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安全导报份
安全导报
2010年第10期
正和集团安全部主办2010年10月9日
本期导读
事故快报
安全知识
事故案例
正和集团股份有限公司
事故快报：
江苏泰兴化工企业深夜爆炸致7人受伤
10月5日晚11点21分，泰兴市扬子医药化工有限公司突然发生爆炸，爆炸产生的巨响震动了半座泰兴城。
爆炸致7人受伤。
昨天，泰兴有关部门紧急成立调查组，调查事故发生原因。
发生爆炸的扬子医药化工有限公司，位于泰兴市新港南路，在泰兴城的西侧。
在附近上夜班的张先生告诉记者，当时他听见“轰”的一声巨响，然后就看到远处冲天的火光。
根据有关方面初步调查，该厂出现瞬间爆燃，是由于生产车间的反应釜在压料过程中发生乙醇和氢气的混合物泄漏，正在该车间作业的3名工人受伤，爆燃产生的冲击波致使其他车间的4名职工受轻伤。
记者了解到，爆炸还殃及其他单位，其对面一家单位传达室门窗上的玻璃被全部震碎。
事故发生后，该市安监局立即对该企业下达了停产指令书，目前该厂已全面停产。
泰兴市政府主要领导在第一时间赶到现场，并在事故现场召开紧急会议，成立了以安监局牵头、相关部门参加的事故调查组。
目前事故调查正有序进行。
7名伤者暂无生命危险。
山东青州1家企业墙体倒塌致6死5伤
10月3日从山东省青州市政府获悉，3日上午11：
00左右，山东昌时车业有限公司发生一起墙体倒塌事故，现场造成6人死亡，2人重伤，3人轻伤，伤员正在全力救治。
据介绍，事故发生在这家公司一处正在建设当中的车间，在建筑施工过程中发生墙体倒塌。
目前，事故原因正在调查之中。
北京西城区三名工人井坑内施工时窒息死亡
10月6日下午1点30分左右，在西城区德内大街93号一处工地上，3名工人在为建房打桩而挖的井坑内施工时，由于缺氧导致窒息昏迷。
事故发生后，消防人员赶到现场进行救援，并随后将三人救起，经急救人员检查，其中两人已没有生命体征。
另外一人被送入医院后，抢救无效死亡。
事故发生后，事发工地暂停施工，西城警方介入调查，事故原因正在进一步调查当中。
据工地工人介绍，十几天前，工地里的房子拆除完毕后，他们开始打地基进行施工，昨天下午3名工友就是进入打好的深井里施工时发生了意外。
“每口井都有数米深，现在已经打好了20多口。
”一名工人说，其中一位赵姓工人首先下井施工，没想到下井后，很快就失去了联系，往下喊话也没有反应。
该工人表示，他们试图用绳索将小赵拉到地面，但没想到拉着小赵下井的绳索已经脱落，他们只拉回了空空的绳索。
随后，另外两名工人相继下井进行营救，但同样是入井之后不久即失去联系，“他们只是想早点下去救人，谁知道都没回来。
”
工人们意识到情况不对后，迅速拨打相关电话求助，消防人员很快赶到现场进行救援。
施工单位违章作业致5人死事发山东齐鲁石化建设有限公司
记者从中国石化齐鲁股份有限公司获悉，山东齐鲁石化建设有限公司15日晚在齐鲁分公司塑料厂作业时发生—起人身伤害事故，事故原因初步分析为施工单位违章作业造成，目前共导致5人死亡。
据了解，15日20时38分左右，山东齐鲁石化建设有限公司在齐鲁分公司塑料厂高密度聚乙烯装置西侧空闲区域作业，—台未与生产线连接的备用换热器在充氮气保护过程中出口管箱脱开，造成现场作业人员2人当场死亡，3人送医院抢救无效死亡，1人受伤。
山东齐鲁石化建设有限公司副经理刘孝国介绍，事故中死亡的5人年龄在41岁至46岁之间，其中3名为公司招录的合同工，1名为公司正式工人，且是此项作业负责人，还有1名为中石化齐鲁分公司塑料厂职工。
事故中另有—人受轻伤，目前正在医院治疗观察。
据中石化齐鲁分公司塑料厂副厂长、高级工程师赵彦滨初步判断，事故原因可能来自两个方面:
—是充氮气的换热器上可能有螺丝没有上紧或上全;二是发现有异常时，应先卸压再紧螺丝。
据现场目击者介绍，当时施工人员直接带压上去紧螺丝，不符合操作规程。
中石化齐鲁石化公司新闻发言人、党委宣传部长丁圣光介绍，山东齐鲁石化建设有限公司是—家从齐鲁石化公司改制出去的企业，现为民营集体企业。
齐鲁分公司塑料厂更换换热器工作承包给了这家公司负责，施工过程发生事故。
山东齐鲁石化建设有限公司和中石化齐鲁分公司塑料厂均表示，企业此前都已建立较为严密的安全管理制度，曾对作业人员进行过相关的安全操作知识培训。
安监部门正介人调查事故具体原因。
抚顺石化爆炸
9月7日12时07分，辽宁省抚顺市石油三厂芳烃车间P-308热油房由于密封泄漏发生起火，火灾于48分钟后扑灭。
据抚顺石化公司石油三厂工作人员介绍，事故未造成人员伤亡。
安全知识：
杜邦安全理念与企业本质安全
杜邦十大安全理念是：
（1）所有的安全事故都是可以避免的：
（2）各级管理层对各自的安全直接负责；（3）所有安全操作隐患是可以控制的；（4）安全是被雇佣的条件；（5）员工必须接受严格的安全培训；（6）各级主管必须进行安全检查；（7）发现安全隐患必须及时消除；（8）工作外的安全和工作内安全同样重要；（9）安全操作是一项精明的生意策略；（10）员工的直接参与是关键。
杜邦安全理念与本质安全
杜邦的十大安全理念与本质安全有着密不可分的关系，实际上就是本质安全的指导原则，具体是：
（1）所有的安全事故都是可以避免的。
所谓“本质安全”，来源于对本质安全型电气设备的解释，由此演绎扩展为安全管理的崭新理念。
过去人们普遍认为，一些高危险行业，发生事故是必然的，不发生事故是偶然的。
但是，如果从业人员在工作中处处按照标准、规程作业，把事故发生率降到最低、甚至实现零事故，那么企业发生事故就是偶然的，而不发生事故是必然的，这就是“本质安全”。
也就是说本质安全追求的是零事故。
所有的安全事故都是可以避免的，这是对本质安全的解释，也就是说追求零事故就是在做本质安全。
从杜邦公司可以明显看到，拥有600名员工的杜邦深圳工厂自1990年投产至2005年保持了16年工作内没有伤害事故、8年工作外无伤害事故。
（2）各级管理层对各自的安全直接负责。
各级主管必须进行安全检查。
管理者的安全承诺和安全管理的“有感领导”。
所有安全管理规定总是自上而下从最高管理者开始实施，管理者必须在工作人员中树立遵守安全管理规定的榜样，同时必须在实施安全规定的过程中提供资源保障。
它所保证的是管理人员为本质安全型人员，也保证了本质安全管理措施。
管理的本质安全化即科学的安全管理是控制事故的决定性和起主导作用的关键措施，就目前而言，设备和机具的本质安全化受科技、经济等诸多因素制约，本质安全化程度和发展在各行业、不同企业不均衡；作业环境的本质安全化受成本、观念等因素的影响变数很大；人的本质安全化受员工的文化程度、技术水平等影响较大，不同企业人员的本质安全化素质的差异更大。
实现企业本质安全化，依靠管理的本质安全化可弥补以上因素的不足。
（3）安全是被雇佣的条件，员工必须接受严格的安全培训，员工的直接参与是关键。
无数的实践证明，单纯靠改善设备并不能保证企业安全、高效、有序运行，还必须有高水平的管理和高素质的职工队伍。
人员的本质安全化，要求操作者有较好的心理、生理、技术素质，即有想（具有强烈的安全意识）、会（安全技能＋专业岗位知识）、能（能遵守制度＋能创造安全环境＋能正确操作设备），要加强本质安全化和法制教育，提高职工的安全科技文化素质。
没有良好的素质，就难以保证安全生产。
只有每个人具有较高的业务技术素质和强烈的生命观念，才能使员工更加珍爱生命，不断增强自身的自主保护意识和能力，做到自觉安全生产。
这就是本质安全型人员的思想。
安全管理的主体是人，客体也是人，管理的动力和目标最终也是人。
在安全生产系统中，人的素质（心理与生理状态、安全自保能力、业务技能、文化素质等）是占主导地位的，人的行为贯穿作业过程的每一个环节。
因此，在本质安全管理过程中，企业必须尊重人、关心人、以人为本，采取必要措施，保障个人的利益，使大家找到归属感，最终形成本质安全管理“命运共同体”，推动本质安全管理的改善和提高。
结合杜邦安全理念，要在三方面采取措施，以确保人的本质安全：
一是在员工培训上，实行严格的准入制度，力戒走过场的形式主义，要注重培训和宣传教育，提高全员安全意识和技能，使员工由“要我安全”向“我要安全”转变，个人操作技能达到本质安全；二是要通过“以人为本”管理理念和风险管理思想的渗透，提高员工风险防范意识，使员工具备风险应变和危险处理能力；三是全员参与，责任到人，建立全员安全管理模式。
全员参与说明创新安全型企业，不只是安全部门的事，更是集体的事，与企业每个员工的利益息息相关，企业的本质安全化只能依靠全体员工的共同努力才能实现。
要鼓励员工积极参与到安全管理的各个环节，使员工认识到安全管理是大家的事，而不只是管理者的事，并具备安全管理的基本能力。
（4）工作外的安全和工作内安全同样重要。
杜邦从1953年开始考查员工下班后的安全表现，并提出了一些要求，包括员工在家里做家务受了伤，也要向公司汇报。
从那以后，员工下班后的安全情况得到大大的改善。
正如一本杜邦内部刊物上所说的那样：
“安全不只是一个名词和口号，它与我们的日常生活紧密相连，决不可有一丝妥协。
”
这条原则考查的是人们的安全意识。
要想实现人的本质安全，就必须在思想中牢牢树立安全意识。
一旦树立了安全意识，那么员工不论在工作中还是在生活中，都会远离事故，成为一个24小时的本质安全型人员。
（5）所有安全操作隐患是可以控制的；发现安全隐患及时消除。
安全操作隐患主要来自于机器设备的非本质安全化；安全隐患不仅包括机器设备的非本质安全化，它还包括环境的非本质安全化。
要实现本质安全，作业环境和生产系统的本质安全是基础，也是创建本质安全型企业的基本的保证。
而要实现作业环境的生产系统的本质安全，就必须保证基础设施完善、生产工艺和技术安全。
机器设备的本质安全化，即选用的设备既要考虑其生产效率，又要考虑安全可靠性。
如果员工使用的设备和工具都具有本质安全型的性能，就可以弥补因人的失误而造成的事故。
作业环境的本质安全化，即生产场所应确保职工的作业安全，在空间、气候等方面创造舒适安全的环境。
可以描述为“桥”的理论，过独木桥人很容易掉下去，全凭技巧和胆量、运气。
如果现在的是桥面宽阔、护栏高大的钢铁大桥，行人不必小心翼翼，无论是跑还是跳也不会掉下去。
这样可以减少因人的素质缺陷而引起的事故。
作业环境的本质安全化，可以引进“5S”现场。
5S就是清除（Seiri）、整顿（seiton）、清扫（Seiso）、标准（Setketsu）、自律（Shitsuke）五个项目，因这5个单词日语的罗马拼音均以字母“S”开头，故简称为5S（见下表）：
5S步骤表
步骤
名称
行动
警句
1
清除
清除工作场所中不需要的一切物品
如果犹豫不决，即可马上扔掉。
2
整顿
安置所有物件，做到举手可得
每一物件都有其位置，每一物件都在其位置上。
3
清扫
清洁并根除肮脏的来源
通过本质上的清洁，达到不需要清洁。
4
标准
设定最佳日常工作程序和标准
一眼确认需要解决的问题
5
自律
使5S变成员工的第二本能
需要的自律越少越好
（6）安全操作是一项精明的生意策略。
安全可以避免损失、节约成本，同样可以带来利润。
商业嗅觉敏锐的杜邦很快意识到这一点。
尽管杜邦在全球实施“安全管理”策略的初衷是服务自身，在与客户接触的过程中，杜邦发现，很多客户对杜邦的安全体系感兴趣，希望建立起与杜邦一样的安全管理体系，降低成本并塑造可靠的企业形象。
这是一个巨大的潜在市场。
打造本质安全型企业将会使企业创造更好的经济效益。
本质安全要求安全操作，而安全操作无疑会产生良好的经济效益，良好的经济效益又会使企业更有财力创建企业的本质安全。
这是一个良性循环。
安全会大大提升企业的竞争地位和社会地位。
对于众多国内企业来说，我们不期望所有的企业能够把安全当作一个产品，但把资金投入到安全上，从长远考虑成本没有增加，因为预先把事故损失带来的赔偿投入到安全上，既挽救了生命，又给企业带来良好的声誉，消费者对企业更有信心，反而带来效益的大幅增长，使本质安全可以成为企业的另外一张名片，而且会产生相当程度的社会效益，对于我们建设“和谐社会”也会产生积极的影响。
结语
以安全文化来建设本质安全型企业往往不是一蹴而就的，而是需要长期不懈的努力才能建成。
在这过程中，企业各级管理层须对安全责任作出承诺并付诸行动，每位员工不仅对自己的安全负责，而且也要对同事的安全负责。
这种对个人和集体负责的概念，连同以“任何事故都可预防”的信念为指导原则，坚信零伤害、零疾病、零事故的安全目标是可以实现的。
杜邦安全文化的实施，必然可以使企业安全管理机构更加完善、职责更加明确、制度更加科学系统，生产系统更加安全合理、作业环境安全卫生，人员素质不断提高，企业经济效益不断提升，从而实现企业整体的本质安全，成为本质安全型企业。
典型案例：
大庆石化分公司炼油厂水罐爆炸事故分析
2004年10月27日9时44分，中石油大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V402原料水罐发生重大爆炸事故，死亡7人，直接经济损失192.27万元。
事发———管线切割引发爆炸
10月20日，大庆石化分公司所属二级单位炼油厂的硫磺回收车间，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。
为尽快修复破损设备，恢复生产，炼油厂机动处根据大庆石化分公司与大庆石化总厂关联交易安全生产合同，把抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。
该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工任务。
在修复过程中，需要将V406与V407两个水封罐以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。
10月27日8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。
8时20分，在炼油厂硫磺回收车间设备主任、设备员等人员的指导配合下，施工员带领两名管工开始在V402罐顶进行安装第17块盲板作业。
8时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根电焊条以备吹扫。
硫磺回收车间设备员随后指挥对该管线用氮气进行吹扫。
8时30分，硫磺回收车间开具了二级用火票。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓拧紧。
9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并叫人把火票送给V402罐顶气焊工。
同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到达V402罐顶。
9时40分，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。
9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。
事故发生后，大庆石化分公司和大庆石化总厂立即启动了事故应急预案。
大庆石化总厂消防支队迅速调动10多台消防车展开扑救工作。
直到10时45分，大火才被彻底扑灭。
据事后清点人数，爆炸导致2人当场死亡、5人下落不明。
大庆石化公司、大庆石化总厂随后组织了对V402罐的倒罐、清洗工作。
10月29日13时，5名下落不明人员的遗体全部找到。
事因———层层漏洞无人补
据了解，经事故调查组调查，“10·27”事故的直接原因是，V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从由与V402罐相连接的DN200管根部焊缝或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。
据有关部门介绍，这起事故反映出大庆石化分公司和大庆石化总厂在安全工作中出现的许多漏洞和亟待解决的问题。
大庆石化分公司方面存在的主要问题。
违反用火安全管理制度规定，违规开具用火作业票。
炼油厂硫磺回收车间在事故当天开具的二级用火作业票，用火地点是“V403平台上”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，V403平台也可视为V402平台（或称共用平台），修复施工中要拆除V406罐上的连带管线，尤其是拆除连接V406和V402罐DN200管线必然要到V402罐上施工，因此，此火票对用火气割V402罐DN200管线作业是有效的。
硫磺回收车间在开具用火作业票时，作业现场盲板尚未加装完毕，动火点V402罐物料尚未清退，也未对动火地点进行有毒有害及易燃易爆气体采样分析，用火作业更没有及时向炼油厂安全环保处汇报，在这种情况下开具动火作业票允许动火，是违反大庆石化分公司《用火安全管理制度》和炼油厂安全环保处制定的有关规定。
按大庆石化分公司《用火安全管理制度》规定，此处用火应为一级用火，在厂安全环保等四个职能部门未组织检查验收确认的情况下，车间自行认定用火等级为二级，签批了二级用火作业票。
现场安全管理措施不到位，监督管理工作不力。
10月24日在V403罐物料尚未倒空、置换工作还未完成，现场存在有毒有害及易燃易爆气体的情况下，硫磺回收车间就组织施工单位进行了检修维修作业的准备工作，违反了大庆石化分公司《装置停工检修安全管理规定》的有关规定。
10月27日早8时左右，在炼油厂安全环保处监测站对V403罐有毒有害气体取样检测前，硫磺回收车间就违规开出了V403罐内有限空间作业票，允许大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司四分公司作业人员进入V403罐内施工。
硫磺回收车间有关人员10月27日开具的二级用火作业票，开具时间为当天上午8时30分，实际动火时间是9时40分左右。
动火时超过采样分析限定时间。
另外，炼油厂硫磺回收车间只要求安环处监测站对V403罐内有毒有害及易燃易爆气体进行了采样分析，而没有要求对动火地点进行有毒有害及易燃易爆气体采样分析，违反了《用火安全管理制度》。
硫磺回收车间10月26日决定用吊车把V406罐和V407罐吊到地面。
事发当日，在吊车违章吊拉连接V406和V402罐之间DN200管线加装盲板时，硫磺回收车间现场管理人员没有履行关联交易安全生产合同的规定：
“向乙方明确施工作业区的范围、危险点源及安全管理要求”，“作业过程中，甲方和乙方之间有相互监督的责任，发现‘三违’行为，应及时劝阻和制止，并向上级反映”。
硫磺回收车间对施工作业现场管理不够，对现场违规作业监督没有到位。
没有认真执行落实“四不放过”原则，检修维修方案有漏洞。
大庆石化分公司及其炼油厂有关领导和机动设备部门没有认真执行落实“四不放过”原则，V403罐发生撕裂事故后，在事故原因尚未查明的情况下，就开始组织修复施工，属于违章指挥。
在制定《V403罐抢修方案》和施工作业风险评价时，没有充分考虑V402罐存在的风险。
在组织实施中，炼油厂有关领导和机动设备部门参与力度不够，对硫磺回收车间制定的检修维修方案没有进行及时的跟踪、指导。
对施工单位施工方案、特种作业人员资格审查把关不严，监督不到位。
硫磺回收车间在安全检修工作环境和条件尚不具备、施工单位施工方案和风险评估报告未获审核批准的情况下，允许施工方进入现场施工，炼油厂机动设备部门也未加制止，违反了检修安全管理的有关规定和关联交易安全生产合同。
炼油厂安全环保部门和硫磺回收车间对施工单位气焊工无证上岗作业的情况失察，对进厂施工的特种作业人员资格的审查监督工作不到位。
安全生产工作的各项规章制度执行不到位。
硫磺回收车间酸性水汽提新装置启用以来，运行一直不太平稳。
10月20日V403罐发生撕裂事故后，大庆石化分公司各级有关领导虽然先后到过现场，提出过意见和要求，但对受V403罐撕裂影响而发生局部损坏的V402罐可能造成的危害和影响重视不够，认识不足。
炼油厂及其硫磺回收车间在未查明事故原因的情况下就组织人员抢修。
大庆石化分公司虽然制定了一系列安全管理制度，但在执行落实中，主要领导及分管领导对所属基层单位安全工作抓得不够严、细，对基层单位安全管理监督不到位；相关部门和基层单位还存在职责履行不到位、管理存在盲区、监督检查不严格等诸多问题。
大庆石化总厂方面存在的主要问题违反火票办理程序，执行用火制度不严格。
在“10·27”事故中，大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司四分公司动火人、看火人，未在火票相应栏目中签字，而由施工员代签。
在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析，动火作业要求具备的各项措施还没有完全落实到位的情况下，不加拒绝地盲从进行动火作业，没有履行相互监督的责任，没有严格执行大庆石化总厂工程公司的《动火作业管理制度》和“四不用火”规定。
违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。
“10·27”事故发生前，吊车在施工现场起吊DN200管线时，一端与V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，违反了《起重吊装作业安全规定》，属于违章作业。
安全检查制度执行不严，对施工现场未进行认真检查。
大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司部分与检修维修施工相关的领导和部门负责人，包括部分编制审批方案的人员，在7天检修维修期间，没到或很少到过施工现场，对现场作业的危险程度估计不足，对现场情况了解不够，没有严格落实大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司的有关规定。
现场特种作业人员无证上岗，安全培训工作存在漏洞。
在“10·27”事故中，在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有金属焊接切割作业操作证，属于无证上岗。
四分公司没有将架子工纳入特种作业人员管理，未做到持证上岗，违反了第一安装工程公司《安全教育管理制度》的有关规定。
部分参加V403罐施工的架子工只有小学文化程度。
第一安装工程公司《外用工使用管理暂行办法》，没有按照国家有关“特种作业人员必须具备初中以上文化程度”的规定，制定针对特种作业人员所应具备文化程度上的要求内容，规章制度有不完善的地方。
安全管理制度在基层不落实，监督管理不到位。
大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司四分公司在检修维修项目安全施工方案未获批准情况下，就进入施工现场作业，违反了有关规定。
大庆石化总厂及其工程公司相关职能部门和基层单位没有认真执行落实有关安全管理制度，主要领导及分管领导对所属基层单位安全工作抓得不够严细。
相关职能部门和有关领导对基层单位的安全监督管理不到位，特别是特种作业人员管理、工程施工管理、相互监督、工作检查上还存在很多亟待解决的问题。
有关人员介绍，“10·27”事故突出反映了出事企业在安全工作中不重视细节，未对异常环节采取相应的措施，终致事故发生。
血的教训警示着人们：
从一定程度来说，在安全工作中，放弃细节就意味着放弃安全。
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