病史采集例题.docx

病史采集例题.docx

《病史采集例题.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病史采集例题.docx（33页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

病史采集例题

梗阻性黄疸（胰头癌）

[简要病史]男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月

［疾病诊断］梗阻性黄疸（胰头癌）

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①有无肝炎接触xx，药物中毒xx2分

②是否伴有腹痛或腰背痛2分

③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分

④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分

2、诊疗经过（3分）

①内科、传染科诊疗情况2分

②影像学诊断情况1分

（二）、相关病史（3分）

①肝炎、肝硬变xx1分

②胆道疾病xx1分

③药物过敏史1分

xx骨关节炎

[简要病史]女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年

［疾病诊断］xx骨关节炎

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分

②有无关节功能受限及程度2分

③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分

④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分

2、诊疗经过（3分）

①影像学检查和化验检查结果1分

②全身或局部用药情况及效果1分

③局部理疗情况1分

（二）、相关病史（3分）

①膝关节外伤xx，手术xx1分

②结核病xx1分

③风湿或类风湿病xx1

右膝化脓性关节炎

[简要病史]男性,8岁,突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天

［疾病诊断］右膝化脓性关节炎

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①有无右膝外伤xx2分

②发热高度，有无其他部位感染性疾病2分

③右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系2分

④有无游走性关节疼痛1分

2、诊疗经过（3分）

①实验室检查情况：

血常规,血培养,关节液检查等1分

②影像学检查：

膝X线片1分

③治疗经过，用药及疗效1分

（二）、相关病史（3分）

①结核病及接触xx1分

②风湿或类风湿病xx1分

③药物过敏史1分

梗阻性黄疸

[简要病史]女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天

［疾病诊断］梗阻性黄疸

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①有无肝炎接触xx，药物中毒xx2分

②是否伴有腹痛或腰背痛及发热xx2分

③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2分

④食欲，体重和睡眠情况1分

2、诊疗经过（3分）

①内科、传染科诊疗情况2分

②影像学诊断情况1分

（二）、相关病史（3分）

①肝胆系统疾病xx1分

②胃十二指肠病史1分

③药物过敏史1分

备注：

手术证实：

壶腹周围癌

胆总管结石并发感染

简要病史］女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。

［疾病诊断］胆总管结石并发感染

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①腹痛发作情况（部位，性质是否向右肩部放射）2分

②是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变2分

③发热类型、程度，是否伴有寒战2分

④有无肝炎接触xx，药物中毒xx1分

2、诊疗经过（3分）

①急诊诊治情况1分

②血尿便与黄疸有关的检查结果1分

③影像学诊断情况1分

（二）、相关病史（3分）

①肝胆系统疾病xx1分

②有无上腹部手术xx1分

③药物过敏史1分

急性胰腺炎

[简要病史]男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时

［疾病诊断］急性胰腺炎

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①腹痛发作情况：

部位及放射部位、性质、程度2分

②有无进食油腻饮食或饮酒xx2分

③是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀2分

④二便情况1分

2、诊疗经过（3分）

①内科诊治过程1分

②血常规、淀粉酶检查结果1分

③影像学诊断情况1分

（二）、相关病史（3分）

①胆道系统疾患xx1分

②胃炎和溃疡病xx1分

③酒精性肝病史及药物过敏史1分

溃疡病穿孔

[简要病史]男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时［疾病诊断］溃疡病穿孔

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系2分

②剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状2分

③饮食、睡眠、体重、二便等情况2分

④近日上腹部症状有无加重1分

2、诊疗经过（3分）

①“胃痛”诊疗情况2分

②X线诊断和胃镜检查所见1分

（二）、相关病史（3分）

①高血压、胃肠疾病及家族史1分

②胆道疾病xx1分

③药物过敏史1分

急性阑尾炎

[简要病史]女性，30岁，右下腹痛伴恶心一天

［疾病诊断］急性阑尾炎

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛2分

②诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）2分

③二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况2分

④有无类似发作xx1分

2、诊疗经过（3分）

①其他科室诊疗情况2分

②血、尿、便常规结果1分

（二）、相关病史（3分）

①胃肠道病史1分

②尿路结石xx1分

③妇科病xx1分

异位妊娠

[简要病史]

[简要病史]女性，29岁，阴道少量出血，间歇性下腹剧痛6小时

［疾病诊断］异位妊娠

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等2分

②月经、婚姻生产xx，末次月经情况2分

③诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状2分

④进食和二便情况1分

2、诊疗经过（3分）

①内外科诊疗情况1分

②是否作过妇科检查1分

③腹部影像学诊断情况1分

（二）、相关病史（3分）

①有无急腹症xx1分

②溃疡病及胆道疾病xx1分

③药物过敏史1分

肠梗阻（粘连性，完全性）

[简要病史]

男性，25

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①疼痛部位、程度及性质2分

②是否伴有腹胀、肠鸣2分

③有无脱水、少尿、发热、感染症状2分

④有无腹部手术xx1分

2、诊疗经过（3分）

①急诊诊疗情况2分

②腹部影像学诊断情况1分

（二）、相关病史（3分）

①胃肠道病xx、蛔虫感染xx2分

②药物过敏史1分岁，急性腹痛，呕吐，停止排便排气2天

［疾病诊断］肠梗阻（粘连性，完全性）

胆囊结石

[简要病史]男性，63岁，右上腹间歇疼痛6年，加重2周

［疾病诊断］胆囊结石

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①疼痛发作时间，诱因，是否饱食后发作2分

②疼痛程度、性质，是否向腰背部放射2分

③是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等2分

④食欲、二便、体重有无变化1分

2、诊疗经过（3分）

①发作后诊疗情况2分

②影像学诊断情况1分

（二）、相关病史（3分）

①胃十二指肠溃疡病xx1分

②肝及泌尿系疾病xx1分

③药物过敏史1分

胃癌

[简要病史]60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天

［疾病诊断］胃癌

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①呕血诱因、性质、量，是否与胃液相混2分

②隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关2分

③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力2分

④饮食习惯、二便情况，有无黑便史1分

2、诊疗经过（3分）

①内科诊治情况2分

②影像学检查和内镜检查结果1分

（二）、相关病史（3分）

①溃疡病和胃肠道疾病xx1分

②肝胆胰等上腹部脏器疾病xx1分

③用药情况及药物过敏史1分

幽门梗阻（胃十二指肠溃疡并发）

简要病史］男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐2周

［疾病诊断］幽门梗阻（胃十二指肠溃疡并发）

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量3分

②诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足搐搦等）3分

③发病后进食，睡眠，二便及体重改变情况1分

2、诊疗经过（3分）

①上消化道造影，胃镜检查结果2分

②内科治疗情况1分

（二）、相关病史（3分）

①胃、肝、胆病史2分

②药物过敏史1分

肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血

[简要病史]女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天

［疾病诊断］肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①呕血的性质、量、次数2分

②是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等2分

③肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史1分

③发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒体重改变1分

⑤此次发病之诱因1分

2、诊疗经过（3分）

①原有疾患（肝病）诊疗情况1分

②此次发病后处理经过1分

③是否做过上消化道造影1分

（二）、相关病史（3分）

①胃部疾病xx1分

②胆道疾病xx1分

③药物过敏史1分

结肠癌

[简要病史]男性，50岁，头晕，乏力3个月，暗红色血便2周

［疾病诊断］结肠癌

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①血便性质与量、次数2分

②伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块）2分

③是否伴有大便习惯改变2分

④是否伴有消瘦乏力，食欲下降，头晕心悸及小便情况1分

2、诊疗经过（3分）

①内科、传染科诊疗情况1分

②血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况2分

（二）、相关病史（3分）

①胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史1分

②肝胆疾病xx1分

③药物xxxx或抗凝药物应用xx1分

直肠癌

[简要病史]男性，67岁，大便带血，伴排便不尽感1个月

［疾病诊断］直肠癌

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①大便性状、次数，便血色泽、血量2分

②伴随症状：

腹胀、腹痛和下坠感2分

③是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲不振等情况2分

④xx及睡眠情况1分

2、诊疗经过（3分）

①内科药物治疗有无效果2分

②检查情况（血红蛋白，大便潜血，肛肠检查）1分

（二）、相关病史（3分）

①肠道炎症xx1分

②既往肛肠炎症及息肉xx1分

③药物过敏史1分

内痔出血

[简要病史]男性，30岁，大便带鲜血3天

［疾病诊断］内痔出血

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①便血情况（量、次数、性质）2分

②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状2分

③有无大便习惯改变2分

④食欲、xx、睡眠和体重情况1分

2、诊疗经过（3分）

①内科诊疗情况2分

②肛肠治疗效果1分

（二）、相关病史（3分）

①肛肠病xx2分

②药物过敏史1分

左上肺癌（病理证实：

鳞癌）

[简要病史]男性，58岁，间断痰中带血点伴干咳1个月

［疾病诊断］左上肺癌（病理证实：

鳞癌）

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①血痰特征？

量多少？

2分

②是否伴有刺激性咳嗽、脓痰、气促、胸痛、发烧2分

③是否伴有声音嘶哑、头痛、上肢肩背腰等疼痛、肝区疼痛、吞咽困难2分④是否伴有食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分

2、诊疗经过（3分）

①抗生素或抗结核治疗情况，痰细胞检查情况，支气管镜检查情况2分②影像学诊断情况，主要为胸部X片和CT1分

（二）、相关病史（3分）

①吸烟史，职业史，石棉、放射性接触史2分

②药物过敏史1分

支气管扩张（右中下叶病变）

[简要病史]女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰一周

［疾病诊断］支气管扩张（右中下叶病变）

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①咯血特征、量、次数、颜色2分

②诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛伴随症状。

2分

③脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系2分

④是否伴有贫血、营养不良、杵状指、以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分

2、诊疗经过（3分）

①主要抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况1分

②影像学诊断情况（胸部X片，支气管造影-支扩部位、范围、性状，支气管镜检查-咯血来源等1分

③既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况1分

（二）、相关病史（3分）

①药物过敏史1分

②结核xx、哮喘xx、肺源性心脏病xx2分

甲状腺功能亢进

简要病史］男性，50岁，消瘦，畏热半年，性情急燥伴心悸2个月

［疾病诊断］甲状腺功能亢进

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①食欲及进食量、体重变化2分

②半年来有无颈部增粗、眼球突出表现2分

③性情改变、心悸、气促等2分

④二便及睡眠情况1分

2、诊疗经过（3分）

①是否测过心率、血压1分

②甲状腺功能测定结果1分

③用过何种药物治疗及效果1分

（二）、相关病史（3分）

①既往有无甲状腺肿大史1分

②糖尿病、结核病及肿瘤病史1分

③药物xx与家族史1分

肾癌（右）

[简要病史]男性，54岁，间歇无痛肉眼血尿2个月

［疾病诊断］肾癌（右）

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①血尿特点（全程、初始或终末，有无血块及诱因）2分

②是否伴有腰腹肿块，疼痛或肾绞痛2分

③是否伴有低热、盗汗、高血压2分

④食欲、大便、睡眠、体重变化1分

2、诊疗经过（3分）

①体格检查情况（肾区肿块，有无精索静脉曲张）1分

②影像学诊断情况1分

③药物治疗效果1分

（二）、相关病史（3分）

①家族癌症病史1分

②结核病xx、尿路结石xx1分

③药物过敏史1分

牙周脓肿

[简要病史]女性，60岁，4天来发热伴牙痛

［疾病诊断］牙周脓肿

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①试表，体温多少度？

是否持续发热？

有无寒战？

2分

②牙痛的性质和特点：

包括自发性痛、阵发性痛、疼痛强度、是否放射，与冷热或咀嚼的关系，疼痛部位2分

③发病诱因、伴随症状2分

④饮食、睡眠、二便、体重变化情况2分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院看过？

作过哪些检查？

1分

②治疗情况如何？

1分

（二）相关病史（3分）

1、药物过敏史1分

2、与该病有关的其他病史：

既往是否有龋齿、牙齿松动、牙龈肿等病史2分急性化脓性扁桃体炎

[简要病史]男性，25岁，2天来发热伴咽痛

［疾病诊断］急性化脓性扁桃体炎

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①试表，体温多少度？

是否持续发热？

有无寒战？

2分

②咽痛性质及与吞咽的关系，发病诱因及伴随症状2分

③有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？

2分

④饮食、睡眠、二便和体重变化情况2分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院看过？

作过哪些检查？

1分

②服用过何种药物？

效果如何？

1分

（二）其他有关病史（3分）

1、药物过敏史1.5分

2、与该病有关的其他病史：

既往类似病xx，耳鼻喉科疾病xx1.5分

急性上呼吸道感染

[简要病史]男性，20岁，2天来发热伴鼻塞

［疾病诊断］急性上呼吸道感染

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①试表，体温多少度？

是否持续发热？

有无寒战？

2分

②鼻塞的性质和鼻分泌物情况2分

③发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状2分

④饮食、睡眠、二便，体重变化情况2分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院看过？

作过哪些检查？

函1分

②用过何种药物及其他治疗、效果如何？

1分

（二）其他有关病史（3分）

1、药物过敏史1.5分

2、与该病有关的其他病史：

既往耳鼻喉科病史1.5分

急性化脓性中耳炎

[简要病史]男性，20岁，发热5天，左耳道有异常分泌物2天

［疾病诊断］急性化脓性中耳炎

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①试表，体温多少度？

是否持续发热？

有无寒战？

2分

②外耳道分泌物的量、色泽、气味和性质，疼痛和听力2分

③发病诱因，有无头痛和其他伴发症状2分

④饮食、二便、睡眠、体重变化2分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院看过？

作过哪些检查？

1分

②治疗情况如何？

1分

（二）其他有关病史（3分）

1、药物过敏史1分

2、与该病有关的其他病史：

既往耳鼻喉科病史、颅底骨折或中耳手术史2分急性泌尿系感染

[简要病史]女性，30岁，高烧伴尿痛1天

［疾病诊断］急性泌尿系感染

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①试表，体温多少度？

是否持续发热？

有无寒战？

2分

②有无尿频、尿急和排尿困难，尿色，尿痛的性质（灼痛、刺痛）及与排尿时间

的关系？

2分

③发病可能诱因及有无腰痛等伴随症状2分

④饮食、二便、睡眠、体重变化2分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院看过？

作过哪些检查？

1分

②服用过何种药物？

效果如何？

1分

（二）其他有关病史（3分）

1、药物过敏史1分

2、与该病有关的其病史：

尿路手术、外伤、结核病、糖尿病及妇科病史2分急性肾盂肾炎

[简要病史]女性，25岁，高热2天伴腰痛

［疾病诊断］急性肾盂肾炎

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①试表，体温多少度？

是否持续发热？

有无寒战？

2分

②腰痛的部位、范围、程度、性质，与弯腰活动的关系2分

③小便情况，包括尿色，有无尿频、尿痛、尿急和排尿困难2分

④发病诱因及伴随症状1分

⑤大便、睡眠、饮食、体重变化情况1分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院看过？

作过哪些检查？

1分

②治疗情况如何？

1分

（二）其他有关病史（3分）

1、药物过敏史1分

2、与该病有关的其他病史：

外伤、泌尿系手术、结核病、糖尿病、骨科疾病、月经和婚育史2分

恶性淋巴瘤

[简要病史]

男性，62岁，发热1个月，左颈部肿块15天

［疾病诊断］恶性淋巴瘤

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①体温多少度？

热型？

是否寒战？

1分

②左颈部肿块情况的问诊：

是否伴疼痛？

是否进行

性增大？

其他部位还有无肿块？

2分

③有无局部外伤？

感染？

有无咽痛、流涕和咳嗽？

2分

④发病诱因及盗汗和消瘦等伴随症状2分

⑤饮食、二便、睡眠情况1分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院看过？

作过哪些检查？

1分

②治疗情况如何？

1分

（二）其他有关病史（3分）

1、药物过敏史1.5分

2、与该病有关的其他病史：

结核病xx，肿瘤病xx1.5分

急性细菌性痢疾

[简要病史]男性，42岁，高热2天，脓血便1天

［疾病诊断］急性细菌性痢疾

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①试表，体温多少度？

是否持续发热？

有无寒战？

2分

②每日排便次数及大便性状：

以脓为主还是以血为主,量多少?

气味?

2分③是否伴腹痛和里急后重？

便后腹痛是否缓解？

2分

④发病诱因，有无恶心和呕吐及食欲变化等伴随症状？

2分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院看过？

作过哪些检查？

1分

②治疗情况如何？

1分

（二）其他有关病史（3分）

1、药物过敏史1分

2、与该病有关的其他病史：

既往类似病xx，流行病学xx2分

急性病毒性肝炎

[简要病史]男性，40岁，发热1周，纳差、尿黄3天

［疾病诊断］急性病毒性肝炎

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①体温多少度？

是否持续发热？

有无寒战？

2分

②纳差情况：

是否厌油腻，每日进食量2分

③二便性质、颜色、次数变化2分

④发病诱因及有无恶心、呕吐、乏力、腹部不适和皮肤瘙痒等伴随症状2分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院看过？

作过哪些检查？

1分

②治疗情况如何？

1分

（二）其他有关病史（3分）

1、药物过敏史1分

2、与该病有关的其他病史：

既往肝炎史，不洁饮食和肝炎病人接触史，手术、输血、注射史2分

流行性脊髓膜炎（简称流脑）

[简要病史]男性，2岁，高热伴头痛、呕吐2天

［疾病诊断］流行性脊髓膜炎（简称流脑）

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①试表，体温多少度？

是否持续发热？

有无寒战？

1分

②头痛的性质、程度及发生的时间和持续时间，是否伴意识变化？

2分③呕吐是否喷射性？

偶发还是频发及呕吐物的性质2分

④发病诱因及有无耳痛、上感、皮肤粘膜瘀斑和出血点等伴随表现？

2分⑤饮食、二便、睡眠变化1分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院看过？

作过哪些检查？

1分

②治疗情况如何？

1分

（二）其他有关病史（3分）

1、药物过敏史1分

2、与该病有关的其他病史：

流行病学史，结核病及耳鼻喉科病史2分急性肾小球肾炎

[简要病史]男性，15岁，颜面水肿2天

［疾病诊断］急性肾小球肾炎

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿？

2分

②尿的变化，包括少尿、血尿等2分

③发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现？

2分

④饮食、睡眠、大便、体重变化情况2分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院看过？

作过哪些检查？

1分

②治疗情况如何？

1分

（二）其他有关病史（3分）

1、药物过敏史1分

2、有关的其他病史：

心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况2分风湿性心脏病，心力衰竭

[简要病史]女性，30岁，心悸一年，双下肢水肿一个月

［疾病诊断］风湿性心脏病，心力衰竭

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①发生心悸的时间（劳力时），心悸时的脉搏情况，有无夜间阵发性呼吸困难和高枕卧位？

2分

②双下肢水肿情况：

对称、可凹性，早晚有无差别；其余部位有无水肿？

2分③发病诱因及有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、关节痛等其他伴随症状2分

④饮食、二便、睡眠、体重变化2分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院看过？

作过哪些检查？

1分

②治疗情况如何？

1分

（二）其他有关病史（3分）

1、药物过敏史1分

2、与该病有关的其他病史：

既往风湿性关节炎病史，心、肝、肾、高血压、贫血和甲状腺疾病史2分

肝硬化腹水

[简要病史]男性，50岁，腹胀一个月，下肢水肿半个月

［疾病诊断］肝硬化腹水

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等？

2分

②下肢水肿发生的快慢及程度，可凹性，何时重？

其余部位水肿情况？

2分③有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸？

2分

④诱发因素及有无心悸、气短、少尿、尿黄及体重变化等伴随症状？

2分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院看过？

作过哪些检查？

1分

②治疗情况如何？

1分

（二）其他有关病史（3分）

1、药物xxxx及用药xx1分

2、与该病有关的其他病史：

肝炎病史，血吸虫病史，心、肾、营养不良病史，饮酒史2分

急性心肌梗死

[简要病史]女性，70岁，心前区疼痛伴呼吸困难6小时

［疾病诊断］急性心肌梗死

［问诊内容要点］

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，