贫困户和脱贫户问卷.docx
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贫困户和脱贫户问卷
进村入户调查问卷
一、贫困户
问卷编码:
________________________
调研地点：
__________省__________县（市）_________镇（乡）______________村（区）
调研时间：
___________年______月_______日______时______分
调研员姓名：
__________________；联系电话：
_______________________。
调查农户类型：
______________①贫困户；②脱贫户
调查农户姓名：
_______；性别：
①男；②女。
民族：
____________；年龄：
__________。
第一部分：
农户家庭基本信息
a1.您的学历：
___________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。
a2.您家户籍人口_________人；其中，60岁以上老人_____________人，16岁以下未成年人人__________人；具有劳动能力_________人；其中，常年在家务农__________人，常年在外打工________人，家庭常住人口___________人。
a3.您家建档立卡时间是_____________年。
a4.您家主要致贫原因是___________（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）
1因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；
缺水；
缺技术；
缺劳力；
缺资金；
其他_____________________。
a5.您家成员中是否有国家公职人员？
________①是；②否。
a6.您家成员中是否有现任村干部？
__________①是；②否。
a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？
_________（≥3万元）①是；②否。
若有，购买时间是________年。
是否有货车、面包车或轿车？
______（≥3万元）①是；②否。
若有，购买时间是______年。
a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？
____________①是；②否。
若有，购买时间是___________年。
a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？
____________①是；②否。
a10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？
_________①是；②否。
a11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？
_________①是；②否。
a12.您家是否已能做到不愁吃？
___________①是；②否。
若否，请具体说明____________
______________________________________________________________________________。
a13.您家是否已能做到不愁穿？
_____________①是；②否。
若否，请具体说明_________
______________________________________________________________________________。
a14.您家的房屋结构为_________①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他______________________。
您家房子是哪年修建的？
________年。
您家住房是否属于危房？
__________①是；②否。
若是，请具体说明__________________
______________________________________________________________________________。
a15.您家是否有下列人员？
______（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④无。
若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型是：
__________________________________。
是否能负担得起其医疗费用？
_________①是；②否。
若否，是否享有大病救助机制？
______
①是；②否。
[注]慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。
a16.您家是否有下列人员？
_______________（可多选）。
1初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；
无。
若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？
______①是；②否。
若否，请具体说明____________________________________________________________。
若有选③，辍学原因是什么？
_________①家庭负担不起；②不想上学；③犯错被开除；
身体条件不允许（生病、做手术等）；⑤其他____________________________________。
a17.您家成员享受的社会保障有哪些？
__________（可多选）。
新农保（养老保险）；②新农合（医疗保险）；③低保；④五保；⑤大病保险；
其他________________；⑦无。
a18.2016年您的家庭经营性收入_______元（扣除生产成本），工资性收入_________元，财产性收入____________元，转移性收入_________元。
合计，家庭纯收入__________元（请结合附表填写）。
主要收入来源：
____________（可多选，按重要性先后顺序填写）。
1种植业；②养殖业；③自主经营；④务工收入；⑤土地流转、股息、利息；⑥亲友赠与；⑦政府提供的生活保障性资金；
政府提供的扶贫项目资金；
其他_____________。
收入来源是否稳定？
__________①是；②否。
若否，请具体说明_____________________
___________________________________________________________________。
2016年您家人均纯收入___________元，是否超过当地2016年贫困户划定标准？
______①是；②否。
a19.据您了解，您村是否存在和您家庭条件一样或更困难、但没有列入贫困户的家庭？
____
1是；②否。
如是，请列出这样家庭的户主姓名_____________________________。
经核查，上述符合贫困户标准，但未被划入贫困户的户主姓名_____________________。
a20.您家是否属于易地扶贫搬迁户？
__________①是；②否。
若是，请填写如下内容：
您家是否已入住搬迁安置房？
__________①是；②否。
若没有入住。
原因是什么？
：
_______。
①项目未完工；②已完工，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工就业不方便；
⑤其他：
__________________________________________________________________。
若已经入住：
（1）您家的入住时间是_______年，您家安置房的面积______①30-60平方米；②61-80平方米；
81-100平方米；
100平方米以上。
（2）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高？
________①是；②否。
（3）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为_________（可多选，按重要性顺序填写）①务工；②务农；③政府提供的生活保障性资金；④其他____________________________。
（4）易地扶贫搬迁造成的负债____________①1万以下；②1万-3万；
3万-5万；
5万以上。
（5）易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题？
________①是；②否。
（6）易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题？
________①是；②否。
（7）易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题？
_________①是；②否。
（8）您对现在易地扶贫搬迁是否满意？
_________①是；②否。
若否，原因是_____________
_____________________________________________________________________。
a21.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：
问卷调研员判断：
_________
是贫困户；
错评为贫困户。
理由：
___________________
__________________________________________________________________________。
问卷调研员签字：
_________________；联系电话：
___________________
第二部分：
农户对扶贫工作的认知调查
b1.您家是否获得了帮扶措施？
_______________________①是；②否。
若是，获得了哪些帮扶措施？
______________（可多选）：
①危房改造；②医疗救助；③小额信用贷款；④子女助学补贴；⑤最低生活保障；⑥劳动力技能培训；⑦易地扶贫；⑧参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；⑨发展特色产业（请注明发展特色产业的具体情况：
___________
_________________________）；
其他___________________________________。
b2.您对现有的帮扶方式是否满意？
____________①满意；②不满意（理由是____________
__________________________________________________________________）
b3.您村的驻村工作队是否到村了解情况或落实帮扶工作？
_________①是；②否。
您村的驻村工作队是否住在村里？
__________①是；②否。
您对驻村工作队工作到位情况是否满意？
_______①满意；②不满意（理由是__________
______________________________________________________________）
b4.您家的帮扶责任人是否来调查、了解基本信息或落实帮扶工作？
______①是；②否。
2016年您家的帮扶责任人来您家的次数________①3次及以下；②4-6次；③7-9次；④10次及以上。
您对帮扶责任人工作到位情况是否满意？
________①满意；②不满意（理由是___________
_____________________________________________________________________________）。
b5.在政府的帮助下，您认为您家近一年来哪些方面有改善？
________（可多选）①收入增加；②住房条件改善；③医疗费用降低；④子女读书条件改善；⑤其他_____________；⑥无改善。
b6.您认为您村近一年来哪些设施有改善？
_________________________（可多选）①乡村道路；②饮用水；③文体设施；④幼儿园及小学；⑤卫生医疗设施；⑥公共厕所；⑦垃圾整治；⑧通宽带；⑨无改善。
b7.您对帮扶工作成效是否满意？
_______①满意；②不满意（理由是____________________
_________________________________________________）
b8.您认为政府应该在哪些方面加大投入以帮助本村脱贫致富？
__________________（限选四项，并按重要性排序）
公共基础设施建设；
农业产业化发展；
促进劳动力转移就业；
教育培训；
生态环境保护；
提供资金帮扶；⑦提供市场销售渠道；⑧其他__________________________________________________。
b9.就您家而言，您希望获得哪些方面的帮助？
_______________（多选，按重要性排序）
资金支持；
劳动力技能培训；
危房改造；
医疗救助；
子女教育；
其他________
_________________________________________________。
附表2016年贫困户家庭收入情况调查
收入项目
访谈调查记录（请调研员根据提示项目详细记录）
家庭经营性收入（a1=b1-b2）：
元
【请在此记录种植、养殖或家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、幼儿园、养老院、工厂、建筑队、货车运输、客车运输等收入情况等信息】【注：
在计算农业生产纯收入时，需减去作物种植中的各种农业经营支出，包括购买种子、化肥、农药，灌溉、租用农机、雇工等】
品种
播种面积（亩）
总产量（斤）
市场价格（元/斤）
总收入（元）
家庭经营总收入（b1）
元
种植业
1：
2：
3：
4：
5：
养殖业
品种
出栏数量（头/只）
市场价格（元/斤）
总收入（元）
1：
2：
3：
4：
5：
其他
家庭经营总支出（b2）
元
种植业
种子（元）
化肥农药（元）
雇工（元）
机械灌溉（元）
其他支出（元）
总支出（元）
养殖业
仔畜（禽）（元）
饲料（元）
雇工（元）
饲养设施建设雇工（元）
其他支出（元）
总支出（元）
其他
工资性收入（a2=c1+c2）：
元
【请在此记录收入信息：
务工所属行业、一年务工天数、务工年收入等信息】【注：
若为外地务工，则需扣房租、日常生活支出等相关花费】
务工地点
务工人员
单位时间务工收入（d1;元/天）
务工时间（d2;天）
务工纯收入（c1=d1×d2;元/年）
本地务工纯收入（c1）
1
2
外地务工纯收入（c2）
务工人员
单位时间务工收入（d3;元/月）
务工时间（d4;月）
外地务工支出（d5;元/年）
务工纯收入（c2=d3×d4-d5;元/年）
1
2
财产性收入（a3）：
元
【请在此记录土地流转、股息、房租租金、利息等收入信息】
项目
土地流转
入股分红
其他
总收入（元）
转移性收入（a4）：
元
【请在此记录亲友赠送收入、离退休金、赡养费、救济金、抚恤金、慰问金、低保补助、救灾扶贫和各种补贴收入（如耕地地力保护补贴、退耕还林补偿款、林业补贴）等】
项目
补贴收入
低保补助
离退休金
亲友赠送
赡养费
其他
总收入（元）
家庭纯收入：
元
家庭纯收入=a1+a2+a3+a4
二、脱贫户
问卷编码:
________________________
调研地点：
________省___________县（市）_________镇（乡）___________村（区）
调研时间：
___________年______月_______日______时______分
调研员姓名：
____________________；联系电话：
____________________________。
调查农户类型：
_______________________①贫困户；②脱贫户。
调查农户姓名：
_________________；性别______________：
①男；②女
民族：
_________________；年龄：
____________________。
第一部分：
农户家庭基本信息
a1.您的学历：
_________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。
a2.您家户籍人口________人；其中60岁以上老人________人，16岁以下未成年人_____人
具有劳动能力_______人；其中，常年在家务农________人，常年在外打工_______人；家庭常住人口_________人。
a3.您家建档立卡时间是________年，脱贫时间是_________年。
a4.脱贫前一年，您家年人均纯收入________元，主要收入来源：
_________（可多选，按重要性顺序填写）①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤省内其他市、县务工收入；⑥省外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；
政府提供的扶贫项目资金；
其他__________________。
a5.您家脱贫前的主要致贫原因是___________（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选）
因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；
缺水；
缺技术；
缺劳力；
缺资金；
其他_______________________。
a6.您家顺利实现脱贫的主要途径是什么？
__________（可多选，按重要性先后顺序填写）①特色产业的发展增加了收入；②外出务工；③看病有保障；④居住条件改善；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦生态补偿；
其他_____________。
a7.您家是否已能做到不愁吃？
____________①是；②否；若否，问题是什么_____________
_________________________________________________。
a8.您是否已能做到不愁穿？
________________①是；②否；若否，问题是什么__________
_______________________________________________________。
a9.您家的房屋结构是_______①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他_______________________________________________。
您家房子是哪年修建的？
____________年。
您家住房是否属于危房？
___________①是；②否。
若是，请具体说明_____________
________________________________________________________________。
a10.您家是否有下列人员？
____________（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④无。
若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型是_________________；
是否能负担得起其医疗费用？
______①是；②否。
若否，是否享有大病救助？
_____①是；②否。
[注]慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。
a11.您家是否有下列人员？
______________（可多选）。
①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；
无。
若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？
______①是；②否。
若否，请具体说明________________________________________；
若有选③，辍学原因是什么？
___________①家庭负担不起；②不想上学；③犯错被开除；
身体条件不允许（生病、做手术等）；⑤其他_______________________________。
a12.您家的家庭成员享受的社会保障有哪些？
__________（可多选）。
新农保（养老保险）；②新农合（医疗保险）；③低保；④五保；⑤大病保险；
其他；⑦无。
a13.2016年您家家庭经营性收入_________元（扣除生产成本），工资性收入_________元，财产性收入____________元，转移性收入____________元。
合计，家庭纯收入_________元（请结合附表填写）。
主要收入来源：
____________（可多选，按重要性先后顺序填写）①种植业；②养殖业；③自主经营；④务工收入；⑤土地流转、股息、利息；⑥亲友赠与；⑦政府提供的生活保障性资金；
政府提供的扶贫项目资金；
其他____________________。
收入来源是否稳定？
______①是；②否。
若否，请具体说明________________________
____________________________________。
2016年您家人均纯收入____________元，是否超过当地2016年贫困户划定标准？
_____①是；②否。
a14.您家是否属于易地扶贫搬迁户？
_________①是；②否。
若是，则填写如下事项：
您家是否已入住搬迁安置房？
__________①是；②否。
若否。
原因是什么？
：
_______①项目未完工；②已完工，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工就业不方便；⑤其他______________________________________。
若是：
（1）您家的入住时间是____________年，您家安置房的面积________①30-60平方米；②61-80平方米；
81-100平方米；
100平方米以上。
（2）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高？
___________①是；②否。
（3）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为_______________（可多选，按重要性顺序填写）①务工；②务农；③政府提供的生活保障性资金；④其他______________________。
（4）易地扶贫搬迁造成的负债________①1万以下；②1万-3万；
3万-5万；
5万以上。
（5）易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题？
________①是；②否。
（6）易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题？
________①是；②否。
（7）易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题？
_______①是；②否。
（8）您对现在易地扶贫搬迁是否满意？
_________①是；②否。
若否，原因是_____________。
a15.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：
问卷调研员判断是否为错退：
_________
是；
否。
理由：
__________________
____________________________________________________。
问卷调研员签字：
_
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