入院病历大病历模版.docx

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入院病历大病历模版

入院病历

出生地:

山东省淄博市:

张三姓名

职业:

无性别:

男

年龄:

27岁入院时间:

2010-08-24,8:

00

记录时间:

2010-08-24,9:

30

民族:

汉

病史陈述人:

患者本人:

婚姻已婚

主诉:

急性腹痛伴呕吐1天半。

现病史:

患者于1天半前无明显诱因出现腹痛，遍及全腹，尤以右下腹为甚，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为暗绿色液体，以后呕吐物有粪臭味。

无腹泻、黄疸。

近两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发热。

既往史:

两年前行“阑尾切除术”。

无高血压病史。

无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核病史，

无肝炎、结核病密切接触史。

预防接种史不详。

无输血及药物过敏史。

系统回顾:

呼吸系统:

无慢性咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛及呼吸困难史。

循环系统:

无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、昏厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统:

两年前曾因急性阑尾炎穿孔作过阑尾切除术。

无反酸、曖气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。

泌尿系统:

无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面水肿史。

造血系统:

无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血史。

内分泌系统及代谢:

无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多

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食史。

肌肉骨骼系统:

无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱白、外伤史。

神经精神系统:

无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。

个人史:

原籍出生，无吸烟、饮酒史。

婚姻家庭关系和睦。

婚育史:

25岁结婚。

育有1子，妻子及儿子健康。

家族史:

父母体健。

无家族病史。

体格检查

T37.6C

P132次/分R25次/分BP100/60mmHg

一般情况尚好，发育正常，营养良好，超力型自主体位，急性病容，神志清楚，检查合作。

皮肤黏膜:

皮肤干燥，弹性差，无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出

血点及瘀斑。

淋巴结:

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官:

头颅;大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。

眼:

眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，眼球活动正常，结膜无充血，出血，巩膜无黄染，

角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm,对光反射及调节反射正常，无视野缺损。

耳:

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻:

通气良好，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔:

口唇无发绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，黏膜无出血点，咽部无充血，两颊侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。

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颈部:

软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸部:

胸廓对称，腹式呼吸。

肺脏:

望诊:

两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。

触诊:

胸骨无压痛，两侧语颤无差别、无胸膜摩擦感。

叩诊:

两肺呈清音，肺下界正常。

听诊:

两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏:

望诊:

心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。

触诊:

心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。

叩诊:

心浊音界正常，如下表。

。

>PA:

心率132次/分，心律规整，无心音分裂，无心包摩擦音，听诊22:

血管检查

分:

脉率132次/,脉律规整血管壁中等硬度。

桡动脉

无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。

:

周围血管征

:

腹部腹膨隆，未见肠型，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

:

望诊

柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大。

:

触诊

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叩诊:

呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。

听诊:

肠鸣音高亢，可闻气过水音。

肛门直肠:

无瘢痕及溃疡，无痔核。

外生殖器:

未发现异常。

脊柱:

无畸形，无叩压痛，运动正常。

四肢:

无畸形，肌力、肌张力正常，关节无红肿，运动自如。

双下肢无水肿、静脉曲张。

神经系统:

痛、温、触觉、关节位置觉正常，肌肉无萎缩，无瘫痪，无共济失调。

腹壁

反射、跖反射正常，肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射正常存在。

Hoffmann

征、Babinski征、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

Hb160g/L。

WBC10.5×109／L。

腹部X线透视：

有多个液平面。

病历摘要

患者张三，男，27岁。

因急性腹痛1天半，急诊入院。

患者于36小时前突然发作腹痛，

遍及全腹，尤以右下腹为甚，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为暗绿色液体，以后呕吐物有粪臭味。

近两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发热。

两年前曾因急性阑

尾炎穿孔作过阑尾切除术。

查体：

急性病容，神智清楚，BP100／60mmHg，P132次／

分，T37.6℃，皮肤无黄染，显干燥，弹性差，心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔

软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，可闻气过水音。

X线腹

部透视有多个液平面。

实验室检查：

Hb160g/L。

WBC10.5×109／L。

初步诊断:

肠梗阻

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李XX

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