PICC维护技术.docx

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PICC维护技术

PICC维护技术

PICC维护技术

学习目标

识记：

1．PICC导管的固定、换药、冲封管、输液接头的更换

2．导管的修复。

3．导管拔除的原则和技术。

理解：

PICC维护技术的原则和重要性

运用：

正确维护PICC，达到安全、长期使用的目标

PICC目前已逐步在临床得到广泛使川，PICC穿刺后维护的质量直接影响着导管留置的安全性及使用期限，PICC穿刺后维护包括穿刺局部的消毒和敷料的更换、导管体外部分的固定、导管的冲封管等，每一步都非常重要，据统计，在导管留置时间超过1周后，由于输液接口导致的导管相关性血流感染占51%，与不规范的操作有很大关系。

因此，加强PICC留置期间的维护和管理，规范操作流程，对有效地预防PICC穿刺后相关并发症的发生是非常重要的。

一、导管的固定

2．更换敷料的原则

（1）更换敷料必须严格无菌操作技术，医务人员应戴口罩、无菌手套和准备必要的更换敷料所需用品。

（2）PICC穿刺时建议使用无菌透明贴膜（规格为l0cm×12cm）固定，无菌透明贴膜使导管入口与外界环境隔离，便于观察导管及穿刺点，使其牢固，防止导管移动。

透明贴膜应在导管置人后第一个24小时更换，以后每周更换1~2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管固定时更换。

（3）如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，每48小时更换一次。

使用纱布时不应将纱布放在导管下面。

导管位于纱布和透明贴膜之间，则导管与透明贴膜不可分开，在更换贴膜时导管有被拔出的危险。

（4）更换透明贴膜后应清楚地记录更换敷料的时间。

（5）更换透明贴膜时固定胶带也应更换。

（6）更换透明贴膜时，应消毒患者皮肤。

（7）不可延长贴膜使用时间，更换贴膜前应观察穿刺点有无红、液体渗出或水肿，触摸穿刺点周围有无疼痛和硬结。

（8）测量并记录上臂围。

注意：

所有的医护人员都用同一种方法测量，避免数据误差的发生。

如果臂围增加2cm或以上，这是发生血栓的早期表现，应报告给医师，早诊断早治疗。

3．操作步骤

（1）用物准备：

换药包、清洁手套l副、无菌手套1副、75%乙醇、络合碘、透明敷贴、胶布。

（2）操作流程

1）洗手，戴口罩，测量并记录上臂臂围，量法为从肘窝处向上量l0cm处测量臂围。

观察置管部位有无红肿，有无硬结。

2）戴清洁手套，用一只手稳定住导管的圆盘或连接器，另一只手以导管进口为中心，将敷贴从四周向导管进口处剥离，从穿刺点下方至上方撕下敷贴，胶带固定导管连接器，以防导管脱出。

3）观察穿刺点导管刻度，检查穿刺点局部有无肿胀、渗出物、发红。

4）脱清洁手套，快速洗手，打开换药包，戴无菌手套，在患者手臂下铺无菌巾。

5）乙醇棉球脱脂、去胶迹至少3次，络合碘棉球消毒3次。

以导管进口处为中心向外做螺旋状擦拭消毒，包括穿刺点、皮肤、导管体外部分和连接器及输液接头，消毒范围直径应以穿刺点为中心≥20cm，两侧至手臂缘。

待消毒液完全干燥后，以穿刺点为中心，贴上透明敷贴（图2-37  ）  。

6 ）记录更换敷贴的时间、日期及操作者。

4.注意要点

（1）导管不能跨越皮肤打折区及肘部的弯曲，可发生导管间断阻塞。

（2）如果患者对透明贴膜过敏或皮肤较脆弱。

可用果胶型皮肤贴布（常用于胃造痿）。

用无菌剪刀剪一块与透明贴膜同样大小的果胶型贴布。

在贴布的中间打一个小孔，消毒准备皮肤后固定于穿刺部位，然后再粘贴无菌透明贴膜。

这使透明贴膜贴在果胶物质上，而不是直接贴在患者皮肤上。

这种情况下，应该经常观察透明贴膜附着是否牢固。

（3）每次需更换导管外露部分固定位置，以防皮肤压疮。

（4）不能将导管蓝色部分露在贴膜外。

（5）不能在导管外露部分贴胶布，避免撕裂导管。

（6）导管、皮肤、贴膜三者合一，避免导管进出体内。

（7）如导管有部分进入体内，可以退出至原有的长度。

禁止向体内插入已脱出的导管。

如导管发生脱出，应照片确认导管尖端位置，据情况做相应的处理。

（8）如选择使用皮肤保护剂，应使其干燥。

三、冲封管技术

1．目的防止血液、药液堵塞导管。

2．冲封管时间

（1）静脉治疗前后。

（2）输液完大分子物质后（如TPN、脂肪乳、甘露醇、50%葡萄糖溶液等）或前组速度快+后组速度慢的中间（化疗泵）。

（3）输血后及抽血后。

（4）连续输液12小时。

输液间隙，每7天维护一次。

（5）输液接头破损或有血渍时应及时维护。

3．冲封管的要点

（1）输液前用l0ml0.9%氯化钠溶液脉冲式冲管，输液后l0ml0.9%氯化钠溶液脉冲冲管加正压封管。

小于l0ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞可致导管破裂，在测定导管压力前，严禁使用小规格注射器。

（2）抽血或输血及输液完大分子（如TPN、脂肪乳、甘露醇、5001葡萄糖液等）后及时应用20ml0.9%氯化钠溶液脉冲冲管加正压封管。

（3）输人大分子、高黏稠药品后绝对不能用静滴或推注时方式冲管代替脉冲冲管加正压封管（图2-38A）。

脉冲：

产生正负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净（图2-38C）。

正压：

脉冲产生负压使血液反流进导管，剩余2ml直推产生正压防血液反流堵管（图2-38B）

4.封管液浓度

（1）不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液。

（2）0-10u/ml稀释肝素液（一支12500U肝素加入1250ml0.9%氯化钠溶液中）。

5.封管方式：

SASH：

S-0.9%氯化钠溶液；A-药物注射；S-0.9%氯化钠溶液；H-肝素溶液。

SASH就是在给予肝素不相容的药物／液体前后均使用0.9%氯化钠溶液冲洗，以避免药物配伍禁忌的问题’而最后用肝素溶液封管。

6．封管液量为了达到适当的肝素化，美国静脉输液护理学会（INS）推荐封管液量应2倍于导管+辅助延长管容积。

通常成人为1~2ml，儿童为0.5~1ml。

应足够彻底清洁导管壁，采血或输注药物后尤为重要。

7．正压封管在封管时必须使用正压封管技术，以防止血液回流入导管尖端，导致导管阻塞。

在注射器内还有最后2ml封管液时，以边推注药液边退针或用“直出”方式螺旋分离注射器与接头，严禁使用小于l0ml的注射器（小于l0ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞可致导管破裂）。

8．注射器的选择必须大于或等于l0ml注射器，严禁使用小于l0ml的注射器——小于l0ml的注射器可产生较大的压力（表2-5）。

如遇导管阻塞可致导管破裂。

如果必须使用小剂量的药物，应将药物稀释于较大规格的容器内或在给药前先测试导管内张力，方法：

使用l0ml注射器或更大的注射器注射0.9%氯化钠溶液，如未遇阻力，则可使用小规格注射器，缓慢轻柔注射药物。

如遇阻力应立即放弃这种操作方法并通知医师。

绝不应用力注射任何注射液。

严禁使用用于放射造影的注射泵。

通常输液容器在重力输液下的高度为90cm，压力为1.3psi或70mmHg。

表2-5各类注射器压力表

注射器规格

压力（单位psi）

1ml注射器

150

3ml注射器

120

5ml注射器

90

10ml注射器

60

9．操作流程

（1）用物次血：

络合碘、无菌棉片或棉签1名、清洁手套1副、10ml注射器2支、肝素钠稀释液（0~10U/ml稀释肝素液）。

（2）操作步骤

1）洗手，戴口罩、手套。

2）无菌方法抽取l0ml以上的0.9%氯化钠溶液，用络合碘棉片或棉签擦拭消毒输液接头表面。

3）肝素帽冲管法：

使用脉冲正压封管技术，先用脉冲方法冲管，在注射器内还有最后2ml封管液时，用正压方式以边推注药液边退针的方法，分离注射器。

4）无针输液接头冲管法：

前端开口式使用脉冲正压封管技术。

先用脉冲方法冲管，在注射器内还有最后2ml封管液时，用正压方法边推注封管液边分离注射器。

10．注意要点

（1）在每次输液前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管，并抽回血来判断导管功能。

（2）INS2011版指南推荐一次性使用装置，包括单剂量小瓶和预充式冲洗器是冲洗导管和封管的首选。

（3）当药物与不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液和（或）肝素封管液。

（4）对于使用任何浓度的肝素封管液的术后患者，建议从第4天起到第14天，或直到停止使用肝素钠这一段时间内，每2-3天监测血小板计数1次。

（5）建议在治疗间歇期，最好使用10U/ml的肝素封管液来封管。

四、输液接头更换

1．目的防止导管内污染。

2．原则

（1）7天更换1次。

（2）如输液接头损坏或有血渍时应及时更换，输液接头取下时必须重新更换。

（3）对使用前端开放型导管时，注意导管与输液接头分离时，关闭导管，避免气栓。

3．操作步骤

（1）用物准备：

无菌棉片或棉签1包、乙醇、输液接头1个（图2-39）、l0ml注射器1支、l0ml0.9%氯化钠溶液1支。

（1）操作流程

1）无菌方法打开输液接头，0.9%氯化钠溶液预冲排尽空气备用。

2）取下旧的输液接头：

前端开放型导管先关闭导管，然后取下旧输液接头，再用乙醇棉片或乙醇棉球螺旋消毒导管螺纹口及外围15遍，连接输液接头；三向瓣膜型导管直接取下旧输液接头，用乙醇棉片或乙醇棉球螺旋消毒导管螺纹口外围15遍，连接输液接头。

3）用l0ml0.9%氯化钠溶液（或肝素钠盐水）注射器脉冲正压封管。

五、导管的修复

1．目的恢复导管的完整性，使其能输注通畅，无渗漏。

2．原则

（1）严格无菌操作。

（2）前端开口式导管体外部分发生破损或断裂时只能拔管。

（3）三向瓣膜式导管体外部分破损或断裂可进行修复。

3．操作步骤

（1）用物准备：

清洁手套1副、无菌手套1副、换药包，无菌剪刀1把、络合碘、乙醇、棉签、透明敷料（10ml×12cm）、接头、连接器1个、10ml注射器1支、100ml0.9%氯化钠溶液l袋。

（2）操作流程

1）洗手，戴口罩、戴清洁手套。

2）患者平卧，置管侧上肢外90°小心地拆除原有敷料，检查导管的破损部位，以确定剪断导管的位置。

3）打开无菌换药包，戴无菌手套，按穿刺部位消毒方法消毒导管外露部分和穿刺点周围20cm的范围3遍。

4）用无菌剪刀以直角剪断导管破损部分，去掉受损导管。

5）抽取10ml0.9%氯化钠溶液预冲连接器，安装连接器（图2-40），确定减压套筒与金属柄锁牢。

6）在连接器上接好注射器，抽回血确定导管通畅，用20ml0.9%氯化钠溶液冲洗导管，连接输液接头后再次冲管。

7）用透明贴膜及胶布妥善固定导管，拍片定位：

8）做好相关护理记录。

4．注意事项导管尖端如在上腔静脉，则可继续使用，如导管尖端不在上腔静脉则作为中期或短期导管使用。

六、导管的拔除

1．目的完整安全地拔除导管。

2.原则

（1）原PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用。

（2）导管拔除应遵医嘱。

3．操作步骤

（1）用物准备：

清洁手套、无菌手套、络合碘、换药包、小纱

（2）透明敷贴（10cm×l2cm）。

（2）操作流程

1）核对拔管医嘱。

2）洗手，戴口罩、手套。

3）患者平卧，戴清洁手套，撕下贴膜。

打开换药包，用无菌手套，用络合碘消毒并湿润穿刺点，轻柔匀速地拔出导管。

4）用纱布按在穿刺处2~3分钟压迫止血。

5）无出血后，用敷料封闭式固定皮肤创口防止空气栓塞，告知患者24小时后才能取下。

6）检查导管的长度、有无损伤或断裂，必要时剪下前端做细菌培养（图2-41）。

4.注意事项导管的留置时间应根据导管的有效期与治疗时间决定，在没有出现并发症指征时，PICC管可一直用作静脉输液治疗至留置有效时间。

（1）导管拔除时，患者平卧，做好解释工作，从穿刺点部位缓慢匀速拨出导管，切勿过快过猛。

（2）立即压迫止血，封闭皮肤创口，防止空气栓塞，用敷料封闭式固定。

（3）测量导管长度，观察导管有无操作或断裂。

（4）做好相关护理记录。

附2-10PICC维护操作

【目的】

1．遵守标准操作流程，保证导管局部的无菌状态，预防感染。

2.妥善固定敷料，避免松脱。

3．保持导管通畅，防堵塞。

【操作前准备】

1．评估患者并解释

（1）评估：

检查穿刺点局部有无肿胀、渗出物、发红；观察外露导管刻度；测量臂围，臂围与PICC置管时相比大于2cm怀疑血栓的发生。

（2）解释：

操作前向患者及家属解释更换敷料的目的、方法及注意事项，获得患者的配合。

2．患者准备

（1）了解敷料更换的目的、方法、注意事项及配合要点。

（2）排空大小便，取合适体位。

3．护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩，戴手套。

4.用物准备PICC换药包（小药杯2个分别放入棉球5个和4个，弯盘1个，钳子2把，纱布2块、无菌巾1块）、无菌手套l副、清洁手套1副、75%乙醇、络合碘、透明敷贴、输液接头1个、l0ml注射器2支、10ml0.9%氯化钠溶液1支、稀释后的肝素钠溶液、胶布、尺、砂轮、无菌持物钳、无菌纱布、笔。

PICC维护操作步骤

步骤

具体操作

注意点

撕脱敷料

1.患者手外展，与身体呈45°~90°，暴露穿刺位置情况

2.操作者洗手、戴口罩

3.一只手固定住导管连接器，另一只手以穿刺点为中心，将敷贴从四周向中央剥离，从穿刺点由下至上撕下敷贴

●据出血情况戴手套，做好标准预防

●固定导管，防导管脱出

维护前准备

1.操作者洗手

2.打开PICC换药包，按无菌原则加入无菌肝素帽或正压接头、透明敷贴、注射器

3.准备10ml0.9氯化钠溶液1支

4.按无菌原则注射器抽足量0.9%氯化钠溶液备用

●严格无菌操作

消毒

1.戴无菌手套，在患者手臂下铺无菌巾

2.以穿刺点中心向外做旋转擦拭消毒，包括穿刺点、皮肤、导管体外部分和连接器，3遍乙醇，再遍络合碘

3.待干

●消毒面积直径应大于20cm×20cm。

擦拭时间不少于15秒。

避免乙醇接触导管，及穿刺点

更换输

液接头

1.经0.9%氯化钠溶液预冲新的输液接头，排尽空气备用

步骤

具体操作

注意点

更换输

液接头

2.将旧的输液接头取下，用乙醇棉片或棉球对导管的螺纹口外围消毒15遍，连接输液接着。

3.用10ml0.9%氯化钠溶液注射器脉冲正压封管。

●对末端开放性导管，注意导管与输液接头分离时，关闭导管，避免气栓

●冲封管时，用10ml以上注射器

粘贴透

明敷贴

1.固定导管：

皮肤完全干燥，使用无菌输液贴在导管的连接器上“一字型”粘贴固定，使导管位置固定稳妥

2．以穿刺点为中心，无菌透明敷贴覆盖导管人口处的导管，敷贴下缘不超过连接器，敷贴平整

3.再用第二条无菌输液贴从连接器下交叉固定导管

4．第三条胶布再横固定交叉处的胶布，再以胶布固定延长管

5．在透明敷料上注明换药者姓名、换药日期和时间

●外露导管呈“S”或“U”状等，避免导管打折

●透明敷贴呈无张力性粘贴

整理

用物

1.助患者卧于舒适位置，整理床单位，洗手

2.向患者交待注意事项，根据情况进行健康教育并在“PICC护理手册”上做相关登记

●详细交代注意事项