高血压病颈椎病.docx

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高血压病颈椎病

医院

住院病案

内1科：

床住院号：

姓名：

性别：

男病案号：

年龄：

68岁婚况：

已婚

职业：

退休工人出生地：

江津

民族：

汉国籍：

中国

家庭住址或单位：

江津邮编：

402260

入院时间：

/5/180Am病史采集时间：

/5/180Am

病史陈述者：

患者可靠程度：

可靠发病季节：

问诊：

主诉：

反复发现血压高10＋年，头昏、头痛、恶心、呕吐、视物旋转2＋小时。

现病史：

10＋年前患者常因劳累或情绪激动后出现头昏，当时到我市人民医院住院诊断为“原发性高血压3级”，经治疗（具体治疗不详）症状消失后出院，出院后口服“罗布麻2片Tid”偶有监测血压，血压有时正常，有时偏高。

近1＋月口服“硝苯地平缓释片早20mg，晚10mg”，未监测血压，偶有头昏未做治疗。

于入院前2＋小时出现头昏、头部搏动性疼痛、恶心、呕吐、视物旋转，不能站立，疼痛能够忍受，自服“藿香正气液10ml”无好转，并出现上述症状加重，伴全身乏力，患者为得到诊治，故急来我院。

急诊科以“高血压病、偏瘫”收入我科。

此次自患病以来精神食欲差，未进食，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约20—60g/次，无口干苦、意识障碍、大小便失禁、吐词欠清无加重，右侧肢体偏瘫无加重，无心悸、心累、畏寒发热、胸闷、气促、胸痛。

既往史：

无外伤、手术史。

否认肝炎、结核等传染病史。

无职业病史，无中毒输血史。

预防接种史不详。

7＋年前因“脑出血”在重庆大坪医院行“脑出血手术”，术后右侧肢体偏瘫；2年前在我市人民诊断为“2型糖尿病”，口服“格列吡嗪10mgBid，二甲双胍缓释片1片Qd”治疗，偶有监测血糖正常；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。

余各系统回顾无重要发现。

过敏史：

否认药物、食物、金属等过敏。

其它情况：

出生于江津，中学文化，退休工人，未到过疫区生活及久居。

平素性格急躁，发现血糖高以前一直喜甜食，无不良嗜好。

已婚，爱人儿子体健。

否认家族遗传病及传染病史。

体格检查

T36.4ocP90次/分R19次/分BP180/100mmHg

发育正常，超力体型，背入病房，神志清楚，查体合作，对答切题，吐词欠清。

舌质黯红，苔黄，脉弦细。

全身皮肤温度、湿度适中，弹性可，未见瘀斑、瘀点，黄染、紫绀、丘疹及出血点。

浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官发育无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约0、25cm，对光反射灵敏。

鼻腔通畅。

听力正常，外耳道无溢脓，乳突无压痛。

唇红，咽无充血，扁桃体不大。

颈软，无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中。

胸廓略称桶状，双肺语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。

心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米，范围不弥散，心界临界大，心率90次/分，律齐。

心音无分裂，主动脉瓣区第二心音亢进。

各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及。

肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，约3—5次/分。

脊柱四肢无畸形，四肢活动正常，双下肢无水肿，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

前后二阴未查。

辅助检查：

随机血糖：

12.8mmol/L；心电图：

完全性右束支传导阻滞；胸片：

双肺气肿征；颈椎摄片：

颈椎退行性变。

入院诊断：

中医诊断：

眩晕

肝阳上亢

西医诊断：

1、高血压危象

2、原发性高血压3级（极高危）

3、颈椎病（椎动脉型）

4、高血压性心脏病

心界临界大

心功能Ⅱ级

完全性右束支传导阻滞

5、2型糖尿病

6、右侧肢体偏瘫

首次病程记录

年5月18日1Am

某某，男，68岁，退休工人，因“反复发现血压高10＋年，头昏、头痛、恶心、呕吐、视物旋转2＋小时。

”于年5月18日0Am入院。

其病史特点如下：

1、患者老年男性，病程长，此次起病急。

2、10＋年前患者常因劳累或情绪激动后出现头昏，当时到我市人民医院住院诊断为“原发性高血压3级”，经治疗（具体治疗不详）症状消失后出院，出院后口服“罗布麻2片Tid”偶有监测血压，血压有时正常，有时偏高。

近1＋月口服“硝苯地平缓释片早20mg，晚10mg”，未监测血压，偶有头昏未做治疗。

于入院前2＋小时出现头昏、头部搏动性疼痛、恶心、呕吐、视物旋转，不能站立，疼痛能够忍受，自服“藿香正气液10ml”无好转，并出现上述症状加重，伴全身乏力，患者为得到诊治，故急来我院。

急诊科以“高血压病、偏瘫”收入我科。

此次自患病以来精神食欲差，未进食，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约20—60g/次，无口干苦、意识障碍、大小便失禁、吐词欠清无加重，右侧肢体偏瘫无加重，无心悸、心累、畏寒发热、胸闷、气促、胸痛。

3、7＋年前因“脑出血”在重庆大坪医院行“脑出血手术”，术后右侧肢体偏瘫；2年前在我市人民诊断为“2型糖尿病”，口服“格列吡嗪10mgBid，二甲双胍缓释片1片Qd”治疗，偶有监测血糖正常；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。

4、查体：

T36.4oc，P90次/分，R19次/分，BP180/100mmHg。

发育正常，超力体型，背入病房，神志清楚，查体合作，对答切题，吐词欠清。

舌质黯红，苔黄，脉弦细。

胸廓略称桶状，双肺语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。

心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米，范围不弥散，心界临界大，心率90次/分，律齐。

主动脉瓣区第二心音亢进。

腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及。

右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

前后二阴未查。

5、辅助检查：

随机血糖：

12.8mmol/L；心电图：

完全性右束支传导阻滞；胸片：

双肺气肿征；颈椎摄片：

颈椎退行性变。

综上所述，该患者入院诊断应考虑：

中医诊断：

眩晕

肝阳上亢

依据：

患者主以头昏、恶心、呕吐为主要症状，舌质红，苔黄，脉弦细数。

分析：

患者因肝肾阴虚，肝阳上亢，虚阳上越，上犯头目，故见头昏；本病波及于胃，致胃气上逆，则见恶心、呕吐胃内容物。

本病夹有痰湿，故见咳嗽、咯痰。

舌红，苔黄，脉弦细数皆为肝阳上亢之证。

鉴别：

该病当与头痛相鉴别：

头痛多为实证，分外感和内伤。

眩晕多为虚证，头痛一般不伴头昏，而眩晕多伴有头痛。

故两者不难鉴别。

西医诊断考虑：

1、高血压危象依据：

老年男性，患有高血压病10＋年；临床表现有头昏、恶心、呕吐、全身乏力；入院查BP180/100mmHg。

鉴别：

与高血压脑病鉴别：

高血压脑病与高血压危象一样血压较高外，主以神志改变为主。

而本患者无神志改变，故不考虑。

另外，患者虽有恶心、呕吐症状，但查体无脑膜刺激征，也无局灶神经功能受损表现，故不考虑有脑出血。

必要时作头颅CT检查。

2、原发性高血压3级（极高危）依据：

老年男性，平素性格急躁；10＋年前在我市人民医院住院诊断为“原发性高血压3级”，经治疗（具体治疗不详）症状消失后出院，出院后口服“罗布麻2片Tid”偶有监测血压，血压有时正常，有时偏高。

近1＋月口服“硝苯地平缓释片早20mg，晚10mg”，未监测血压，偶有头昏未做治疗；临床表现有反复头昏；入院查BP180/100mmHg，主动脉瓣区第二心音亢进。

鉴别：

原发性高血压应当与继发性高血压相鉴别，继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压，如嗜咯细胞瘤、肾动脉狭窄等，患者血压高较2型糖尿病早诊断，故不考虑2型糖尿病所致。

3、颈椎病（椎动脉型）依据：

老年男性，急性起病，临床表现有头昏、头部搏动性疼痛、恶心、呕吐、视物旋转，不能站立，疼痛能够忍受，伴全身乏力；颈椎摄片：

颈椎退行性变。

4、高血压性心脏病（心界临界大，心功能Ⅱ级，完全性右束支传导阻滞）依据：

老年患者，有高血压病10＋年，口服“罗布麻2片Tid”，偶有监测血压，血压有时正常，有时偏高。

近1＋月口服“硝苯地平缓释片早20mg，晚10mg”，未监测血压，偶有头昏未做治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年；心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米，范围不弥散，心界临界大，心率90次/分，律齐。

主动脉瓣区第二心音亢进；心电图：

完全性右束支传导阻滞。

诊断明确，无需鉴别。

5、2型糖尿病依据：

2年前在我市人民医院诊断为“2型糖尿病”，口服“格列吡嗪10mgBid，二甲双胍缓释片1片Qd”治疗，偶有监测血糖正常；入院查随机血糖：

12.8mmol/L。

诊断明确，无需鉴别。

6、右侧肢体偏瘫依据：

7＋年前因“脑出血”在重庆大坪医院行“脑出血手术”，术后右侧肢体偏瘫；入院查右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

诊断明确，无需鉴别。

诊疗计划：

1、内科护理常规；

2、二级护理；

3、病重留伴；

4、低盐低脂糖尿病饮食；

5、完善相关检查；

6、西医以降压、扩管、保护靶器官、预防脑水肿、降血糖、对症治疗；

7、中医治以平肝熄风，滋养肝肾，方以“天麻钩藤饮”加减。

天麻研粉服20g钩藤30g半夏10g白术19g

桑寄生20g川牛膝10g白芍20g熟地20g

酸枣仁10g茯神10g夜交藤20g

上方加水500ml，煎取300ml，分三次口服。

8、辨证施护：

调情志，休息。

年5月19日9Am某某主治医师查房记录

今日某某主治医师查房：

患者诉头昏、头部搏动性疼痛较昨日好转，仍活动后心累、乏力，休息后心累、乏力明显缓解。

未诉恶心、呕吐、视物旋转、乏力、不能站立及其它不适。

精神食欲较差，大小便正常。

查T36.4oc，P72次/分，R19次/分，BP138/80mmHg。

发育正常，超力体型，神志清楚，查体合作，对答切题，吐词欠清。

舌质黯红，苔黄，脉弦细。

胸廓略称桶状，双肺语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。

心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米，范围不弥散，心界临界大，心率72次/分，律齐。

主动脉瓣区第二心音亢进。

腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及。

右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

前后二阴未查。

昨日空腹血糖7.5mmol/L；今日空腹血糖8.0mmol/L；昨日血流变回示：

全血还原粘度高切0.16，红细胞压积15，血沉方程K值0.03，全血还原粘度低切0.36，余正常；尿分析：

葡萄糖＋/－，蛋白质1＋，镜检尿未见异常；血分析：

RBC3.73×1012/L，余正常；电解质：

正常；肝功：

总蛋白58.9g/L，余正常；肾功：

尿素7.83mmol/L，余正常；血脂：

甘油三脂：

2.25mmol/L，余正常。

某某主治医师查房后指出：

（1）目前诊断及诊断依据同意主管医生。

（2）高血压危象要注意与高血压脑病相鉴别，鉴别要点主要在于高血压脑病有意识障碍，高血压危象无；高血压病及2型糖尿病易引起心、脑、肾等靶器官损害，注意保护靶器官，防治2型糖尿病的并发症。

（3）蛋白质1＋，尿素偏高考虑①应激所致②高血压肾病所致，择期复查；甘油三脂偏高考虑2型糖尿病所致，嘱患者低盐低脂所致，积极控制好血糖；继续监测血压、血糖情况，根据血压、血糖调整降压、降糖药物，目前治疗不变。

已遵嘱执行。

年6月11日9：

10Am出院记录

某某，男，68岁，退休工人，于年5月18日0Am入院，经治疗明显好转，于年6月11日8Am出院。

共住院24天，住院号：

，X线号：

，心电图号：

。

患者因“反复发现血压高10＋年，头昏、头痛、恶心、呕吐、视物旋转2＋小时。

”入院。

10＋年前患者常因劳累或情绪激动后出现头昏，当时到我市人民医院住院诊断为“原发性高血压3级”，经治疗（具体治疗不详）症状消失后出院，出院后口服“罗布麻2片Tid”偶有监测血压，血压有时正常，有时偏高。

近1＋月口服“硝苯地平缓释片早20mg，晚10mg”，未监测血压，偶有头昏未做治疗。

于入院前2＋小时出现头昏、头部搏动性疼痛、恶心、呕吐、视物旋转，不能站立，疼痛能够忍受，自服“藿香正气液10ml”无好转，并出现上述症状加重，伴全身乏力，患者为得到诊治，故急来我院。

急诊科以“高血压病、偏瘫”收入我科。

此次自患病以来精神食欲差，未进食，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约20—60g/次，无口干苦、意识障碍、大小便失禁、吐词欠清无加重，右侧肢体偏瘫无加重，无心悸、心累、畏寒发热、胸闷、气促、胸痛。

7＋年前因“脑出血”在重庆大坪医院行“脑出血手术”，术后右侧肢体偏瘫；2年前在我市人民诊断为“2型糖尿病”，口服“格列吡嗪10mgBid，二甲双胍缓释片1片Qd”治疗，偶有监测血糖正常；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。

查体：

T36.4oc，P90次/分，R19次/分，BP180/100mmHg。

发育正常，超力体型，背入病房，神志清楚，查体合作，对答切题，吐词欠清。

舌质黯红，苔黄，脉弦细。

胸廓略称桶状，双肺语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。

心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米，范围不弥散，心界临界大，心率90次/分，律齐。

主动脉瓣区第二心音亢进。

腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及。

右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

前后二阴未查。

辅助检查：

随机血糖：

12.8mmol/L；心电图：

完全性右束支传导阻滞；胸片：

双肺气肿征；颈椎摄片：

颈椎退行性变。

入院诊断：

中医诊断：

眩晕

肝阳上亢

西医诊断：

1、高血压危象

2、原发性高血压3级（极高危）

3、颈椎病（椎动脉型）

4、高血压性心脏病

心界临界大

心功能Ⅱ级

完全性右束支传导阻滞

5、2型糖尿病

6、右侧肢体偏瘫

入院后完善相关检查，于2007年5月30日补充诊断：

前列腺增生。

西医以降压、扩管、保护靶器官、预防脑水肿、降血糖、对症治疗；中医治以平肝熄风，滋养肝肾，方以“天麻钩藤饮”加减。

出院时患者诉偶有头昏，改变体位时头昏无加重。

未诉其它不适。

精神食欲可。

大小便正常。

查T36.4oc，P72次/分，R19次/分，BP126/74mmHg。

吐词欠清。

胸廓略称桶状，双肺语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。

心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米，范围不弥散，心界临界大，心率72次/分，律齐。

主动脉瓣区第二心音亢进。

腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及。

右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

患者于今日自动出院。

出院诊断：

中医诊断：

眩晕

肝阳上亢

西医诊断：

1、高血压危象

2、原发性高血压3级（极高危）

3、颈椎病（椎动脉型）

4、高血压性心脏病

心界临界大

心功能Ⅱ级

完全性右束支传导阻滞

5、2型糖尿病

6、右侧肢体偏瘫

7、前列腺增生

出院医嘱：

1、长期服用降压药，每周监测早晚血压一次，根据血压调整降压药。

目前口服硝苯地平缓释片20mgQ12h，血压控制满意。

2、每周监测早晚血糖一次，根据血糖调整降糖药物。

目前口服二甲双胍0.25Qd晚饭后、二甲双胍缓释片1片Qd、格列吡嗪早10mg晚15mg（餐前服）、太罗4mgQd，血糖控制基本满意。

3、低盐低脂糖尿病饮食，适当体育锻炼。

4、避免突然改变体位。

5、调摄情志。

6、出院带药。