护理文书书写规范1.docx

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护理文书书写规范1

XX卫生院护理文书书写规范

一、基本要求：

（1）护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。

（2）记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。

（3）书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，记录时间应用24小时制。

（4）体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。

（5）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错别字时，应当用原色笔双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

（6）护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。

（7）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时用红色笔修改，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

修改时一页不超过2处，一处不超过5个字。

（8）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明；记录抢救时间应当具体到分钟。

对收入急诊观察室的患者，值班医生确定留院观察者，护士应当书写观察记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向，抢救危重患者时应当书写抢救记录。

（9）护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。

二、护理文件书写规范：

（一）体温单：

体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况。

住院期间体温单排列在病历最前面。

体温单的书写要求：

1．楣栏：

用蓝黑墨水，碳素墨水填写

（1）病人姓名，年龄，性别。

（2）入院日期。

（3）科室：

如：

消化内科，肝胆外科。

（4）床号：

如：

妇科（10病区）8病室21床，床号为10—8—21。

（5）住院号。

2．日期：

用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写

第一页第一日填写年、月、日（如：

2011—8—28），以后每页第一日填写月、日，其余6天，只填写日期，遇到新的月份，应填月、日、遇到新的年度，填写年、月、日。

数字一律用阿拉伯数字表示。

3．住院天数：

用蓝墨水笔填写，以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，自住院日起连续写至出院日止。

手术后天数以手术或分娩的次日为第1日，以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，依次填写至第14天，若在14天内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术的当天填写Ⅱ-0，然后以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，依次填写到14日为止。

4．体温、脉搏、呼吸的绘制：

（1）体温绘制符号

口温为蓝“●”、腋温为蓝“×”、肛温为蓝“○”，体温≥39℃以上时应绘制降温措施采用后体温，以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线连接；物理降温后有体温上升的，以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线向上连接；体温不升者，于35℃横线以下用蓝黑色笔纵向顶格写“不升”二字，占2格。

（2）测量时间要求及数据录入

①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次（2-6-10-14-18-22）体温；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温并绘制在体温单上。

②新入院或转科且无发热患者每日测量2次（10-18）体温，连续测量3天，手术、分娩患者每日测量4次（6-10-14-18）体温，连续测量3天。

。

③特级护理、病危、病重、一级护理患者无发热者只至少每4小时测量（2-6-10-14-18-22）体温。

④一般患者无发热者每日测量1次（10时）体温。

2．脉搏数据录入/曲线绘制

（1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以红线相连。

（2）脉搏与体温重叠一点时，若系腋温，则先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。

3．呼吸数据录入/曲线绘制

（1）呼吸在呼吸栏相应时间内画蓝“●”绘制。

（2）呼吸与脉搏重叠一点时，在相应栏内并排绘制蓝“●”、红“●”并对应连线。

（3）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以“↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。

（4）手术病人每日测体温、脉搏、呼吸4次（8-12-4-8），连测3天。

（5）在42—40℃位置用蓝黑或碳素墨水钢笔在相应时间内竖式书写入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间。

（6）患者如拒测，外出或请假等原因未测体温。

在42～40℃用蓝黑色或黑色竖式注明“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。

4．下栏：

（1）下栏内容包括：

总入液量、排出量[大便（次）、尿量（m1）、引流量、血压（mmHg）、体重（kg）、腹围（cm）、其他等。

（2）大、小便次数、出入液量，体重、血压及其他各项均用蓝黑或碳素墨水笔书写。

（3）其他栏可根据医嘱要求填写内容，蓝黑色笔或碳素墨水笔填写字样，如呕吐、身高等。

（4）小便次数或总量应每24小时记录一次，导尿用符号“C”表示。

①200／c表示导尿后尿量200ml。

②“*”：

表示小便失禁。

（5）大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。

①1／E表示灌肠一次后排便一次。

②0／E表示灌肠一次，无大便。

③1—2／E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。

④“*”：

表示大便失禁。

（6）3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。

（7）若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量.例：

大便次数／大便量（g）

（8）出入量应当按医嘱记录24小时出入量，填写在相应格内。

（9）血压，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少一次。

入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“车入”或“卧床”表示。

入院当天应有血压，体重的记录。

（10）页码以蓝黑色或黑色笔书写。

（二）护理记录

护理记录是全面反映病人病情，护理活动内容，效果等的记录。

1、一般护理记录要求：

（1）用蓝黑色或碳素墨水笔填写护理记录首页，填写入院首测生命体征、病情、症状、体征及一般情况。

（2）凡医嘱有以下情况：

危重病人、手术病人、上心电监护的病人，每班必须医嘱记录血压、血氧饱和度、心率情况。

（3）出院时间要求统一：

按医嘱时间执行。

体温单、护记单、医嘱单一致。

2、护理记录单记录方法：

Ⅰ级护理记录时间：

如病情变化随时记录，会诊后要记录。

Ⅱ级护理记录时间：

如病情变化随时记录，会诊后要记录。

告病重：

根据医嘱记录，若有病情变化随时记录。

告病危：

根据医嘱记录，病情变化随时记录。

并在体温单上记录出入量。

护理记录单书写时，首次要记录生命体征。

时间记录方法：

采用24小时制如：

中午12点—12：

00、晚12点—0：

00

护理记录中应有相应的专科内容和内涵（阴性或阳性内容）体现个性化，前后呼应，记录要有连贯性（如吸氧就要有停氧时间、高热有处理降温后）采取了措施，就要有结果记录；不能写简写字；口腔护理应有记录，动态描述口腔粘膜情况，压疮护理应动态记录，转归过程要记录。

（三）出院病人写出院小结。

2、特护记录书写要求：

（1）特护、病情危重者、大手术、儿童全麻患者均需建立特护记录单；

护理记录在相应时间内的生命体征如：

2-6-10-14-18-22，应填在体温单相应的时间内。

特护记录用蓝黑色或黑色笔记录（早7点—晚7点即7：

00—19:

00），（晚7：

00—早7：

00即19:

00—7:

00）。

12小时有小结，24小时有总结。

小结，总结。

打线需用红笔，24小时内的总出入量用蓝黑色或黑色笔记录在体温单相应栏内。

（2）楣栏用蓝黑墨水，碳素墨水填写，内容包括科室、患者姓名、床号、住院号、

（3）特护记录应包括：

日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和护理措

施及效果。

（4）病情观察和护理措施及效果记录要求及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么

（5）死亡记录必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录一致。

（6）特护记录由护士如实填写，签全名。

（7）页码用蓝黑墨水、碳素墨水逐页填写。

2、手术后护理记录的内容包括：

术后护理记录：

手术记录应有麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等术后病情变化。

孕、产妇记录按产科表格填写。

（三）手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况以及所有护理器械，

敷料的清点及核对的记录，应当在手术结束后即时完成。

手术护理记录包括术中用物清点，术中护理记录。

手术护理记录书写要求：

1．蓝黑墨水，碳素墨水填写，字迹清楚，整齐，项目完整不漏项。

2．护理记录内容包括：

（1）基本情况：

患者一般情况，手术名称及麻醉方式。

（2）术中护理情况：

护理观察项目及护理措施。

3．有手术植入体内医疗器具的标识和无菌包检测情况记录。

4．手术敷料，器械的清点：

（1）手术始前，器械护士和巡回护士须清点，核对手术包中各种器械及敷料的

名称、数量、并逐项准确填写。

（2）术中追加的器械，敷料，应及时记录。

（3）手术中需交接班时，器械，巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用

器械，敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

（4）手术结束前、后、器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料、

确认数量核对无误后签名，并告之医师。

（5）清点时，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师

共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术记录“其他”栏内注明，并由

手术医师签名。

5、护理记录栏内，记录术中、术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确

认后签名。

6、器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辩。

7、术毕，巡回护士将手术护理记录放于患者病历内，一同送回病房。

（四）、医嘱单

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医生跟据病情为病人拟定的

有关各种检查、治疗、用药和护理等具体治疗方案由医务人员共同执行。

医嘱

内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱

应当只包含一个内容。

并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。

需

要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”样并签全名。

医生在所开医嘱后要签

全名，实习、进修医师开具的医嘱，应当由带教医师审阅，签名。

护士必须认

真、严格执行医嘱，在执行过程中对有疑问的医嘱，须待查清后方可执行。

医嘱有长期医嘱和临时医嘱

一）、长期医嘱

长期医嘱是指有效时间在24小时以上者。

在医生写明停止时间后失效。

1、长期医嘱的项目：

包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和

时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

2、长期医嘱的内容：

护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位、药

物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗手段（如理疗）等。

3、长期备用医嘱：

常用于手术后病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人，当病

情需要时执行，但医生必须写明执行医嘱的间隔时间。

执行的间隔时间不能少于所规定的时间间隔。

4、长期医嘱书写要求：

1）长期医嘱一般宜在上午10：

00—12：

00前开出，特殊情况（新入院或急患者）例外。

2）医嘱及执行治疗时间采用24小时制。

3）书写医嘱必须用中文。

4）各种注射的简写式：

皮下注射写作皮下，皮内注射写作皮内，

静脉注射写作静注，静脉滴入写作静滴，肌内注射肌注。

5）转入、手术或产后医嘱，应在医嘱单原有医嘱的最后一项下划一红线表示

以上医嘱作废。

如系重整医嘱，则在最后一项医嘱下面画一红线，将须继

续执行的长期医嘱按原来日期依先后顺序抄于红线下面。

整理后医嘱应由

第二人核对。

二）、临时医嘱

临时医嘱是指有效时间不超过24小时的医嘱，只能执行一次。

次日执行临时医嘱时应有日期。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

另外需注意：

1、医师应当标注医嘱执行时间或写即刻。

指定执行时间的临时医嘱，应严格在指定时间执行。

执行即刻医嘱一般要在医嘱开出时间10分钟内执行。

护士执行后要在医嘱之后写明执行时间并签全名。

2、临时备用医嘱；仅在规定时间内有效，过期未执行医嘱者则失效。

需要时，护士执行后在该医嘱后面写明执行时间并签全名。

如在12小时内未用，则在该医嘱后面用红笔写“未用”字样标明。

3、药物的敏感试验结果应以红色“（+）”表示阳性，以蓝色“

（一）”表示阴性记录在临时医嘱单上。

三）、医嘱的处理：

处理医嘱原则上由高年护士担任，护士在处理医嘱时必须专心、认真。

处理医嘱时应先临时后长期，长期医嘱分别抄入执行单上，长期医嘱抄到注射卡上时应写明具体时间、日期、时间用蓝笔书写。

四）、执行单：

执行单是护士执行医嘱的依据，护士在执行医嘱后应及时在执行单上签字。

不随病历保存。

（五）、交班报告

1、用蓝笔填写楣栏及文件上所列项目：

年、月、日，原有病员数、入院、出

院、转出病员数、转入病员数、病危，病重、手术、分娩、死亡病员数、现有病员数。

2、根据下列顺序，按床号先后书写报告：

①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间和治疗情

况，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。

②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。

③病区内本班次重点护理的病员，即新入院、危重病人、当日手术病人、分娩病人及病情发生变化的变化的病人以及其他需要提醒值班护士观察的病人。

④书写报告顺序，首先写明床号、患者姓名、诊断、病人类型，及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。

3、在病人诊断下面标明病人类型，用红笔写“新”、“转入”、“手术”、“危重”或者“分娩”；交班报告，每页交班者签全名。

4、交班内容：

（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、病员的主诉、主要症状和处理外，还应交代注意事项，例如防止可能发生的变化等。

（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手

术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，

引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。

对预备手术者，应报告术前

准备情况和术前用药。

（3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。

（4）危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病

情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。

（5）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应、均应做好记录并交班。

（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查

项目

（7）有护理记录能交清病情者，可按护理记录交班。