无化疗禁忌症。

若接受化疗患者受益可能大于风险，可行术后辅助化疗。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）入院后常规检查需3-5天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖；

（2）胸部X线平片、心电图、病理检查，明确肿瘤ER、PR和HER2状况。

2.根据情况可选择的检查项目：

（1）ECT全身骨扫描；

（2）双乳MRI、超声心动图、血或尿妊娠试验；

（3）检查结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT或MRI检查；

（5）合并其他疾病相关检查：

如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等。

（六）化疗前准备。

1.确认ER、PR、HER2状态。

2.评估心脏、肝肾功能、骨髓储备等。

3.无化疗禁忌。

（七）化疗方案。

根据卫生部《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），结合患者的疾病状态选择化疗方案。

1.CMF方案。

药物

剂量mg/（m2.d）及途径

时间（天）及周期

环磷酰胺

500mgiv

1,8q28d*6

甲氨蝶呤

40mgiv

1,8q28d*6

氟尿嘧啶

500mgiv

1,8q28d*6

2.AC方案。

药物

剂量mg/（m2）及途径

时间（天）及周期

阿霉素

60mg　　iv

1q21d*4

环磷酰胺

600mgiv

1q21d*4

3.EC方案。

药物

剂量mg/（m2.）及途径

时间（天）及周期

表阿霉素

80-100mg　　iv

1q21d*4

环磷酰胺

600mgiv

1q21d*4

4.TC方案。

药物

剂量mg/（m2.）及途径

时间（天）及周期

多西他赛

75mg　　iv

1q21d*4

环磷酰胺

600mgiv

1q21d*4

5.FAC方案。

药物

剂量mg/（m2.）及途径

时间（天）及周期

氟尿嘧啶

500mgivdrip

1q21d*6

阿霉素

50mg　　　　iv

1q21d*6

环磷酰胺

500mgiv

1q21d*6

6.AC－T方案。

药物

剂量mg/（m2.）及途径

时间（天）及程序

阿霉素

50-60mg　　　　　iv

1q21d*4

环磷酰胺

600mgiv

1q21d*4

紧接４个周期后输

紫杉醇

80mgivdrip1h

1qW*12

7.AC－T（剂量密度疗法）方案。

药物

剂量mg/（m2.）及途径

时间（天）及周期

阿霉素

50-60　　　　　　iv

1q14d*4

环磷酰胺

600mgiv

1q14d*4

紧接４个周期后输

紫杉醇

175mgivdrip3h

1q14d*4

8.AC－D方案。

药物

剂量mg/（m2.）及途径

时间（天）及周期

阿霉素

50-60　　　　　　iv

1q21d*4

环磷酰胺

600mgiv

1q21d*4

紧接４个周期后输

多西他赛

75-100mgivdrip

1q21d*4

9.EC－D方案。

药物

剂量mg/（m2.d）及途径

时间（天）及周期

环磷酰胺

500mgiv

1q21d*3

表阿霉素

75-100mgiv

1q21d*3

氟尿嘧啶

500mgivdrip

1q21d*3

紧接3个周期后输

多西他赛

75-100mgiv

1q21d*3

10.TAC方案。

药物

剂量mg/（m2.）及途径

时间（天）及程序

多西他赛

75mgiv

1q21d*6

预处理：

地塞米松8mgBid连续３天（-1,1,2）

阿霉素

50mgiv

1q21d*6

环磷酰胺

500mgiv

1q21d*6

（八）化疗后必须复查的检查项目。

1.化疗期间定期复查血常规，建议每周复查1次。

根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。

2.脏器功能评估。

（九）化疗中及化疗后治疗。

化疗期间脏器功能损伤的相应防治：

止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂等。

（十）出院标准。

1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。

2.没有需要住院处理的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.治疗全程有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。

2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。

3.根据患者HER2表达情况，可选用针对HER2受体的靶向治疗药物（目前主要药物是曲妥珠单克隆抗体）联合化疗方案，导致治疗费用增加。

4.70岁以上的乳腺癌患者根据个体化情况具体实施。

5.医师认可的变异原因分析。

6.其他患者方面的原因等。

（十二）参考费用标准。

4000-8000元，针对不同治疗方案。

二、乳腺癌化疗临床路径表单

适用对象：

第一诊断为乳腺癌（ICD-10：

C50伴Z51.102）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤15天

日期

住院第1-2天

住院第2-4天

住院第3-6天（化疗日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□交待病情

□书写病历

□开具化验单

□上级医师查房

□完成化疗前准备

□根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案

□完成必要的相关科室会诊

□住院医师完成上级医师查房记录等病历书写

□签署化疗知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□向患者及家属交待化疗注意事项

□上级医师查房与评估

□初步确定化疗方案

□化疗

□住院医师完成病程记录

□上级医师查房

□向患者及家属交代病情及

化疗后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科二级护理常规

□饮食：

◎普食◎糖尿病饮食◎其它

临时医嘱：

□血尿便常规检查、凝血、肝肾全、胸片、心电图

□感染性疾病筛查

□超声心动、骨扫描（视患者情况而定）

长期医嘱：

□患者既往基础用药

⏹防治尿酸肾病（别嘌呤醇）

⏹抗菌药物（必要时）

⏹补液治疗（水化、碱化）

⏹其他医嘱（化疗期间一级护理）

临时医嘱：

□化疗

□重要脏器保护

□止吐

□其它特殊医嘱

主要

护理

工作

□入院介绍

□入院评估

□指导患者进行相关辅助检查

□化疗前准备

□宣教

□心理护理

□观察患者病情变化

□定时巡视病房

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第7-14天

住院第15天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□上级医师进行评估，决定出院日期

□向患者及家属交代病情

□完成出院记录、病案首页、出院证明等书写

□向患者交代出院后的注意事项，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□3级护理

□普通饮食

临时医嘱：

□定期复查血常规

□监测肿瘤标志物

□脏器功能评估

出院医嘱：

□出院带药

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□定时巡视病房

□协助患者办理出院手续

□出院指导，重点出院后用药方法

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

乳腺癌术后放射治疗临床路径

（2012年版）

一、乳腺癌术后放射治疗临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：

C50伴Z51.002）。

2.行乳腺癌根治术或改良根治术后。

（1）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性≥4个。

（2）T1、T21-3个淋巴结阳性同时含有下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗：

年龄≤40岁；

激素受体阴性；

淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%；

Her-2/neu过表达等。

3.保乳术后原则上都具有术后放疗指证，但70岁以上，I期激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。

（二）选择放射治疗方案的依据。

根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），《2011年乳腺癌临床实践指南（中国版）》，《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社，2007年，第4版）等。

1.保乳术后放疗照射靶区：

（1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数≥10个），且不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺；

（2）腋窝淋巴结转移≥4个，照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上/下淋巴引流区；

（3）腋窝淋巴结转移1-3个，但含有其他高危复发因素，如年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，可以包括或不包括锁骨上/下淋巴引流区；

（4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，原则上照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下淋巴引流区。

2.乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。

（1）适应症：

①原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；

②腋淋巴结转移≥4个；

③T1,T2，淋巴结转移1-3个者，包含下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗（需结合患者病情）：

年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等复发高危因素。

（2）照射靶区：

胸壁+锁骨上/下淋巴引流区，腋窝不作为常规术后放疗的靶区，内乳淋巴引流区术后放疗的价值尚不肯定，Her-2过表达的患者原则上不考虑预防性照射内乳引流区（考虑到曲妥珠单抗对心脏的影响）。

对于T3N0患者可以考虑单纯胸壁作为照射靶区。

（三）临床路径标准治疗日为≤49天。

（四）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

C50伴Z51.002乳腺癌疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）放射治疗前准备。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能；

（3）胸片、心电图、腹部和盆腔超声。

2.根据患者情况可选择：

电解质、血糖、凝血功能、肿瘤标志物、肺功能、超声心动图、胸部CT、ECT骨扫描、痰培养、血培养等。

（六）选择用药。

放射治疗前后可应用皮肤防护剂，以减低皮肤反应。

（七）实施放射治疗。

患者仰卧于乳腺托架上，调整托架的角度，使胸壁与模拟定位机床面平行，患侧上臂外展90°。

1.全乳照射。

（1）放射源的选择：

4-6MVX线。

（2）射野：

上界为锁骨头下缘，即第一肋骨下缘；下界为乳腺皮肤皱折下1-2cm；内界为体中线；外界为腋中线或腋后线。

（3）照射剂量：

全乳DT50Gy/5周/25次，不加填充物,或总量42.5Gy，每次2.66Gy。

然后原发灶瘤床补量，一般可在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3cm，用适宜能量的电子线或X线缩小切线野。

瘤床补量总剂量为DT10-16Gy/1-1.5周/5-8次。

2.乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。

（1）胸壁照射：

放射源的选择：

4-6MVX线切线野；

射野：

上下界基本同全乳照射，因为大部分情况都同时含有区域淋巴结照射指证，所以上界需要和锁骨上野衔接。

照射剂量：

使用组织等效填充物以增加皮肤表面剂量。

全胸壁DT50Gy/5周/25次。

部分胸廓平坦或其它解剖较特殊的患者也可采用电子线垂直照射，一般需要全胸壁垫补偿物DT20Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。

常规应用B超测定胸壁厚度,并根据胸壁厚度调整填充物（组织补偿物）的厚度,并确定所选用电子线的能量,减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量,尽量避免产生放射性肺损伤。

（2）锁骨上/下野照射：

射野：

上界为环状软骨水平，下界第一前肋骨水平，内界为体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘，外界为肱骨头内侧。

照射剂量：

可采用高能X线和电子线混合以减少肺尖的剂量，总剂量50Gy，锁上区剂量计算参考点为皮下3-3.5cm，其分割剂量为1.8-2.0Gy，所有治疗计划按每周5天安排。

（3）其他淋巴引流区照射：

腋窝照射野：

和锁骨上/下野合并成为腋-锁联合野，一般通过6MV-X线前野照射至DT40Gy/5周/20次，锁骨上区深度以皮下3-3.5cm计算，不足的剂量以电子线补充至50Gy/25次；腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量则采用腋后野6MVX线补量至DT50Gy。

腋后照射野：

上界为锁骨下缘，下界为腋窝下界至皮肤开放，内界沿胸廓内侧缘，外界为肱骨头内缘。

常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5-1cm，宽度一般为5cm，原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。

和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射，在射野衔接、特殊解剖的患者中尤其可以体现其优势。

即使采用常规定位，也建议在三维治疗计划系统上进行剂量参考点的优化，楔形滤片角度的选择和正常组织体积剂量的评估等，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖和放射损伤的降低。

（八）放疗后的复查

放疗结束时必须复查的检查项目为血常规，如治疗前存在不正常的化验结果，则在放疗结束时需要复查该项目。

（九）出院标准。

1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。

2.I-II度皮肤反应。

3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十）参考费用标准

单纯乳腺照射2.5-3万元，合并区域淋巴结照射（无论保乳或乳房根治/改良根治术后）3.5-4万元。

二、乳腺癌术后放射治疗临床路径表单

适用对象：

第一诊断为乳腺癌（ICD-10：

C50伴Z51.002）

行乳腺癌手术后，符合放射治疗指征

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月