三甲评审对病历地要求.docx
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三甲评审对病历地要求
关于创三甲医院对整理、规病历的要求
各临床科室：
为规病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。
对病历的要求附后。
2．每个带护理单元的临床科室整理、规、修理评审前3年（2012、2013、2014年度）的病历。
3．按照上述科室先期按照每个月规整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规360份病历。
4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。
5．要求在8月份之前完成
医务科
2015.7.2
三甲中医医院评审对病历的要求
1.关于中医药方面的要求：
编号
评价指标
评价方法
评分细则
分值
需要准备的病历数量
得分
3.2.4
上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
抽查本年度5份归档病历。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。
5
3.2.5
及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
抽查5份讨论病例。
未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医容，每例扣1分。
5
3.3.3
诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。
未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。
4
3.3.5
手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。
未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分
4
3.4.3
临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份运行或归档病历。
无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.5分。
3
3.5.1
入院记录四诊资料完整。
抽查近1年10份归档病历。
四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。
4
3.5.2
首次病程记录体现理法方药一致性
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
4
3.5.3
病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
5
3.5.4
中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规》要求。
中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。
3
3.5.6
电子病历管理符合《中医电子病历基本规（试行）》。
实地考查，并抽查3份住院电子病历。
未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历容不符合要求，每份病历扣1分。
4
3.6.1
辨证使用中成药（含中药注射剂）。
抽查近1年10份归档病历。
使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。
4
第四章
4.1.5
专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。
查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。
辨证论治不准确，每份扣2分。
5
★4.3.3
诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份运行病历（原则上每个病种1份）。
未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。
6
4.4.3
临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份执行路径病历。
未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1.5分；无临床路径表单，每份病历扣1分。
3
4.5.3
名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。
查阅相关资料，检查代表性2份病历。
不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。
3
5.8.2
建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。
查阅相关资料并抽查3份病历。
无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。
3
2.关于手术病历的要求：
编号
评价指标
评价方法
评分细则
分值
需要准备的病历数量
得分
3.3.5
手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。
未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分
4
3.2.4.2
对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
查阅近1年相关资料，并抽查3份病历。
发现越级手术或XX擅自开展手术的案例，不得分;无资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，扣1分。
3
3.4.1.2.1
制定患者病情评估和术前讨论制度。
查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。
1
3.4.1.3.2
手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
应签署知情同意书而未签署，不得分；知情同意谈话未由手术医师进行，每份扣0.5分；谈话容不完整，每份扣0.5分。
1
3.4.1.4.1
有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。
查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。
无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.3分。
1
3.4.1.5
手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规。
有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规。
（1分）
查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规，每份扣0.5分。
1
3.4.1.6.1
术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。
抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
未按时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。
1
3.4.1.6.2
手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。
查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。
无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。
1
3.4.2.2.1
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.3分。
1
3.4.2.3
履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。
（1分）
抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.3分。
1
3.4.2.4.2
执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。
抽查近1年3份病历（不同科室）。
未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.3分。
1
3.4.2.4.3
有麻醉效果评定规与规程，并按规定进行麻醉效果评定。
查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）。
无相关规与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.3分。
1
3.4.2.5.1
设立麻醉后复室，床位及人员配置（至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师）合理，配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药。
查阅相关资料、实地考查，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
无麻醉后复室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人员配备不合理，扣1分。
2
3.4.2.7
建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
（1分）
查阅相关资料，并抽查近1年3份手术输血病历。
未开展自体输血，扣0.5分；手术病例输血不合理，每例扣0.5分。
1
3.关于输血病历的要求：
编号
评价指标
评价方法
评分细则
分值
需要准备的病历数量
得分
3.4.2.7
建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
（1分）
查阅相关资料，并抽查近1年3份手术输血病历。
未开展自体输血，扣0.5分；手术病例输血不合理，每例扣0.5分。
1
3.4.5.2.3
无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。
抽查5份运行或归档输血病历。
有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。
0.5
3.4.5.3.2
执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。
抽查5份运行或归档的输血病历。
未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.3分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.3分。
1
3.4.5.4.2
制定临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。
无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。
1
3.4.5.4.4
制定控制输血严重危害的方案与实施情况记录。
查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。
无方案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分；无识别输血不良反应标准和应急措施，扣0.5分。
1
4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：
编号
评价指标
评价方法
评分细则
分值
需要准备的病历数量
得分
3.4.1.3.2
手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
应签署知情同意书而未签署，不得分；知情同意谈话未由手术医师进行，每份扣0.5分；谈话容不完整，每份扣0.5分。
1
3.4.2.3
履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。
（1分）
抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.3分。
1
3.4.5.3.2
执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。
抽查5份运行或归档的输血病历。
未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.3分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.3分。
1
5.其他
编号
评价指标
评价方法
评分细则
分值
需要补充的资料
得分
2.1.1
对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、、病历号等）管理。
查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。
未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。
3
3.4.3.2.2
有收住患者的围、转入和转出标准及转出流程,转入转出患者与标准的符合率≥90%。
查阅相关资料,抽查上年度5份归档病历。
无标准及流程，不得分；转入转出患者与标准不相符，每份扣0.5分。
2
3.4.3.2.3
对入住患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率100%。
抽查5份运行病历或归档病历。
未实行疾病严重程度评估，每份扣0.5分。
2
3.4.3.3.3
患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
抽查3份运行病历。
不符合要求，每份扣0.5分。
1
3.4.3.4.3
落实抗菌药物临床使用相关规定。
抽查上年度5份归档病历。
抗菌药物使用不符合相关规定，每份扣0.5分。
1
4.2.2
医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。
处方书写规完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。
抽查近1年50西药处方（含麻、精药品处方20），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。
不符合要求，每处方扣0.2分，每份病历扣0.2分。
4
4.2.3
按照《医院处方点评管理规（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。
定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。
查阅上年度相关资料。
无制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣0.5分；无处方点评实施细则和执行记录，扣0.5分；未定期进行点评或未发布结果，扣0.5分；未对不合理处方进行干预，扣0.5分。
2
4.4.1
制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和药害事件。
建立有效的药害事件调查、处理程序。
查阅相关资料，并抽查3份病历。
无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分；无药害事件调查、处理程序，扣1分。
3
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