安全生产标准化自评报告.docx
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安全生产标准化自评报告
附件1
安全生产标准化自评报告
工程名称：
工程类别：
□房建工程（□住宅/□厂房/□公建）
□市政工程（□路/□桥/□管线）
□装饰工程
建筑面积：
工程造价：
结构类型：
结构层数（长度）：
工程结构最大跨度：
实际开工时间：
计划竣工时间：
建设单位：
监理单位：
施工总承包单位：
资质等级：
安全生产许可证编号：
致：
（项目考评主体单位名称）
我单位施工的工程已建立项目安全标准化自评体系，按时开展标准化自评，现就近阶段项目安全生产标准化工作落实情况进行报告。
报告内容均为现场实际情况，所附资料准确真实。
总承包单位现场负责人：
（签字）
年月日
自评时间
阶段自评分数（JGJ59评分）
本阶段施工企业检查情况
检查结果：
检查人员签字：
自评人员签字
单位
姓名
单位
姓名
监理单位审核意见
总监理工程师签字：
（单位公章）
建设单位审核意见
现场负责人签字：
（单位公章）
自评期间安全组织体系情况
施工总承包单位安全生产管理基本情况
资质等级
安全许可证编号
项目负责人
安全考核证书编号
安全员
考核证书编号
安全员
考核证书编号
安全员
证书编号
专业承包单位安全组织体系情况
专业工程名称
单位名称
安全生产许可证编号
项目负责人
安全考核证书编号
安全员配备数量
持证上岗情况
（专业承包单位应在组织体系情况处加盖单位公章）
自评期间危险性较大分部分项工程情况
自评期前存在的一般危险性较大分部分项工程清单（按照建设部“建质【2009】87号”文件填写）
分部分项工程名称
分部分项工程名称
自评期前存在的超规模危险性较大分部分项工程清单（按照建设部“建质【2009】87号”文件填写）
分部分项工程名称
专项方案论证时间
开始施工时间
临时用电安全管理情况
专项施工方案情况
方案制定时间
监理单位审批时间
总箱漏电动作电流
总箱漏电动作时间
设备漏保动作电流
设备漏保动作时间
重复接地位置
安全交底次数及时间
施工单位验收时间
监理单位验收审核结果
漏保测试次数
测试仪器型号
测试结果
接地电阻测试次数
测试仪器型号
测试结果
外脚手架安全管理情况
脚手架类型
□单排□双排□门式
□落地□悬挑□整体提升
□卸料平台□落地□悬挑钢平台
□其他：
专项施工方案情况
方案制定时间
监理单位审批时间
通用
横杆间距
立杆间距
拉结点设置
架体（悬挑）高度
剪刀撑设置
整体提升脚手架
宽度
悬臂高度
水平悬挑长度
支撑跨度
检测报告日期及编号
卸料平台
楼层固定位置
拉环固定位置
安全交底次数及日期
施工单位验收日期
监理单位验收审核结果
基坑工程安全管理情况
基坑支护类别
□自然放坡□土钉墙□锚杆□排桩
□止水帷幕□其他：
专项施工方案情况
方案制定时间
监理单位审批时间
边坡坡度
支撑结构间距
基坑外排水沟、挡水墙设置参数
土钉墙、锚杆、排桩设置参数
止水帷幕设置参数
监测点设置参数
安全交底次数及时间
施工单位验收日期
监理单位验收审核结果
模板支架安全管理情况
模板支架类别
□满堂式□自升式□其他：
□扣件式□碗扣式□承插式□其他：
专项施工方案情况
方案制定时间
监理单位审批时间
立杆间距
横杆间距
剪刀撑布置
扫地杆布置
纵横向拉结布置
监测点设置
安全交底次数及时间
施工单位验收日期
监理单位验收审核结果
其他危险性较大分部分项工程安全管理情况
分部分项工程名称
专项施工方案情况
方案制定时间
监理单位审核结果
主要技术参数
安全交底次数及时间
施工单位验收日期
监理单位验收审核结果
自评期间施工人员安全教育培训及持证上岗情况
安全教育培训情况
新进场工人人数
工种
“三级安全教育”情况
特种作业人员持证上岗情况
工种
人数
持证上岗情况
自评期间设备、机具、构配件、安全防护用品管理情况
一般机械设备
设备名称
产权单位
型号
功率（kw）
数量
进场查验时间
查验结果
吊篮
设备型号
产权单位
安装时间
设备数量
保险装置配置
进场查验时间
查验结果
安全防护用品
产品名称
生产单位
品牌
型号
数量
进场查验时间
查验结果
建筑起重机械
设备名称
安拆单位
登记编号
安装告知时间
安装验收时间
设备检查时间
使用备案时间
防坠器监测时间
现场安全生产标准化自评结果
单位工程（施工现场）名称
建筑面积（㎡）
结构类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机与升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
评语：
检查单位
负责人
受检项目
项目经理
附：
分项评分表
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