免疫规划督导检查表.docx

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免疫规划督导检查表

　　免疫规划督导检查表（）

　　被调查单位（自治区、直辖市）（单位）

　　经费情况

　　.国家免疫规划疫苗经费是否得到保障？

是○否○

　　如不足，其缺口约万元，本度是否纳入政府预算？

是○否○

　　增加的国家免疫规划疫苗有、、、

　　.度政府提供的注射器（国家免疫规划疫苗用）经费是否不足？

是○否○

　　如不足，其缺口约万元，本度是否纳入政府预算？

是○否○

　　.度政府提供的工作经费（国家免疫规划疫苗用）经费是否不足？

是○否○

　　如不足，本度是否纳入政府预算？

是○否○

　　经费来源

　　国家万元万元自筹万元其他（请注明）万元

　　上度经费总支出万元

　　.00、度转移支付经费（支持地区）是否全部下拨？

是○否○

　　如下拨，是否制定使用经费的有关规定？

是○否○

　　对转移支付经费使用情况是否进行过督导检查？

是○否○

　　.5是否制定了预防接种补助经费的规定？

是○否○

　　如是，本政府是否提供接种补助经费？

是○否○

　　全总计县（区）数个，已解决补助经费的县（区）数个；

　　其家解决个解决个市（地）解决个县解决个

　　.6是否安排了冷链系统建设运转经费？

是○否○

　　如是，为万元。

　　.7是否安排了异常反应补偿经费？

是○否○

　　如是，本政府是否制定了补偿标准或办法？

是○否○

　　．资质认可

　　.是否下发了指定接种单位的文件？

是○否○

　　.是否下发了接种医生的考核办法？

是○否○

　　.是否组织对接种医生进行了考核发证？

是○否○

　　.流动儿童管理

　　.是否下发了流动儿童预防接种管理的文件？

是○否○

　　.本是否组织开展了流动儿童接种的活动？

是○否○

　　如是，简述具体活动的范围、人数及效果

　　查验接种证

　　.是否制定了查验接种证工作的检查方案？

是○否○

　　.教育机构是否组织了开展查验接种证的工作？

　　如开展，查验接种证工作有个县，占%

　　卫生部门督导检查的学校（幼儿园）数个

　　教育机构已开展接种证查验学校（幼儿园）数个，占%

　　5．疫苗管理

　　是否制定了疫苗使用计划？

是○否○

　　是否制定了疫苗使用管理制度，包括对疫苗采购、储存、分发登记和使用

　　等有关环节的规定？

是○否○

　　接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质，索取有关证

　　明文件保存至超过疫苗有效期２备查？

是○否○

　　填表人填表日期_____月__日□□□□/□□/□□

　　验收人复核日期_____月__日□□□□/□□/□□

　　免疫规划督导检查表（市、县）

　　被调查单位（自治区、直辖市）（市、县）（单位）

　　经费情况

　　.度政府能否保障免疫规划工作经费？

是○否○

　　如不足，本度是否纳入政府预算？

是○否○

　　.度经费来源

　　国家万元万元市（地）万元

　　自筹万元其他（请注明）万元

　　上度经费总支出万元

　　.转移支付经费（支持地区）是否到位？

是○否○

　　如到位，00、度分别为、万元，是否按有关规定使用？

是○否○

　　请简述各类别的额度

　　.本政府是否制定了预防接种补助标准？

是○否○

　　全市个县，本政府已解决县（区）的比例%，标准元//每人（市填写）

　　全县个乡，本政府已解决乡（镇）的比例%，标准元//每人（县填写）

　　.5冷链系统建设运转经费是否得到保障？

是○否○

　　如是，为万元。

　　资质认可

　　.是否下发了指定接种单位的文件？

是○否○

　　.是否已经对接种单位进行了考核认可？

是○否○

　　接种单位总计个考核认可的接种单位个（县填写）

　　.是否对接种单位接种人员进行了考核？

是○否○

　　接种医生总计名考核认证的接种医生名（县填写）

　　.是否组织对接种医生的培训是○否○

　　接种医生总计名接受过培训的接种医生名（县填写）

　　流动儿童管理

　　.本是否下发了流动儿童预防接种管理的文件？

是○否○

　　.本是否组织开展了流动儿童接种的活动？

是○否○

　　如是，简述具体活动的范围、人数及效果

　　查验接种证

　　.是否制定了查验接种证工作的检查方案？

是○否○

　　.本是否协助教育部门开展了查验接种证的培训是○否○

　　如是，应培训的教师数名已培训的教师数名

　　.教育机构是否组织了开展查验接种证的工作？

是○否○

　　如开展，查验接种证工作有个县，占%

　　卫生部门督导检查的学校（幼儿园）数个

　　教育机构已开展接种证查验学校（幼儿园）数个，占%

　　5．疫苗管理

　　是否落实了疫苗使用管理制度，包括执行疫苗采购、储存、分发登记

　　和使用等有关环节的规定？

是○否○

　　接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质，索取有

　　关证明文件保存至超过疫苗有效期２备查？

是○否○

　　填表人填表日期_____月__日□□□□/□□/□□

　　验收人复核日期_____月__日□□□□/□□/□□

　　免疫规划督导检查表（乡村）

　　被调查单位（自治区、直辖市）（市、县）（乡、村）（单位）

　　.经费情况

　　.乡卫生院是否每由财政保障免疫规划工作经费？

是○否○

　　如是，防疫人员补助经费元/

　　乡卫生院的接种医生每月工资（需要说明工资内容的项目包括哪些？

）元，

　　预防接种补助元（/月或/或/剂次）

　　.乡、村接种医生是否拿到了政府预防接种补助的经费？

是○否○

　　如是，从何时拿到月

　　补助经费标准元/接种次数，或元/月，或元/

　　如否，是否知道政府应给予预防接种补助经费？

是○否○

　　.转移支付经费（支持地区）到位情况。

　　00、度分别为、万元，是否按有关规定使用？

是○否○

　　请简述各类别的额度

　　.资质认可

　　.是否获得卫生行政部门审核指定为接种单位？

是○否○

　　是否具有医疗机构执业许可证件？

是○否○

　　是否具有经过县卫生行政部门组织的预防接种专业培训

　　并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士？

是○否○

　　是否具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备？

是○否○

　　是否具有冷藏设施、设备冷藏保管制度？

是○否○

　　.接种医生是否接受过《预防接种工作规范》知识的培训并获取了考核合格证书？

是○否○

　　.流动儿童管理

　　.是否主动开展流动儿童的搜索工作？

是○否○

　　.是否有流动儿童单独的卡（簿）？

是○否○

　　如有，单独的卡簿是否有记录？

是○否○

　　.是否对迁出的儿童另行保管卡（簿）？

是○否○

　　.查验接种证

　　.本接种单位是否承担本地教育机构查验接种证有关补证、补种工作？

是○否○

　　.是否参与了对学校、幼儿园教师查验接种证的业务培训工作？

是○否○

　　.是否有补证、补卡（簿）、补种工作的记录？

是○否○

　　5．疫苗管理

　　接种国家免疫规划疫苗是否收费？

是○否○

　　如是，类疫苗每剂次收费标准分别为

　　是否执行了包括疫苗采购、储存、分发登记和使用等有关环节的规定？

是○否○

　　接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质，索取有关证

　　明文件保存至超过疫苗有效期２备查？

是○否○

　　实施接种过程中，是否要做好预防接种证、卡（簿）等儿童预防接种凭证

　　和证明的记录（包括第二类疫苗），并分类存档，妥善保存？

是○否○

　　填表人填表日期_____月__日□□□□/□□/□□

　　验收人复核日期_____月__日□□□□/□□/□□

　　免疫规划督导检查小学（幼儿园）查验接种证工作检查表

　　被调查单位（自治区、直辖市）（市、县）（乡、村）（单位）

　　.基本情况

　　.本单位是否开展了查验接种证的工作？

是○否○

　　.被调查老师是否接受过查验接种证方法的培训？

是○否○

　　.本班是否有查验接种证的记录？

是○否○

　　.卫生部门是否到本单位检查过查验过接种证工作？

是○否○

　　.学生个案调查

　　编号

　　姓名

　　出生日期（公历）

　　/月/日

　　是否有证

　　是否接种

　　是否

　　全种

　　是否

　　被登记

　　是否补种全

　　BCG

　　HepB

　　OPV

　　DPT

　　MV

　　DT

　　//

　　//

　　//

　　//

　　5

　　//

　　6

　　//

　　7

　　//

　　8

　　//

　　9

　　//

　　0

　　//

　　//

　　//

　　//

　　//

　　5

　　//

　　6

　　//

　　7

　　//

　　8

　　//

　　9

　　//

　　0

　　//

　　。

。

。

　　//

　　通过查验接种证和入学查验登记填写相关内容。

是填写∨，否填写╳。

每所学校（幼儿园）随机抽查～个班，检查0名儿童。

　　填表人填表日期_____月__日□□□□/□□/□□

　　验收人复核日期_____月__日□□□□/□□/□□

　　5免疫规划督导检查儿童预防接种快速调查表

　　被调查单位市（地）________县调查地点

　　调查日期________________月______日□□□□/□□/□□

　　内容儿童编号

　　被调查人与儿童的关系

　　母亲父亲祖父母/外祖父母

　　家庭其他成员（请注明）5其他人（请注明）

　　儿童性别男女

　　出生日期（公历）/月/日

　　//

　　//

　　//

　　//

　　//

　　//

　　//

　　//

　　//

　　//

　　儿童龄（岁）

　　您的孩子是本地户口吗？

　　是不是，但已经来本地超过个月

　　不是，来本地不到个月没有户口5其他（请注明）

　　您的孩子有预防接种证吗？

有无不知道

　　您的孩子以前是否打过疫苗？

是否不知道

　　您的孩子以前是否服过糖丸？

是否不知道

　　现场检查被调查儿童是否有卡介苗卡痕有无

　　您的孩子是否接种过乙肝疫苗？

是否不知道

　　第针乙肝疫苗接种在医院家中其它地方

　　填表人填表日期_____月__日□□□□/□□/□□

　　验收人复核日期_____月__日□□□□/□□/□□

　　6

　　免疫规划督导检查儿童预防接种快速调查表填表说明

　　《儿童预防接种快速调查表》的第栏为调查的问题和选项，第二栏以后为被调查儿童编号和调查情况。

调查时，有选项的问题可直接将选项的数字填入相应的儿童栏内；需要填写数字的问题在相应的栏内填写正楷阿拉伯数字。

　　.表格左侧上方的问题，有选项的问题可直接在选择项上打“√”，需要填写数字的问题在相应的空格内填写正楷阿拉伯数字。

表格右侧上方的方格为计算机录入时使用，调查现场请不要填写，调查后由复核员填写。

　　.快速调查表编号（由复核员填写）为被调查县国标码，根据国家标准获得。

　　.被调查单位和地点请详细填写清楚。

　　.表格内有关项目要求

　　儿童编号按接受调查儿童的先后顺序编排。

　　被调查人与儿童的关系“家庭其他成员”系指该儿童父母、祖父母、外祖父母以外的其他亲戚，如姑、姨、叔、舅等。

“其他人”指无亲属关系的儿童监护人等。

　　出生月日出生月日均以公（阳）历时间为准。

若提供者说的是农历，请转换为公（阳）历再填写。

　　儿童龄以实岁为准。

　　本地户口户藉在本地的儿童。

　　卡介苗卡痕判别标准以肉眼可见为准。

如有争议时，以调查组多数成员判定为准。