高血压病颈椎病.docx
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高血压病颈椎病
医院
住院病案
内1科:
床住院号:
姓名:
性别:
男病案号:
年龄:
68岁婚况:
已婚
职业:
退休工人出生地:
江津
民族:
汉国籍:
中国
家庭住址或单位:
江津邮编:
402260
入院时间:
/5/180Am病史采集时间:
/5/180Am
病史陈述者:
患者可靠程度:
可靠发病季节:
问诊:
主诉:
反复发现血压高10+年,头昏、头痛、恶心、呕吐、视物旋转2+小时。
现病史:
10+年前患者常因劳累或情绪激动后出现头昏,当时到我市人民医院住院诊断为“原发性高血压3级”,经治疗(具体治疗不详)症状消失后出院,出院后口服“罗布麻2片Tid”偶有监测血压,血压有时正常,有时偏高。
近1+月口服“硝苯地平缓释片早20mg,晚10mg”,未监测血压,偶有头昏未做治疗。
于入院前2+小时出现头昏、头部搏动性疼痛、恶心、呕吐、视物旋转,不能站立,疼痛能够忍受,自服“藿香正气液10ml”无好转,并出现上述症状加重,伴全身乏力,患者为得到诊治,故急来我院。
急诊科以“高血压病、偏瘫”收入我科。
此次自患病以来精神食欲差,未进食,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次,量约20—60g/次,无口干苦、意识障碍、大小便失禁、吐词欠清无加重,右侧肢体偏瘫无加重,无心悸、心累、畏寒发热、胸闷、气促、胸痛。
既往史:
无外伤、手术史。
否认肝炎、结核等传染病史。
无职业病史,无中毒输血史。
预防接种史不详。
7+年前因“脑出血”在重庆大坪医院行“脑出血手术”,术后右侧肢体偏瘫;2年前在我市人民诊断为“2型糖尿病”,口服“格列吡嗪10mgBid,二甲双胍缓释片1片Qd”治疗,偶有监测血糖正常;活动后心累、乏力,休息后明显缓解1+年。
余各系统回顾无重要发现。
过敏史:
否认药物、食物、金属等过敏。
其它情况:
出生于江津,中学文化,退休工人,未到过疫区生活及久居。
平素性格急躁,发现血糖高以前一直喜甜食,无不良嗜好。
已婚,爱人儿子体健。
否认家族遗传病及传染病史。
体格检查
T36.4ocP90次/分R19次/分BP180/100mmHg
发育正常,超力体型,背入病房,神志清楚,查体合作,对答切题,吐词欠清。
舌质黯红,苔黄,脉弦细。
全身皮肤温度、湿度适中,弹性可,未见瘀斑、瘀点,黄染、紫绀、丘疹及出血点。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官发育无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约0、25cm,对光反射灵敏。
鼻腔通畅。
听力正常,外耳道无溢脓,乳突无压痛。
唇红,咽无充血,扁桃体不大。
颈软,无颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺不大,气管居中。
胸廓略称桶状,双肺语颤正常,双肺叩呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。
心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米,范围不弥散,心界临界大,心率90次/分,律齐。
心音无分裂,主动脉瓣区第二心音亢进。
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹膨隆,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未扪及。
肝肾区无叩痛,肠鸣音正常,约3—5次/分。
脊柱四肢无畸形,四肢活动正常,双下肢无水肿,右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
前后二阴未查。
辅助检查:
随机血糖:
12.8mmol/L;心电图:
完全性右束支传导阻滞;胸片:
双肺气肿征;颈椎摄片:
颈椎退行性变。
入院诊断:
中医诊断:
眩晕
肝阳上亢
西医诊断:
1、高血压危象
2、原发性高血压3级(极高危)
3、颈椎病(椎动脉型)
4、高血压性心脏病
心界临界大
心功能Ⅱ级
完全性右束支传导阻滞
5、2型糖尿病
6、右侧肢体偏瘫
首次病程记录
年5月18日1Am
某某,男,68岁,退休工人,因“反复发现血压高10+年,头昏、头痛、恶心、呕吐、视物旋转2+小时。
”于年5月18日0Am入院。
其病史特点如下:
1、患者老年男性,病程长,此次起病急。
2、10+年前患者常因劳累或情绪激动后出现头昏,当时到我市人民医院住院诊断为“原发性高血压3级”,经治疗(具体治疗不详)症状消失后出院,出院后口服“罗布麻2片Tid”偶有监测血压,血压有时正常,有时偏高。
近1+月口服“硝苯地平缓释片早20mg,晚10mg”,未监测血压,偶有头昏未做治疗。
于入院前2+小时出现头昏、头部搏动性疼痛、恶心、呕吐、视物旋转,不能站立,疼痛能够忍受,自服“藿香正气液10ml”无好转,并出现上述症状加重,伴全身乏力,患者为得到诊治,故急来我院。
急诊科以“高血压病、偏瘫”收入我科。
此次自患病以来精神食欲差,未进食,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次,量约20—60g/次,无口干苦、意识障碍、大小便失禁、吐词欠清无加重,右侧肢体偏瘫无加重,无心悸、心累、畏寒发热、胸闷、气促、胸痛。
3、7+年前因“脑出血”在重庆大坪医院行“脑出血手术”,术后右侧肢体偏瘫;2年前在我市人民诊断为“2型糖尿病”,口服“格列吡嗪10mgBid,二甲双胍缓释片1片Qd”治疗,偶有监测血糖正常;活动后心累、乏力,休息后明显缓解1+年。
4、查体:
T36.4oc,P90次/分,R19次/分,BP180/100mmHg。
发育正常,超力体型,背入病房,神志清楚,查体合作,对答切题,吐词欠清。
舌质黯红,苔黄,脉弦细。
胸廓略称桶状,双肺语颤正常,双肺叩呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。
心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米,范围不弥散,心界临界大,心率90次/分,律齐。
主动脉瓣区第二心音亢进。
腹膨隆,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未扪及。
右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
前后二阴未查。
5、辅助检查:
随机血糖:
12.8mmol/L;心电图:
完全性右束支传导阻滞;胸片:
双肺气肿征;颈椎摄片:
颈椎退行性变。
综上所述,该患者入院诊断应考虑:
中医诊断:
眩晕
肝阳上亢
依据:
患者主以头昏、恶心、呕吐为主要症状,舌质红,苔黄,脉弦细数。
分析:
患者因肝肾阴虚,肝阳上亢,虚阳上越,上犯头目,故见头昏;本病波及于胃,致胃气上逆,则见恶心、呕吐胃内容物。
本病夹有痰湿,故见咳嗽、咯痰。
舌红,苔黄,脉弦细数皆为肝阳上亢之证。
鉴别:
该病当与头痛相鉴别:
头痛多为实证,分外感和内伤。
眩晕多为虚证,头痛一般不伴头昏,而眩晕多伴有头痛。
故两者不难鉴别。
西医诊断考虑:
1、高血压危象依据:
老年男性,患有高血压病10+年;临床表现有头昏、恶心、呕吐、全身乏力;入院查BP180/100mmHg。
鉴别:
与高血压脑病鉴别:
高血压脑病与高血压危象一样血压较高外,主以神志改变为主。
而本患者无神志改变,故不考虑。
另外,患者虽有恶心、呕吐症状,但查体无脑膜刺激征,也无局灶神经功能受损表现,故不考虑有脑出血。
必要时作头颅CT检查。
2、原发性高血压3级(极高危)依据:
老年男性,平素性格急躁;10+年前在我市人民医院住院诊断为“原发性高血压3级”,经治疗(具体治疗不详)症状消失后出院,出院后口服“罗布麻2片Tid”偶有监测血压,血压有时正常,有时偏高。
近1+月口服“硝苯地平缓释片早20mg,晚10mg”,未监测血压,偶有头昏未做治疗;临床表现有反复头昏;入院查BP180/100mmHg,主动脉瓣区第二心音亢进。
鉴别:
原发性高血压应当与继发性高血压相鉴别,继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压,如嗜咯细胞瘤、肾动脉狭窄等,患者血压高较2型糖尿病早诊断,故不考虑2型糖尿病所致。
3、颈椎病(椎动脉型)依据:
老年男性,急性起病,临床表现有头昏、头部搏动性疼痛、恶心、呕吐、视物旋转,不能站立,疼痛能够忍受,伴全身乏力;颈椎摄片:
颈椎退行性变。
4、高血压性心脏病(心界临界大,心功能Ⅱ级,完全性右束支传导阻滞)依据:
老年患者,有高血压病10+年,口服“罗布麻2片Tid”,偶有监测血压,血压有时正常,有时偏高。
近1+月口服“硝苯地平缓释片早20mg,晚10mg”,未监测血压,偶有头昏未做治疗;活动后心累、乏力,休息后明显缓解1+年;心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米,范围不弥散,心界临界大,心率90次/分,律齐。
主动脉瓣区第二心音亢进;心电图:
完全性右束支传导阻滞。
诊断明确,无需鉴别。
5、2型糖尿病依据:
2年前在我市人民医院诊断为“2型糖尿病”,口服“格列吡嗪10mgBid,二甲双胍缓释片1片Qd”治疗,偶有监测血糖正常;入院查随机血糖:
12.8mmol/L。
诊断明确,无需鉴别。
6、右侧肢体偏瘫依据:
7+年前因“脑出血”在重庆大坪医院行“脑出血手术”,术后右侧肢体偏瘫;入院查右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
诊断明确,无需鉴别。
诊疗计划:
1、内科护理常规;
2、二级护理;
3、病重留伴;
4、低盐低脂糖尿病饮食;
5、完善相关检查;
6、西医以降压、扩管、保护靶器官、预防脑水肿、降血糖、对症治疗;
7、中医治以平肝熄风,滋养肝肾,方以“天麻钩藤饮”加减。
天麻研粉服20g钩藤30g半夏10g白术19g
桑寄生20g川牛膝10g白芍20g熟地20g
酸枣仁10g茯神10g夜交藤20g
上方加水500ml,煎取300ml,分三次口服。
8、辨证施护:
调情志,休息。
年5月19日9Am某某主治医师查房记录
今日某某主治医师查房:
患者诉头昏、头部搏动性疼痛较昨日好转,仍活动后心累、乏力,休息后心累、乏力明显缓解。
未诉恶心、呕吐、视物旋转、乏力、不能站立及其它不适。
精神食欲较差,大小便正常。
查T36.4oc,P72次/分,R19次/分,BP138/80mmHg。
发育正常,超力体型,神志清楚,查体合作,对答切题,吐词欠清。
舌质黯红,苔黄,脉弦细。
胸廓略称桶状,双肺语颤正常,双肺叩呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。
心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米,范围不弥散,心界临界大,心率72次/分,律齐。
主动脉瓣区第二心音亢进。
腹膨隆,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未扪及。
右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
前后二阴未查。
昨日空腹血糖7.5mmol/L;今日空腹血糖8.0mmol/L;昨日血流变回示:
全血还原粘度高切0.16,红细胞压积15,血沉方程K值0.03,全血还原粘度低切0.36,余正常;尿分析:
葡萄糖+/-,蛋白质1+,镜检尿未见异常;血分析:
RBC3.73×1012/L,余正常;电解质:
正常;肝功:
总蛋白58.9g/L,余正常;肾功:
尿素7.83mmol/L,余正常;血脂:
甘油三脂:
2.25mmol/L,余正常。
某某主治医师查房后指出:
(1)目前诊断及诊断依据同意主管医生。
(2)高血压危象要注意与高血压脑病相鉴别,鉴别要点主要在于高血压脑病有意识障碍,高血压危象无;高血压病及2型糖尿病易引起心、脑、肾等靶器官损害,注意保护靶器官,防治2型糖尿病的并发症。
(3)蛋白质1+,尿素偏高考虑①应激所致②高血压肾病所致,择期复查;甘油三脂偏高考虑2型糖尿病所致,嘱患者低盐低脂所致,积极控制好血糖;继续监测血压、血糖情况,根据血压、血糖调整降压、降糖药物,目前治疗不变。
已遵嘱执行。
年6月11日9:
10Am出院记录
某某,男,68岁,退休工人,于年5月18日0Am入院,经治疗明显好转,于年6月11日8Am出院。
共住院24天,住院号:
,X线号:
,心电图号:
。
患者因“反复发现血压高10+年,头昏、头痛、恶心、呕吐、视物旋转2+小时。
”入院。
10+年前患者常因劳累或情绪激动后出现头昏,当时到我市人民医院住院诊断为“原发性高血压3级”,经治疗(具体治疗不详)症状消失后出院,出院后口服“罗布麻2片Tid”偶有监测血压,血压有时正常,有时偏高。
近1+月口服“硝苯地平缓释片早20mg,晚10mg”,未监测血压,偶有头昏未做治疗。
于入院前2+小时出现头昏、头部搏动性疼痛、恶心、呕吐、视物旋转,不能站立,疼痛能够忍受,自服“藿香正气液10ml”无好转,并出现上述症状加重,伴全身乏力,患者为得到诊治,故急来我院。
急诊科以“高血压病、偏瘫”收入我科。
此次自患病以来精神食欲差,未进食,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次,量约20—60g/次,无口干苦、意识障碍、大小便失禁、吐词欠清无加重,右侧肢体偏瘫无加重,无心悸、心累、畏寒发热、胸闷、气促、胸痛。
7+年前因“脑出血”在重庆大坪医院行“脑出血手术”,术后右侧肢体偏瘫;2年前在我市人民诊断为“2型糖尿病”,口服“格列吡嗪10mgBid,二甲双胍缓释片1片Qd”治疗,偶有监测血糖正常;活动后心累、乏力,休息后明显缓解1+年。
查体:
T36.4oc,P90次/分,R19次/分,BP180/100mmHg。
发育正常,超力体型,背入病房,神志清楚,查体合作,对答切题,吐词欠清。
舌质黯红,苔黄,脉弦细。
胸廓略称桶状,双肺语颤正常,双肺叩呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。
心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米,范围不弥散,心界临界大,心率90次/分,律齐。
主动脉瓣区第二心音亢进。
腹膨隆,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未扪及。
右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
前后二阴未查。
辅助检查:
随机血糖:
12.8mmol/L;心电图:
完全性右束支传导阻滞;胸片:
双肺气肿征;颈椎摄片:
颈椎退行性变。
入院诊断:
中医诊断:
眩晕
肝阳上亢
西医诊断:
1、高血压危象
2、原发性高血压3级(极高危)
3、颈椎病(椎动脉型)
4、高血压性心脏病
心界临界大
心功能Ⅱ级
完全性右束支传导阻滞
5、2型糖尿病
6、右侧肢体偏瘫
入院后完善相关检查,于2007年5月30日补充诊断:
前列腺增生。
西医以降压、扩管、保护靶器官、预防脑水肿、降血糖、对症治疗;中医治以平肝熄风,滋养肝肾,方以“天麻钩藤饮”加减。
出院时患者诉偶有头昏,改变体位时头昏无加重。
未诉其它不适。
精神食欲可。
大小便正常。
查T36.4oc,P72次/分,R19次/分,BP126/74mmHg。
吐词欠清。
胸廓略称桶状,双肺语颤正常,双肺叩呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。
心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米,范围不弥散,心界临界大,心率72次/分,律齐。
主动脉瓣区第二心音亢进。
腹膨隆,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未扪及。
右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
患者于今日自动出院。
出院诊断:
中医诊断:
眩晕
肝阳上亢
西医诊断:
1、高血压危象
2、原发性高血压3级(极高危)
3、颈椎病(椎动脉型)
4、高血压性心脏病
心界临界大
心功能Ⅱ级
完全性右束支传导阻滞
5、2型糖尿病
6、右侧肢体偏瘫
7、前列腺增生
出院医嘱:
1、长期服用降压药,每周监测早晚血压一次,根据血压调整降压药。
目前口服硝苯地平缓释片20mgQ12h,血压控制满意。
2、每周监测早晚血糖一次,根据血糖调整降糖药物。
目前口服二甲双胍0.25Qd晚饭后、二甲双胍缓释片1片Qd、格列吡嗪早10mg晚15mg(餐前服)、太罗4mgQd,血糖控制基本满意。
3、低盐低脂糖尿病饮食,适当体育锻炼。
4、避免突然改变体位。
5、调摄情志。
6、出院带药。