放射诊疗机构放射防护监督综合评价表.docx
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放射诊疗机构放射防护监督综合评价表
附件1
放射诊疗机构放射防护监督综合评价表（2018年修订版）
第一部分：
共性要求
机构名称地址法定代表人联系人联系电话
一级指标
二级指标
三级指标（明细）
指标分类
评价依据
检查结果
不合格情况
说明
得分
放射防护管理组织及制度
管理组织及人员
★建立放射防护管理组织，有组织成立文件。
A
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》4.1
是□否□
放射防护管理组织有明确的职责分工，落实到人。
B
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》4.1
是□否□
放射防护管理组织定期召开工作会议，并有相应记录。
B
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》4.1
是□否□
定期组织检查，纠正放射防护与诊疗质量问题。
B
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》4.1
是□否□
配备专（兼）职管理人员，并有相应的任命书。
A
《放射诊疗管理规定》第十九条DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》4.1
是□否□
管理制度
建立放射诊疗工作卫生防护制度，内容符合国家法律法规和标准。
B
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》6.1
是□否□
建立放射工作人员管理制度，内容符合国家法律法规和标准。
B
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》6.4
是□否□
建立放射诊疗工作场所卫生防护制度，内容符合国家法律法规和标准。
B
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》6.2
是□否□
建立移动X射线诊断设备使用管理制度，内容符合国家法律法规和标准。
B
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》6.5
是□否□合理缺项□
建立医疗照射防护制度，内容符合国家法律法规和标准。
B
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》6.6
是□否□
建立放射源安全管理制度，内容符合国家法律法规和标准。
B
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》6.7
是□否□合理缺项□
建立放射性同位素安全管理及领用登记制度，内容符合国家法律法规和标准。
B
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》6.7
是□否□合理缺项□
建立放射性废物管理制度，内容符合国家法律法规和标准。
B
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》6.8
是□否□合理缺项□
建立放射诊疗设备安全管理及维护维修制度，内容符合国家法律法规和标准。
B
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》6.3
是□否□
放射诊疗建设项目管理
预防性审查
★放射诊疗建设项目（新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目），建设单位在可行性论证阶段应当进行职业病危害放射防护预评价。
A
《职业病防治法》第十七条第一款、《放射诊疗管理规定》第十二条第一款
是□否□合理缺项□
放射诊疗建设项目开工建设前，向卫生行政部门提交预评价报告并经审核同意。
A
《职业病防治法》第十七条第二款、《放射诊疗管理规定》第十二条第一、二款
是□否□合理缺项□
放射诊疗建设项目的职业病防护设施所需费用应当纳入建设项目工程预算，并与主体工程同时设计，同时施工，同时投入生产和使用。
A
《职业病防治法》第十八条第一款
是□否□合理缺项□
放射性职业病危害严重的建设项目的防护设施设计，应当经卫生行政部门审查同意后，方可施工（在预评价报告中）。
A
《职业病防治法》第十八条第二款
是□否□合理缺项□
竣工验收
放射诊疗建设项目在竣工验收前，建设单位应当进行职业病危害控制效果评价。
A
《职业病防治法》第十八条第三款、《放射诊疗管理规定》第十三条第一款
是□否□合理缺项□
★放射诊疗建设项目竣工验收时，其放射性职业病防护设施经卫生行政部门验收合格后，方可投入使用。
A
《职业病防治法》第十八条第四款、《放射诊疗管理规定》第十三条第一款
是□否□合理缺项□
放射诊疗许可
许可情况
★查见有效的《放射诊疗许可证》。
A
《放射诊疗管理规定》第十六条第二款
是□否□
★现场使用的，或者查见有过使用记录的放射诊疗设备必须在《放射诊疗许可证》副本上有记录。
B
《放射诊疗管理规定》第十六条第二款
是□否□
许可变更及校验
《放射诊疗许可证》的机构名称、法定代表人、地址与实际一致。
B
《上海市放射诊疗许可证发放管理暂行办法》第十四条第一款
是□否□
《放射诊疗许可证》上有校验记录，且记录与《医疗机构执业许可证》校验周期相符。
B
《放射诊疗管理规定》第十七条第一款
是□否□
职业健康监护管理
持证和培训
放射工作人员持有《放射工作人员证》。
C
《放射工作人员职业健康管理办法》第五条第五项
是□否□
《放射工作人员证》上相关记录完整。
C
《放射工作人员职业健康管理办法》第十条第二款、第十二条第二款、第二十五条第一款
是□否□
放射工作人员有两年内卫生计生行政部门认可的机构的培训记录。
C
《放射工作人员职业健康管理办法》第八条、《放射诊疗管理规定》第二十三条
是□否□
职业健康检查
★放射工作人员上岗前，应当进行上岗前的职业健康检查。
A
《职业病防治法》第三十五条第一款、《放射工作人员职业健康管理办法》第十八条第一款、第十九条、《放射诊疗管理规定》第二十三条
是□否□
在岗期间的放射工作人员两次职业健康检查的时间间隔不应超过2年，且职业健康检查结果符合要求上岗。
A
《职业病防治法》第三十五条第一款、《放射工作人员职业健康管理办法》第十八条第一款、第十九条、《放射诊疗管理规定》第二十三条
是□否□
放射工作人员脱离放射工作岗位时，放射工作单位应当对其进行离岗前的职业健康检查。
B
《职业病防治法》第三十五条第一款、《放射工作人员职业健康管理办法》第二十条、《放射诊疗管理规定》第二十三条
是□否□
如需复查，需在规定的复查时间及时组织复查，复查的项目和复查结果符合要求。
B
《放射工作人员职业健康管理办法》第二十条第二款、《放射诊疗管理规定》第二十三条、GBZ235-2011《放射工作人员职业健康监护技术规范》6.1.1,6.2.3,6.3.2
是□否□
根据职业健康检查的适任性意见处理检查结果。
B
《放射工作人员职业健康管理办法》第二十条第二款、GBZ235-2011《放射工作人员职业健康监护技术规范》6.2.8
是□否□
个人剂量监测
放射工作人员工作时正确佩戴个人剂量计。
A
《职业病防治法》第二十五条第二款、《放射工作人员职业健康管理办法》第十三条第一项
是□否□
放射工作人员能提供个人剂量监测报告。
A
《职业病防治法》第二十五条第二款、《放射工作人员职业健康管理办法》第十五条第二款、《放射诊疗管理规定》第二十二条
是□否□
外照射个人剂量监测周期符合要求（30-90天）。
A
《放射工作人员职业健康管理办法》第十一条第一项、GBZ128-2016《职业性外照射个人监测规范》4.3.1
是□否□
使用非密封型放射性同位素的放射工作人员按照规定开展内照射个人剂量监测。
C
《放射工作人员职业健康管理办法》第十一条、GBZ129-2016《职业性内照射个人监测规范》4.1
是□否□合理缺项□
个人剂量结果异常的按规定配合监测机构开展调查。
B
GBZ128-2016《职业性外照射个人监测规范》8.3.4
是□否□合理缺项□
放射事件应急
应急预案
针对本单位实际情况，制定应急预案，并及时修订预案。
B
《放射诊疗管理规定》第六条第五项、第十九条第四项、第三十条、DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》4.2.6
是□否□
有应急培训记录。
C
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》9.2
是□否□
有应急演练记录（每年一次）。
B
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》4.2.6
是□否□
应急处理
发生突发放射卫生事件、事故时，按照应急预案进行处置。
B
《放射诊疗管理规定》第三十一条
是□否□
档案管理
放射诊疗管理工作档案
建立放射诊疗建设项目和放射诊疗许可管理档案，且相关资料齐全。
B
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》8.1.1,8.1.2
是□否□
建立放射诊疗设备和放射防护用品档案，及放射诊疗设备维护保养及维修管理档案，且相关资料齐全。
C
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》8.1.3，8.1.4
是□否□
建立放射工作场所防护检测和放射诊疗设备性能检测档案，含放射卫生技术服务机构出具的检测报告。
C
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》8.1.5
是□否□
建立放射诊疗管理自查档案，且相关记录齐全。
C
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》8.1.6
是□否□
放射工作人员管理档案
建立放射工作人员信息档案，含放射工作人员的个人信息和工作经历。
C
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》8.2.1
是□否□
建立放射工作人员培训考核档案，包括外部培训和本机构培训的记录。
C
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》8.2.2
是□否□
建立放射工作人员职业健康检查档案，记录检查结果、复查情况等，并有放射放射工作人员健康检查表（个案）。
B
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》8.2.3
是□否□
建立放射工作人员个人剂量监测档案，包含每个监测结果、年累积剂量，个人剂量异常调查结果等。
B
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》8.2.4
是□否□
建立放射性职业病管理档案，含诊断日期、诊断单位、诊断结论、安置情况等内容。
B
DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》8.2.5
是□否□合理缺项□
满分分值：
104合理缺项后满分分值:
评估得分：
标化后得分（最终得分）：
填表说明：
1、本表指标共50项，其中A类指标14项，B类指标26项，C类指标10项。
A对应分值3分，B对应2分，C对应1分。
2、本表供监督员对医疗机构进行综合监督评价用。
3、本表也可供医疗机构日常自查。
每家医疗机构根据自身实际开展项目计算得分，可合理缺项，每张表格最终得分应标化处理。
4、标化公式：
标化后得分=评估得分/合理缺项后满分分值*100。
5、标注为“★”的指标为关键指标，有一项不合格的，标化得分均评为＜60分。
第二部分：
放射治疗项目
机构名称地址法定代表人联系人联系电话
一级指标
二级指标
三级指标（明细）
指标分类
评价依据
检查结果
不合格情况说明
得分
放射治疗通用要求（核素敷贴治疗除外）
人员资质
有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师。
A
《放射诊疗管理规定》第七条第一项
是□否□合理缺项□
有病理学、医学影像学专业技术人员。
A
《放射诊疗管理规定》第七条第一项
是□否□合理缺项□
有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员。
A
《放射诊疗管理规定》第七条第一项
是□否□合理缺项□
有放射治疗技师和维修人员。
A
《放射诊疗管理规定》第七条第一项
是□否□合理缺项□
警示标志
治疗机房出入口醒目位置应安设工作指示灯和电离辐射警告标志。
对于移动式电子加速器术中放射治疗的专用手术室，应安装红色工作指示灯。
B
《放射诊疗管理规定》第十条第四项、GBZ126《电子加速器放射治疗放射防护要求》6.1.9、GBZ/T257-2014《移动式电子加速器术中放射治疗的放射防护要求》6.5
是□否□合理缺项□
装有放射性同位素的设备应设有电离辐射标志。
后装治疗的放射源贮源器表面应标有放射性核素名称，最大容许装载活度和牢固、醒目的电离辐射警示标识。
B
《放射诊疗管理规定》第十条第一项、GBZ121-2017《后装γ源近距离治疗放射防护要求》4.2.1
是□否□合理缺项□
安全联锁及应急开关
★放射治疗机房应按照相应标准设置多重安全联锁系统。
现场查验安全联锁，能正常运行。
A
《放射诊疗管理规定》第九条第一项、GBZ121-2017《后装γ源近距离治疗放射防护要求》4.4.2
是□否□合理缺项□
照射启动应与控制台显示的照射参数预置值联锁，控制台在选择各类照射参数之前，出束照射不能启动。
现场查验安全联锁，能正常运行。
B
GBZ126《电子加速器放射治疗放射防护要求》7.2.2
是□否□合理缺项□
控制台和治疗室内应分别安装紧急停机开关。
现场查验应急开关，能正常运行。
A
GBZ126《电子加速器放射治疗放射防护要求》7.2.4、GBZ121-2017《后装γ源近距离治疗放射防护要求》4.4.4,5.3
是□否□合理缺项□
操作人员遵守操作规程，认真检查安全联锁（每月检查一次）。
B
GBZ126《电子加速器放射治疗放射防护要求》8.1.4
是□否□合理缺项□
医用电子加速器防护门应与加速器联锁。
γ远距治疗机房门应与放射源联锁，联锁设施原则上不少于两种。
现场查验安全联锁，能正常运行。
A
GBZ126《电子加速器放射治疗放射防护要求》6.1.8、GBZ161-2004《医用γ射束远距治疗防护与安全标准》6.2.2、GBZ168-2005《X、γ射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准》6.4
是□否□合理缺项□
安全与防护设施
治疗机房控制室与治疗室应设有观察患者状态的影像监控装置。
现场查验影像监控装置应能正常运行。
B
《放射诊疗管理规定》第九条第一项、GBZ161-2004《医用γ射束远距治疗防护与安全标准》6.2.4、GBZ168-2005《X、γ射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准》6.4、
是□否□合理缺项□
治疗机房控制室与治疗室应设有与患者交谈的对讲装置。
现场查验对讲装置应能正常运行。
B
《放射诊疗管理规定》第九条第一项、GBZ161-2004《医用γ射束远距治疗防护与安全标准》6.2.4、GBZ168-2005《X、γ射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准》6.4、GBZ121-2017《后装γ源近距离治疗放射防护要求》5.5
是□否□合理缺项□
治疗机房应设置必要的剂量监测系统。
对于γ刀治疗室应配置固定式剂量监测报警装置。
现场查验剂量监测系统与报警装置应能正常运行。
B
《放射诊疗管理规定》第九条第一项、GBZ168-2005《X、γ射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准》6.5
是□否□合理缺项□
放射防护与质量控制设备（用品）
配备质控用的放疗剂量仪、剂量扫描装置等，且均能正常运行。
B
《放射诊疗管理规定》第九条第一项
是□否□合理缺项□
放射治疗设备检测用剂量仪表应具有有效检定（校准）证书。
C
《放射诊疗管理规定》第二十条第三项
是□否□合理缺项□
★配备个人剂量报警仪，工作人员持报警仪进入治疗室。
B
《放射诊疗管理规定》第九条第一项
是□否□合理缺项□
配备必要的放射防护检测仪器，并按规定进行检定或校准。
C
《放射诊疗管理规定》第二十条第三项
是□否□合理缺项□
设备质控检测
★放射治疗设备在新安装或对关键部件维修、更换后由具有相应资质的检测机构进行验收检测合格后方能正式投入使用。
A
《放射诊疗管理规定》第二十条第一项
是□否□合理缺项□
★放射治疗设备在正常运行状态下由具有资质的检测机构每年进行一次状态检测。
A
《放射诊疗管理规定》第二十条第二项
是□否□合理缺项□
放射治疗设备在投入使用后，按照有关标准或质量保证方案定期进行稳定性检测。
所有检测均应详细记录。
检测资料应妥善保管，存档备查。
B
《放射诊疗管理规定》第二十条第三项
是□否□合理缺项□
稳定性检测结果与验收检测得到的相应基线值进行比较，若二者偏差超过允许水平应查明原因并及时纠正。
C
GB16362-2010《远距治疗患者放射防护与质量保证要求》6.4.3
是□否□合理缺项□
现场查验稳定性检测记录，检测周期符合质量保证方案的规定，检测结果异常的，按规定进行处理。
C
GB16362-2010《远距治疗患者放射防护与质量保证要求》6.6，6.7
是□否□合理缺项□
后装治疗的质量控制检测，其内容和方法按WS262-2017进行。
C
GBZ121-2017《后装γ源近距离治疗放射防护要求》6.3
是□否□合理缺项□
对新安装的γ源后装治疗设备应进行验收检测；对换源或维修后的后装治疗设备应进行稳定性检测。
A
WS262-2017《后装γ源近距离治疗质量控制检测规范》3.1
是□否□合理缺项□
对192Ir源、60Co源后装治疗设备每年应进行一次状态检测；对192Ir源、60Co源后装治疗设备应定期进行稳定性检测。
A
WS262-2017《后装γ源近距离治疗质量控制检测规范》3.1
是□否□合理缺项□
放射源的有效活度及参考点空气比释动能率按相应规定和标准进行衰变校正。
C
GBZ161-2004《医用γ射束远距治疗防护与安全标准,8.2.1
是□否□合理缺项□
放射防护检测
放射治疗设备在正常运行情况下，每年委托具有相应资质的技术服务机构对工作场所至少进行一次放射防护检测。
B
《放射诊疗管理规定》第二十一条、GB16362-2010《远距治疗患者放射防护与质量保证要求》6.6，6.7
是□否□合理缺项□
对放射治疗场所的安全与防护进行必要的自行检测。
C
《放射诊疗管理规定》第二十一条、GB16362-2010《远距治疗患者放射防护与质量保证要求》6.6，6.7
是□否□合理缺项□
质量控制
医疗机构应制定与其治疗项目相适应的质量保证方案。
质量保证方案的内容包含从计划到治疗完成的全过程。
A
《放射诊疗管理规定》第二十四条、DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》7.5
是□否□合理缺项□
放射肿瘤医师在放射治疗前应把可能的风险书面告知患者或其家属。
现场查验书面告知记录，患者或家属签字真实有效。
C
《放射诊疗管理规定》第二十五条、GB16362-2010《远距治疗患者放射防护与质量保证要求》4.5
是□否□合理缺项□
放射治疗前，制定科学的治疗计划，并按照要求实施放射治疗。
现场查验治疗实施记录，与治疗计划一致。
如有变化，应有相应说明和证据资料。
A
GB16362-2010《远距治疗患者放射防护与质量保证要求》5.2
是□否□合理缺项□
按质量保证方案的要求开展剂量验证，验证通过方能实施治疗。
A
GB16362-2010《远距治疗患者放射防护与质量保证要求》5.3
是□否□合理缺项□
放射治疗期间，应至少有两名操作人员协调操作，不得擅自离开岗位，并认真做好当班记录，严格执行交接班制度。
C
《放射诊疗管理规定》第二十八条第四项、GBZ126《电子加速器放射治疗放射防护要求》6.2.4
是□否□合理缺项□
工作人员必须密切注视操作台上各种显示，随时观察病人的情况，发现体位变化等紧急情况时，应立即停止照射，记录已照射时间，按照应急预案规定的程序采取相应的措施。
C
GB16362-2010《远距治疗患者放射防护与质量保证要求》5.8,5.9
是□否□合理缺项□
放射治疗医师验证治疗计划的执行情况，发现偏离计划现象时，及时采取补救措施并向主管部门报告。
现场查验验证记录，周期及验证结果的处理符合质量保证方案的规定。
C
《放射诊疗管理规定》第二十八条第六项
是□否□合理缺项□
核素敷贴治疗
人员资质
单独开展核素敷贴治疗的，有执业范围为“医学影像和放射治疗专业”的医师。
A
《上海市放射诊疗许可证发放管理暂行办法》第五条第一项
是□否□合理缺项□
安全和防护要求
治疗室内配有β污染检查仪等检测仪器。
C
GBZ134-2002《放射性核素敷贴治疗卫生防护标准》7.5
是□否□合理缺项□
治疗室内配备专用清洁设施及工具，不与非治疗室混用。
C
GBZ134-2002《放射性核素敷贴治疗卫生防护标准》7.6
是□否□合理缺项□
贮源箱的外表面标有放射性核素名称、最大容许装载放射性活度和牢固、醒目的电离辐射警示标识。
C
GBZ134-2002《放射性核素敷贴治疗卫生防护标准》6.1
是□否□合理缺项□
贮源箱能锁于固定物体上，防止失盗。
C
GBZ134-2002《放射性核素敷贴治疗卫生防护标准》6.3
是□否□合理缺项□
敷贴治疗中，医务人员采取有效的个人防护措施，如戴有机玻璃眼镜或面罩和尽量使用远距离操作工具。
C
GBZ134-2002《放射性核素敷贴治疗卫生防护标准》8.9
是□否□合理缺项□
敷贴治疗中，为陪同治疗的家属等提供个人防护措施。
C
参照《放射诊疗管理规定》第二十六条第二款第五项
是□否□合理缺项□
废弃敷贴器应按环保部门的有关要求或送交生产厂家处理。
C
《放射诊疗管理规定》
升级会员 