过敏性哮喘的急性期治疗.docx
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过敏性哮喘的急性期治疗
过敏性哮喘的急性期治疗
本文摘自：
青岛第五人民医院李明华教授主编《哮喘病学》等专著
过敏性哮喘急性发作的严重程度有较大差异，轻度发作可自行缓解或经吸入β2-受体激动剂而迅速缓解，危重度发作则可在数小时甚至数分钟危及患者生命。
我们应该意识到过敏性哮喘急性发作的发展速度往往是无法预料的，所以过敏性哮喘患者应随时有急诊的心理准备，而作为一名呼吸科医生，应具备诊断和处置过敏性哮喘急性发作的能力，以尽可能对过敏性哮喘急性发作的严重程度做出正确判断，给予迅速而有效的治疗。
避免过敏性哮喘急性发作的关键是预防，因此分析和探索过敏性哮喘急性发作的诱发因素是重要的，过敏性哮喘的诱因错综复杂，但其中较为关键的因素有两个方面：
一是接触了可以诱发过敏性哮喘的因素如变应原、刺激性气体、食物、药物或职业性因素等；二是在缓解期未进行抗炎治疗或抗炎治疗不足。
因此如何避免过敏性哮喘的诱因和在缓解期进行有效地抗炎治疗是预防过敏性哮喘急性发作的关键。
第一节 过敏性哮喘急性期的严重度分级和治疗目的
一、 严重程度分级
过敏性哮喘急性发作是指突然出现的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，常常在夜间发作或与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音；上述症状可经支气管扩张剂治疗迅速缓解或自行缓解。
过敏性哮喘急性发作的严重程度的判断对指导制定相应的治疗方案具有重要意义。
过敏性哮喘急性发作期根据其发病的严重程度可分为轻、中、重和危重四度，具体判断指标见过敏性哮喘的诊断和鉴别诊断一章。
不同过敏性哮喘严重程度的指标可以在一个患者身上同时出现，有些患者可能仅具备其中1-2项指标，临床医生应根据患者发作时的病情结合近来过敏性哮喘发作的情况和治疗效果进行全面综合判断。
同时由于过敏性哮喘急性发作时往往病情变化较快，给严重程度的判断带来一定困难，临床医生应在治疗过程中密切观察症状、体征和肺通气指标（PEFR或FEV1）的变化情况，必要时结合动脉血气分析，以便准确判断疗效和在病情变化时及时修正对病情严重程度的判断和调整治疗方案，及时处理危及生命的严重过敏性哮喘发作和防止出现并发症。
二、急性期治疗目的
过敏性哮喘急性发作期治疗的主要目的是尽快缓解患者的过敏性哮喘症状，改善肺通气功能并纠正可能出现的低氧血症，避免过敏性哮喘的进一步加重。
急性期的治疗目的有以下几方面：
（一）迅速缓解气道阻塞所诱发的症状和体征。
（二）尽快改善肺通气指标（PEFR或FEV1）。
（三）纠正低氧血症。
（四）防止过敏性哮喘再次发作。
（五）将药物副作用减至最低水平。
（六）提高患者的生活质量。
能否达到以上治疗目的的关键是迅速而正确判断过敏性哮喘的病情严重程度，以选择和实施一个相应的治疗方案，并在治疗期间对病情进行严密观测，及时调整治疗计划，争取尽快达到以上治疗目的。
由于过敏性哮喘的病情变化较快，在数分钟内症状即可有较大差异，因此治疗目的可根据病情的变化随时予以调整。
治疗时医生可以根据过敏性哮喘发作的严重程度和患者最近的治疗方案作全面评估，选择最合适的治疗方案。
由于过敏性哮喘急性发作的发生发展呈动态过程，病情演变迅速，因此在整个治疗过程中的治疗方案也应是动态性的，应密切观察症状、体征和肺通气功能的变化，病情严重时可结合血气分析以便准确判断疗效，随时调整药物的种类和剂量。
在达到以上治疗目的后根据每个患者在急性发作期对各种药物的疗效反应，制定一个今后的书面的、个体化的过敏性哮喘急性发作时的治疗方案供以后治疗时参考。
第二节 急性发作时第一现场的治疗
一、第一发作现场的治疗方案
过敏性哮喘患者可以随时随地发病，大多数患者的第一发作现场是在家中，如果能在第一发作现场即对过敏性哮喘的早期症状进行正确而有效的处置往往是最有效的，常常可以取得良好疗效，使许多本来可能发展成严重过敏性哮喘的发作控制在早期阶段。
过敏性哮喘急性发作时的第一发作现场治疗（简称现场治疗）成功与否与医生制定的现场治疗计划、医生对患者及其患者家属的过敏性哮喘知识教育、患者对医生宣教的理解程度、患者对过敏性哮喘情的自我评价和自我防治能力等均有密切关系。
过敏性哮喘急性发作时现场治疗的具体措施和步骤详见图18-1。
图18-1 过敏性哮喘急性发作的现场治疗
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首先根据PEF、咳嗽、喘息、呼吸困难等症状进行严重程度评价
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↓
┌───────────────────────────┐
│初期治疗：
初次吸入速效β2-激动剂类气雾剂1-3揿， │
│ 必要时20-60分重复吸入一次 │
└───────────────────────────┘
↓ ↓ ↓
┌────────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐
│反应良好：
│ │反应一般：
│ │反应较差：
│
│·轻微喘息、咳嗽│ │·喘息仍然明显、呼│ │·严重的喘息和呼吸│
│ 呼吸困难或胸闷│ │ 吸困难或反复咳嗽│ │ 困难、说话间断 │
│·仅活动时有症状│←┐ │·休息时也有症状出│ │·休息时仍有严重症│
│ ，休息则无症状│ │ │ 现 │ │ 状 │
│·PEF>预计值的 │ │ │·PEF是预计值的 │ │·PEF<预计值的50%│
│ 70-90% │ │ │ 50-70% │ │ │
└────────┘ │ └─────────┘ └─────────┘
↓ │ ↓ ↓
┌────────┐ │ ┌─────────┐ ┌─────────┐
│·在24-48小时内│ │ │·每小时吸入β2-激│ │·与医院联系急诊，│
│ 根据需要每3-4│ │ │ 动剂 │ │ 途中可作以下处理│
│ 小时重复治疗 │ │ │·按治疗计划中的剂│ │·假如初次吸入β2-│
│·继续进行常规的│ │ │ 量口服糖皮质激素│ │ 激动剂的反应差，│
│ 抗炎治疗 │ │ │·假如在2-6小时内│ │ 可每10分钟重复│
│·假如症状再复发│ │ │ 病情仍不缓解应及│ │ 吸入β2-激动剂 │
│ 应与医生联系 │ │ │ 时就诊 │ │·立即口服糖皮质激│
└────────┘ │ └─────────┘ │ 素治疗 │
↓ │ ↓ └─────────┘
┌────────┐ │ ┌─────────┐
│反应良好：
│ └─┥ 继续评价病情 │
│PEF持续4小时在│ └─────────┘
│预计值的70-90%│ ↓
└────────┘ ┌─────────┐
↓ │反应一般：
│
┌────────┐ │PEF是预计值50-70%│
│·继续常规评价病│ │或症状加重 │
│ 情 │ └─────────┘
│·根据个体化治疗│ ↓
│ 方案常规治疗 │ ┌───────────┐
│·与医生联系随访│ │去医院急诊或联系医生│
└────────┘ └───────────┘
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过敏性哮喘急性发作时现场治疗的主要目的是通过患者及时地自我处理，避免延误早期治疗。
第二个目的是让患者通过自我治疗获得控制自己疾病的能力和信心。
从图18-1可以看出，现场治疗的最主要依据是通过PEF的测定来自我评价过敏性哮喘发作的严重程度。
每一个过敏性哮喘患者都应接受过敏性哮喘知识的教育，并拥有一个由医生制定的书面治疗方案以指导患者在家中发作时能及时做出自我评价和自我治疗。
这个方案应包括让患者熟悉发作的先兆症状、早期体征和FEF的测定和判断方法，以便及时治疗，并帮助尽早发现和移除变应原及刺激物。
如果吸入速效β2-激动剂20分后或口服支气管扩张剂1小时后症状仍不缓解或疗效维持时间很短又复发者，应及时去医院就诊。
二、 现场治疗的常用药物
（一）支气管解痉剂
急性发作时现场治疗的首选药物是吸入速效β2-激动剂气雾剂如沙丁胺醇气雾剂（商品名喘乐宁）或特布它林气雾剂等，也可选用吸入速效β2-激动剂的粉雾剂型如喘宁碟、博利康尼都保或奥克斯都保等。
轻-中度过敏性哮喘发作往往可以取得迅速缓解症状的效果。
首次可吸入1-3揿，假如需要在20-30分钟后可重复吸入1-3揿。
严重过敏性哮喘发作时在去医院的同时可每20分钟吸入1-3揿。
在有条件的地方，现场治疗可采用氧驱动雾化吸入β2-速效激动剂如全乐宁、备劳特或特布他林溶液，可取得更好疗效。
假如吸入给药有困难时也可以根据医生制定的治疗方案选择口服β2-激动剂或茶碱类药物治疗。
（二）口服糖皮质激素
最常用的口服糖皮质激素为强地松片，通常在吸入速效β2-激动剂1小时左右仍未能完全缓解过敏性哮喘急性症状或症状很快复发时，应及时执行医生预定的治疗方案中的强地松口服剂量来帮助控制症状，这在有危重度过敏性哮喘发作史或气管插管史的患者尤为重要。
三、 现场治疗的注意事项
早期及时的处理是最有效的，能将可能发展为严重过敏性哮喘的发作控制在早期阶段，但更重要的是所有患者均应懂得在现场自我治疗不理想或病情发展迅猛时，应在给予最初治疗的同时及时就医或与医生联系，有以下病史的过敏性哮喘患者属高危范畴，现场治疗时应特别提高警惕，在初期治疗的同时应及时与医生取得联系。
1.有顽固过敏性哮喘发作而气管插管病史者。
2.1年内有2次以上住院史者。
3.1年内有3次以上急诊治疗者。
4.1月内有住院或急诊史者。
5.现正在全身使用糖皮质激素或近期刚撤药者。
6.有过敏性哮喘引起晕厥或缺氧性癫痫发作者。
7.有住进医院加强监护室（ICU）抢救史者。
8.有各种精神病病史或心理障碍者。
9.曾诊断为脆性过敏性哮喘的的患者。
第三节 急性发作期的急诊室治疗
作为急诊科医生，具备诊断和处置过敏性哮喘急性发作的能力是非常必要的，应尽可能对过敏性哮喘发作的严重程度做出及时而正确的判断，给予迅速而有效的治疗。
而过敏性哮喘患者也应有随时急诊的心理准备。
到医院急诊的过敏性哮喘患者往往是现场治疗的失败者，所以病情多较为严重，由于过敏性哮喘急性发作的发展趋向常常无法预料，有些过敏性哮喘急性发作随时可危及患者生命，因此急诊室治疗应是迅速的和高效率的。
急诊室治疗的目的主要是快速缓解气道阻塞、预防病情的进一步加重。
处置过敏性哮喘急性发作的最有效的方法是尽快反复地给以速效β2-受体激动剂，目前国内最常用是吸入沙丁胺醇或酚丙喘宁，应当首先采用氧驱动雾化吸入，这是目前最有效最方便的给药方式。
对速效β2-受体激动剂疗效欠佳的患者应及时给予糖皮质激素全身治疗据。
据NewEnglJMed最近报道，通过静脉给予白三烯受体拮抗剂孟鲁司特（montelukast）7-14mg，对控制过敏性哮喘急性发作也有较好效果。
急诊室治疗期间的阶段性病情重新评价是非常重要的，应每隔1-2小时进行评价一次，以调整药物和决定下一步治疗方案。
过敏性哮喘急性发作的急诊室治疗方案见图18-2。
图18-2 过敏性哮喘急性发作期的急诊室治疗*
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初步病情判断
·病史 ·物理检查（听诊、有无辅助呼吸、心率和呼吸频率）
·测定PEF或FEV1 ·血氧饱和度，必要时动脉血气分析
初步治疗
·氧驱动雾化吸入速效β2-激动剂或吸入速效β2-激动剂气雾剂，60分钟内可每隔
20分重复吸入1个剂量（必要时可皮下注射β2-激动剂）
·吸氧使血氧饱和度达90%或以上（儿童为95%）
·有以下情况之一者应全身使用糖皮质激素治疗：
1. 对β2-受体激动剂效果不佳者；
2. 近期定期口服糖皮质激素治疗者；
3. 严重过敏性哮喘发作者； │
·禁用镇静剂 ·抗生素通常没有疗效
进一步评价病情
·体检、PEF或FEV1测定、血氧饱和度、必要时动脉血气分析
·其他必要检查：
如血常规、Ｘ线检查、血钾浓度等
中度发作：
·仍然有中度症状和辅助呼吸
·PEF达预计值或个人最
佳值的60-80%
重度发作：
·休息仍有重度症状，胸部凹陷或三凹征
·PEF<预计值或个人最佳值的60%
·有严重发作病史和经初步治疗后没有改善
·每60分钟吸入一次速效
β2-激动剂
·考虑全身使用糖皮质激素
·病情改善后仍然继续治疗和观察1-3小时
·氧驱动雾化吸入速效β2-激动剂或抗胆碱药物
·吸氧
·全身应用糖皮质激素
·考虑皮下、肌注或静脉给予β2-激动剂
·考虑静脉应用茶碱类药物
·考虑静脉应用硫酸镁针剂
反应良好：
·疗效持续60分钟
·体检正常
·PEF达70%以上
·无窘迫感
·血氧饱和度90%以上（儿童95%以上）
反应一般（1-2小时内）
·仍然有轻-中度症状
·PEF在70%以下
·血氧饱和度无改善
·有危重过敏性哮喘发作史
反应差（1小时内）
·仍有重度症状、嗜睡、意识模糊
·PEF在30%以下
·PCO2>45mmHg
·PO2<60mmHg
·有危重过敏性哮喘发作史
回家治疗内容：
·继续吸入β2-激动剂，可给吸入长效制剂
·大多数应考虑适当口服糖皮质激素
患者的教育内容：
·学会自我评价病情
·正确用药
·定时评价治疗方案和随访
需要住院治疗
·继续雾化吸入速效β2-激动剂或抗胆碱药物
·全身应用糖皮质激素
·吸氧
·考虑静脉应用茶碱类药物
·监测PEF、血氧饱和度、脉搏和茶碱血药浓度
需要收入监护病房
·继续雾化吸入速效β2-激动剂或抗胆碱药物
·静脉应用糖皮质激素
·考虑皮下、肌注或静脉给予β2-激动剂
·吸氧
·考虑静脉应用茶碱类药物
·考虑气管插管和机械通气
改善：
PEF达预计值或个人最佳值的70%以上，维持给予β2-激动剂
无改善：
住院治疗6-12小时病情没有改善
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*本表摘自GINA，作者根据我国的实际情况略作修改
由于吸入速效β2-激动剂可迅速缓解支气管痉挛，可取得见效快、疗效可靠和副作用少的效果，加上氧驱动雾化吸入可以保证药物有效的吸入气道，因此采用氧驱动雾化吸入足量速效β2-激动剂通常是急诊室最初的、最基本的治疗，在60-90分钟可根据病情重复治疗一次。
同时对于中度急性发作者可考虑口服糖皮质激素；当怀疑有重度急性发作时应尽早静脉使用糖皮质激素。
吸氧对于纠正患者的低氧血症是有效的，氧流量在3-5L/min，以间歇吸氧为主；此外对于某些特殊情况可以特殊处理：
⑴对速效β2-激动剂反应欠佳的患者可以配合吸入抗胆碱药物；
⑵对不宜吸入或不能吸入β2-激动剂时，在近日没有口服茶碱类药物的情况下可以考虑静脉使用氨茶碱，应静脉缓慢滴注而不宜静注；对于近日已使用过茶碱类药物的患者，在静脉使用氨茶碱之前应测定血清茶碱浓度；
⑶对于严重过敏或严重过敏性哮喘发作可以皮下注射肾上腺素。
⑷虽然在过敏性哮喘急性发作的患者往往有不同程度的心理紧张，甚至可能是导致过敏性哮喘急性发作的主要原因，但即使这种情况速效β2-激动剂对其仍然具有显著疗效，故在急性期治疗期间应尽量避免使用镇静剂以免加重病情；
⑸由于抗生素通常对于缓解过敏性哮喘急性发作没有任何作用，故除有确切感染证据的患者外不宜在急性期使用抗生素；
⑹对于大多数急性发作的过敏性哮喘患者通常不需要静脉输液治疗，除非需要通过静脉途径给予氨茶碱或糖皮质激素，但也不宜大量补液。
当患者症状缓解后，在允许出院之前，医生应帮助患者查找此次发病的原因，包括对以往治疗方案进行审核和修正，对患者的依从性的询问，对环境变应原或刺激物的避免措施。
必要时还应对患者进行过敏性哮喘评价、预防和治疗知识的教育。
患者出院后应定时进行医疗随访，以对新的治疗计划进行评价和进一步修正。
第四节 过敏性哮喘急性发作期的住院治疗
一、过敏性哮喘患者急性发作期的住院标准
经过现场治疗或急诊室治疗，大多数过敏性哮喘患者的病情可以缓解。
需要住院治疗的患者仅仅是少数中-重度过敏性哮喘患者，有以下情况的患者应立即收入院治疗：
（一）经急诊室治疗症状仍未控制者；
（二）PEF是预计值的40%或以下者；
（三）中度低氧血症，PaO2<60mmHg者；
（四）有顽固过敏性哮喘发作而气管插管者或有在特别监护室（ICU）抢救史者；
（五）就诊前已有较长时间的症状或反复急诊2次以上者；
（六）老年性过敏性哮喘、妊娠性过敏性哮喘或伴有其他严重疾病的过敏性哮喘患者；
二、转入ICU的标准
出现以下情况的过敏性哮喘患者应及时转入ICU进行治疗：
（一）经住院或急诊室治疗症状不仅没有好转，反而病情恶化者；
（二）PEF是预计值的25%或以下者；
（三）经吸氧治疗，PaO2仍然低于60mmHg者；
（四）PaCO2高于45mmHg者；
（五）过敏性哮喘发作伴有呼吸窘迫、神志模糊、嗜睡或昏迷等症状者；
（六）并发呼吸衰竭者；
三、住院治疗方案
由于收入院的过敏性哮喘患者病情较重且往往经过急诊室处置而疗效欠佳，因此医生应详细而全面的了解病史及用药情况，并应做进一步检查和病情分析，探索前期治疗失败的原因以便采取更有效或更主动的治疗措施，同时应严密观察患者对新治疗方案的反应，假如病情进一步加重应及时转入ICU进行治疗。
住院患者的具体治疗措施可见图18-3，更进一步的治疗措施可参阅危重型过敏性哮喘的防治一章。
图18-3 过敏性哮喘急性发作期的住院治疗
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┃ ┌────────────────────────────────┐
首次 ┃ │初步评价：
│以下患者应引起特别注意：
│
评价 ┃ │·详细的现病史 ·Ｘ线胸片 │·有呼吸衰竭病史者 ·年老者│
┃ │·全面体格检查 ·动脉血气分析│·并发其他疾病者 ·妊娠者│
┃ │·PEF或FEV1 ·血清茶碱浓度│·有糖皮质激素禁忌症（如精神病）│
┃ └────────────────────────────────┘
━━━━┫ ↓
┃ ┌───────────────┐
┃ │治疗方案 │
┃ │·全身用糖皮质激素（静脉滴注甲│
┃ │ 基强地松龙60-80mg,6-8小时1│
治疗 ┃ │ 次，或口服强地松30-60mg/日）│
方案 ┃ │·吸入长效β2-激动剂 │
┃ │·每隔1-2小时吸入速效β2-激 │
┃ │ 动剂和/或吸入抗胆碱药 │
┃ │·静滴氨茶碱或口服茶碱缓释剂 │
┃ │·吸氧至血氧饱和度90%或以上 │
┃ └───────────────┘
━━━━┫ ↓
┃ ┌─────────────────────────┐
再次 ┃ │治疗后的病情评价，并与首次评价进行比较：
│
评价 ┃ │·现病史、体检、PEF或FEV1测定等 │
┃ │·必要时进行动脉血气分析，应用茶碱者查血清茶碱浓度│
┃ └─────────────────────────┘
━━━━┫ ↓ ↓
┃┌───────────────┐ ┌──────────┐
┃│病情达到以下条件有出院的希望：
│ │·气流仍然严重受阻 │
治疗 ┃│·无喘息或轻微喘息症状 │ │·PaCO2>40mmHg者 │
反应
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