狂犬病预防控制技术指南.docx

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狂犬病预防控制技术指南

附件：

狂犬病预防控制技术指南（2016版）

（2016）

中国疾病预防控制中心

2016年1月

摘要错误!

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错误!

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前言错误!

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一、病原学和实验室诊断错误!

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（一）病原学错误!

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（二）实验室诊断错误!

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二、临床学错误!

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（一）发病机理错误!

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（二）临床表现与诊断标准错误!

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1．狂犬病暴露者的伤口感染错误!

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2．狂犬病的临床表现错误!

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3．诊断标准错误!

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三、流行病学错误!

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（一）疾病负担错误!

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（二）感染动物来源错误!

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（三）我国人间狂犬病流行特征错误!

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四、人用狂犬病疫苗错误!

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（一）人用狂犬病疫苗的历史和现状错误!

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（二）我国人用狂犬病疫苗的历史和现状错误!

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（三）人用狂犬病疫苗免疫程序的演变错误!

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（四）人用狂犬病疫苗的免疫机制、毒株及质量标准错误!

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（五）疫苗的血清学效果评价错误!

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1．暴露前免疫错误!

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2．暴露后程序错误!

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3．特殊人群错误!

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4．疫苗效力及免疫失败错误!

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5.疫苗安全性错误!

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（六）暴露前及暴露后预防成本效益评价错误!

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五、被动免疫制剂错误!

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（一）被动免疫制剂的种类错误!

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（二）被动免疫制剂的作用机制错误!

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（三）被动免疫制剂的保护效果错误!

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（四）被动免疫制剂的安全性错误!

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（五）经济成本与研究进展错误!

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六、人间狂犬病的预防建议错误!

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（一）暴露前预防错误!

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1.基础免疫错误!

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2.加强免疫错误!

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3.使用禁忌错误!

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（二）暴露后预防错误!

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1.暴露的定义与分级错误!

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2．暴露后处置错误!

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3．再次暴露后的处置错误!

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4．不良反应的临床处置错误!

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5．狂犬病暴露预防处置服务实施错误!

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附表1错误!

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附表2错误!

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参考文献错误!

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编写人员

周航，李昱，陈瑞丰，陶晓燕，于鹏程，曹守春，李丽，陈志海，朱武洋，殷文武，李玉华，王传林，余宏杰

编写人员单位

102206中国疾病预防控制中心传染病预防控制处（周航，李昱，殷文武，余宏杰）

100048中国人民解放军海军总医院（陈瑞丰）

102206中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所（陶晓燕，于鹏程，朱武洋）

100050中国食品药品检定研究院（曹守春，李玉华）

100021北京市朝阳区疾病预防控制中心（李丽）

100015首都医科大学附属北京地坛医院（陈志海）

100044北京大学人民医院（王传林）

审核专家

唐青，扈荣良，董关木，严家新，俞永新

审核专家单位

102206中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所（唐青）

130122中国人民解放军军事医学科学院（扈荣良）

100050中国食品药品检定研究院（董关木，俞永新）

430060武汉生物制品研究所（严家新）

摘要

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染病，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。

近年来，狂犬病报告死亡数一直位居我国法定报告传染病前列，给人民群众生命健康带来严重威胁。

为指导基层疾控机构做好狂犬病的预防控制工作，尤其是暴露后的预防处置，降低狂犬病所致死亡，中国疾病预防控制中心组织专家，参考世界卫生组织和美国疾控中心的技术指南，以及国内外最新研究进展，制定了《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》。

本指南系统回顾了狂犬病的病原学、临床学、实验室诊断、流行病学、疫苗和被动免疫制剂的种类、机理、效果、安全性和不良反应监测与处置，以及暴露预防处置方法等内容的科学证据，在此基础上对狂犬病暴露前和暴露后预防处置的伤口处置、疫苗接种和被动免疫制剂使用等技术给出了推荐建议。

本指南适用于从事狂犬病防控工作的各级各类疾病预防控制机构、狂犬病暴露预防处置门诊、医疗机构感染科和急诊科等专业人员。

根据狂犬病的国内外研究进展，本指南今后将不断更新、完善。

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前言

狂犬病（）是由狂犬病病毒（）感染引起的一种动物源性传染病。

狂犬病病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。

近年来，狂犬病报告死亡数一直位居我国法定报告传染病前列，给人民群众生命健康带来严重威胁。

暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段。

世界卫生组织认为，及时、科学和彻底的暴露后预防处置能够避免狂犬病的发生。

为指导基层疾控机构做好狂犬病预防控制工作，尤其是暴露后的预防处置，降低狂犬病所致死亡，中国疾病预防控制中心组织专家，参考世界卫生组织和美国疾控中心的技术指南，以及国内外最新研究进展，制定了《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》。

本指南适用于从事狂犬病防控工作的各级各类疾病预防控制机构、狂犬病暴露预防处置门诊、医疗机构感染科和急诊科等专业人员。

根据使用中反馈的问题和狂犬病的国内外研究最新进展，本指南今后将不断更新、完善。

一、病原学和实验室诊断

（一）病原学

狂犬病病毒（，）属于单负病毒目（）弹状病毒科（）狂犬病毒属（）[1]。

狂犬病病毒颗粒呈子弹状，长100-300，直径约75。

病毒基因组长约12，为不分节段的单股负链，从3’到5’端依次编码5种结构蛋白，分别为核蛋白（,N）、磷蛋白（,P）、基质蛋白（,M）、糖蛋白（,G）和依赖的多聚酶（，L）。

病毒颗粒由囊膜（）和核衣壳（）两部分组成，基因组及外层紧密盘绕的N、P、L蛋白共同构成具有转录、翻译功能的核衣壳；颗粒外层脂质膜表面镶嵌着G蛋白以三聚体构成的纤突（），为病毒中和抗原及与宿主受体结合的部位，M蛋白位于外壳内侧和核衣壳之间，连接内外两部分[1,2]。

狂犬病病毒不耐高温，悬液中的病毒经56℃30-60分钟或100℃2分钟即失去感染力。

脑组织内的狂犬病病毒在常温、自溶条件下，可保持活力7-10天，4℃可保存2-3周。

狂犬病病毒在7.2-8.0较为稳定，超过8易被灭活。

狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、过氧化氢、高锰酸钾、碘制剂以及季铵类化合物（如苯扎溴铵）等敏感[3]。

1:

500稀释的季胺类消毒剂、4570%乙醇、1%肥皂水以及57%碘溶液均可在1分钟内灭活病毒，但不易被来苏水溶液灭活[4,5]。

不同型别狂犬病病毒的致病性不同：

在犬、猫等哺乳动物中传播，也称“街毒”的狂犬病病毒毒力很强，感染后一旦出现临床症状，病死率几乎100%，是世界上病死率最高的传染病；而在蝙蝠中传播的狂犬病病毒毒力相对较弱。

直到20世纪50年代，一直被认为是狂犬病的唯一病原[6]。

通过对来自尼日利亚的与有血清学相关性的病毒即（）和（）的鉴定，以及对1970年分离自南非被蝙蝠咬伤病人的（）病毒的分析，发现了狂犬病病毒群的复杂性，由此出现了“狂犬病相关病毒（）”和“狂犬病血清型”的术语，目前分别将、、、确定为四种血清型。

1950年以来在欧洲分离到的蝙蝠病毒与呈血清学相关性，应用单克隆抗体反应将欧洲蝙蝠病毒进一步分为1

（1）和2

（2）。

针对狂犬病相关病毒多样性的遗传进化研究，产生了新的专业术语“基因型”，并继续发现了新的基因型，如1997年从澳大利亚果蝠中分离到的（）确定为基因7型。

为了更好地对日益增多的狂犬病相关病毒进行归类，国际病毒分类委员会（,）主持设立了狂犬病病毒属，将现存的基因型作为狂犬病病毒分类的基础，并结合系统发生进化树的拓扑结构、单克隆抗体反应谱，以及生态、宿主、地理范围等特征确立了病毒种类。

2014年，最新分类结果明确了14种（）狂犬病病毒。

除了上述7个基因型代表7种不同的狂犬病病毒外，21世纪新发现的另外7种病毒包括从中亚食虫蝙蝠中分离到的（）和（），从俄罗斯食虫蝙蝠中分离到的（）和（），从非洲肯尼亚食虫蝙蝠中分离到的（），从法国、德国食虫蝙蝠中分离到的（）和坦桑尼亚非洲灵猫身上分离到的（）[7]。

2011年从西班牙蝙蝠中分离到的（）尚未经明确归类[1]。

（二）实验室诊断

标本采集：

病人发病后（死亡前）可采集其唾液（间隔3-6小时，至少采集3份）、脑脊液、血清及颈后带毛囊的小块皮肤；病人死后最好采集其脑组织标本（小脑和脑干）进行实验室检测[6,8]。

直接免疫荧光法（,）是狂犬病诊断的金标准，可以快速、敏感、特异地检测人和动物脑组织中的病毒抗原[6,9]。

临床病例活体组织标本（如颈后部皮肤毛囊）亦可进行检测[6]。

直接快速免疫组化法（,）及酶联免疫吸附测定法（,）亦可特异检测狂犬病病毒抗原[6]。

病毒核酸检测可用于早期诊断，以逆转录法（,）（包括）检测体液（唾液、血清等）和脑组织等标本，但需要严格的质量控制以保证结果的准确性[6,9]。

脑组织及唾液等病毒含量高的样本还可进行病毒分离。

细胞培养分离所需时间（1-2天）远少于小鼠颅内接种分离法所需时间（10-21天）[6,9]，且前者的生物安全风险远小于后者。

未接种过疫苗的患者，发病早期几乎没有中和抗体产生，到发病晚期（通常在临床症状出现后7-8天），病毒在脑内大量增殖后突破血脑屏障进入血液，刺激机体产生低水平的中和抗体。

通过病毒中和试验检测病人血清或脑脊液中的中和抗体，可作为狂犬病诊断的依据之一[3,6,9]。

世界卫生组织（,）推荐的抗狂犬病病毒中和抗体标准检测方法包括快速荧光灶抑制试验（，）和小鼠脑内中和试验（，）[3,9]。

由于法无需使用小鼠，所用时间短（24小时），目前已被广泛采用。

方法也是我国现行药典规定的检测狂犬病病毒中和抗体的标准方法之一。

此外，常用的狂犬病病毒中和抗体检测方法还有荧光抗体病毒中和试验（,）[6]。

用法测定的抗狂犬病病毒糖蛋白抗体滴度与用病毒中和试验测定的结果有一定的相关性（约80%符合率），但相应试剂盒尚未普及[3,6]。

此外，还可以通过检测中和抗体，监测暴露前抗体背景及暴露后疫苗注射的免疫效果。

狂犬病专家咨询委员会认为：

中和抗体水平等于或高于0.5时，接种者才具备了有效的保护能力；如果发现中和抗体水平低于0.5，应进行加强免疫，至达到有效保护水平为止[3,6]。

二、临床学

（一）发病机理

大多数人间狂犬病病例是由于被患狂犬病的动物咬伤所致，少数是由于被抓挠或伤口、粘膜被污染所致，因移植狂犬病患者捐赠的器官或组织发病也偶有报道，但病毒不能侵入没有损伤的皮肤。

嗜神经性是狂犬病病毒自然感染的主要特征，病毒的复制几乎只限于神经元内。

病毒最初进入伤口时，不进入血液循环（通常在血液中检测不到狂犬病病毒），而是在被咬伤的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突侵入外周神经系统[10-15]。

在一些蝙蝠变异株中，由于嗜皮肤性，病毒增殖也可以发生在感觉神经[10,13,15]。

病毒进入外周神经后，以运输小泡为载体，沿轴突以逆轴浆运动的方向向中枢神经系统“向心性”移行，而不被感觉或交感神经末梢摄取[10-13]。

其移行速度取决于转运方式，逆向轴突运输速度较快，可达5-100天，如一定范围内（如10μm至2）的突触同时受感染，病毒移行速度甚至会更快。

病毒在轴突移行期间不发生增殖，当到达背根神经节后，病毒即在其内大量增殖，然后侵入脊髓和整个中枢神经系统。