佛山市康复医学质控手册试行.docx

佛山市康复医学质控手册试行.docx

《佛山市康复医学质控手册试行.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《佛山市康复医学质控手册试行.docx（40页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

佛山市康复医学质控手册试行

佛山市康复医学

质控手册

（试行）

佛山市卫生和计划生育局

佛山市康复医学质量控制中心

2016年1月

第一章总则……………………………………………………………………………………2

第二章工作规范………………………………………………………………………………2

一、门诊…………………………………………………………………………………………2

二、病房…………………………………………………………………………………………3

（一）查房制度和内容要求………………………………………………………………………3

（二）医嘱…………………………………………………………………………………………4

（三）值班与交接班………………………………………………………………………………4

（四）疑难病历讨论………………………………………………………………………………5

三、会诊…………………………………………………………………………………………5

第三章工作制度………………………………………………………………………………6

—、科室质量管理制度…………………………………………………………………………6

（一）门诊工作制度………………………………………………………………………………7

（二）病房工作制度………………………………………………………………………………7

（三）治疗室工作制度……………………………………………………………………………7

二、安全防护制度………………………………………………………………………………7

三、差错事故预防、处理制度…………………………………………………………………8

四、突发事件处理制度…………………………………………………………………………9

五、仪器保管、维护与保养制度………………………………………………………………9

六、消毒隔离制度………………………………………………………………………………9

第四章各级人员岗位职责……………………………………………………………………10

第五章康复病历和治疗单书写常规…………………………………………………………13

—、门诊病历…………………………………………………………………………………13

二、住院病历…………………………………………………………………………………14

三、治疗单……………………………………………………………………………………15

第六章康复治疗质量控制要求………………………………………………………………15

—、各顼康复治疗质量控制基本要求…………………………………………………………15

二、运动治疗质控要求…………………………………………………………………………16

三、其他物理因子治疗（简称理疗）质控要求…………………………………………………28

四、作业治疗质控要求…………………………………………………………………………34

五、传统治疗质控要求…………………………………………………………………………37

六、言语与吞咽障碍治疗质控要求……………………………………………………………38

七、心理治疗质控要求…………………………………………………………………………38

八、康复工程治疗质控要求……………………………………………………………………39

第一章总则

康复医学是现代医学的重要组成部分，是在康复医学理论指导下，实行康复医学诊断、功能评定和各种康复治疗技术，为患者提供全面、系统的康复医学专业诊疗服务的临床科室。

严格科学的管理和规范操作是康复医疗质量和安全的根本保证。

根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“注重预防、治疗、康复三者结合”的指导思想，以及卫生部印发的《综合医院康复医学科基本标准》、《综合医院康复医学科建设与管理指南》等纲领性文件的原则要求，制定佛山市康复医学质控总则如下:

—、本市开展康复医学临床工作必须具备由本市卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》且核准的诊疗科目中包括康复医学科，非医疗机构不得开展康复医学临床业务。

二、本市医疗机构康复医学科的设置、设备和人员配备应符合“卫生部关于印发《综合医院康复医学科基本标准（试行）》的通知”（卫医政发（2011）47号）所规定的要求。

三、本市医疗机构康复医学科应当按照“卫生部关于印发《综合医院康复医学科建设与管理指南》的通知”（卫医政发（2011）·31号）的相关要求进行建设和管理，逐步提高康复医疗服务水平。

四、科室内使用的仪器必须三证齐全（即医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证和医疗器械经营企业许可证），并定期对仪器进行保养与维护，保证其性能良好。

五、技术操作应遵循卫生部办公厅关于印发《常用康复治疗技术操作规范（2012版）》通知要求执行。

六、严格执行各项规章制度和各级人员岗位职责。

七、设立康复医学科的各级医疗机构应实行分层级医疗、分阶段康复，使患者在疾病的各个阶段均能得到适宜的康复医疗服务。

第二章工作规范

一、门诊

（一）门诊医师，应认真询问病史、进行相应体格检查、必要的实验室和影像学检查并作出明确诊断及相关康复评定，提出康复治疗的方案和具体项目，按规定书写病历及康复处方。

对不适宜进行本科治疗的患者应及时转至相关科室。

（二）本科也可接受各临床科医师确诊后需要本科治疗的患者，由其他临床科医师在病历上写明诊断和转诊的要求，经本科医师检查认可后，按上述流程进行。

（三）门诊患者若中途停止治疗1周以上，需经本科医师复查、重新制定治疗方案后，才能继续治疗。

（四）治疗师（士）接门诊治疗单后应严格根据医嘱项目进行相关的治疗并记录。

（五）完成阶段治疗后，治疗师（士）对治疗效果和病情变化进行初步评定后转本科门诊医师复查，以决定是否继续进行治疗。

（六）本科医师应对接受治疗的患者定期复查，并及时与治疗师（士）沟通，了解治疗效果及病情变化，及时调整治疗方案，并将复查情况记入专科病历。

疗程结束后及时小结，并予记录。

二、病房

（—）查房制度和内容要求

1、住院医师应每日早、晚各查房1次，询问患者病情、进行体格检查、查看检查报告和记录、决定诊治意见，开出医嘱，向患者及家属解答病情，并为上级医师查房做好必要的准备。

2、新患者入院时，由经管住院医师接诊（如经管医师休息，由值班医师接诊），在规定时间内完成首次病程记录，24小时内完成住院病历；主治医师和主任医师分别在48小时和72小时内与住院医师和经管治疗师一起完成必要的功能（初期）评定，制定和完善治疗方案。

3、住院医师至少每周1次到治疗室了解患者的治疗情况，与经管治疗师商讨进一步的治疗计划及具体措施的调整。

4、主治医师负责指导、督促所辖治疗组的住院医师医疗工作。

对本组患者的治疗情况应全面了解，对所分管患者进行系统查房，主持康复小组工作讨论会，检查病历并纠正其中的错误，检查医嘱执行情况，评定治疗效果，决定患者的出（转）院，每日至少查房1次。

5、主任或副主任医师每周查房1次，重点检查新入院患者，疑难病例和危重患者，会同各级医师、治疗师（士）、护师（士），对患者的康复目标、治疗方案进行指导，根据病情需要调整治疗计划和措施。

6、科主任应不定期组织疑难病例的查房和讨论，解决治疗中出现的难点，并协调和安排相应工作。

7、对本科不能解决的疑难病例，由主治医师开出会诊单，请相关科室医师会诊。

相关科室医师来科会诊时，本科医师须在场，以便及时沟通。

8、护士长除按照护理常规督查日常工作之外还应组织护理人员每周进行一次康复护理查房，主要检查康复护理质量，研究解决康复护理的疑难问题。

（二）医嘱

1、医嘱一般在早晨查房后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理必须准确，不得涂改。

如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。

医嘱要按时执行。

开写医嘱、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、开具各类治疗医嘱必须内容完整，符合规范要求，其中康复治疗的医嘱需以康复评定为依据，并开出规范的康复治疗处方。

3、除抢救外不得下达口头医嘱，如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理，但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

4、治疗师应每天核对康复医嘱，确认无误后方可执行。

5、康复治疗医嘱开出后治疗师应在24小时内完成各项康复治疗。

6、病房护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周有护士长组织总查对一次；转抄、整理后的医嘱，需经另一人查对无误确认后，方可执行。

7、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

（三）值班与交接班

1、值班

（1）在非工作时间及节假日，病房须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

（2）医师在下班前应将当日新入院和危重患者的病情和处理事项写入交班簿，并做好交班工作。

值班医师对值班期间的施行的医疗措施应作好病程记录，并扼要记入值班或交接班日志。

（3）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对新入院患者及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

（4）值班医师遇有疑难、危重问题时，应及时请示上级医师或请相关科室会诊协助处理。

（5）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。

护理人员邀请时应立即前往视诊。

如有事临时离开，必须向值班护士说明去向并留下联系电话。

2、交接班制度

（1）认真做好交接班工作，接班者未到岗前，交班者不得离岗。

（2）每天集体交接班一次（即晨会），全体在班医护人员及相关康复治疗师必须参加（也可分医师和护士两组分别进行集体交接班）。

先由交班者按交班簿或病史记录进行口头或书面交班，报告患者流动情况和新入院、危重、特殊检查等患者的病情变化及康复治疗的变化。

危重患者或有特殊情况的患者，必须进行床边交班，接班者如有疑问，应及时提出，交接清楚，以免延误治疗或发生差错。

接班后发生的一切问题，应由接班者负责和处理。

病区组长或护士长可以在会上对病区工作进行布置和安排。

（3）在集体交接班时间外的交接班中，除一般情况外，对危重患者应作床边交班，并应作书面交接班记录，交接双方均应签名，以示负责。

（4）第二值班医师按班后应巡视检查各病区危重患者。

病区第一值班医师应向第二值班医师汇报情况。

（四）疑难病例讨论

凡遇疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上资质的人主持，召集有关医务人员对诊断不明确或康复治疗疗效不佳的病例进行讨论，尽快明确诊断，提出康复治疗意见、修订康复方案。

讨论时由床位医师汇报病史、治疗师汇报康复治疗情况及存在问题；床位医师同时做好书面记录，另将摘要记录在病历中，内容包括:

讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论内容和结论意见等。

三、会诊

（一）院内会诊

1、康复医学科医师应在接到其他科会诊单的24-48小时内完成会诊。

2、会诊医师必须由具备康复医师资质的高年资医师或主治医师担任。

3、本科医师接受会诊后应对患者进行必要的检查和评定，对需要进行本科治疗的患者，排除禁忌症后，确定到本科相应治疗室或在床边治疗，将会诊意见（含会诊时的病情、诊断、康复评定及处理意见，签全名）记录在会诊单上，同时写出康复病历，并通知相关治疗师（士）。

4、会诊后需转入本科的，则按本科相关流程进行。

5、急会诊要随叫随到。

（二）院外会诊

1、接到由院医务处（科）转来的会诊邀请函后，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，应当及时安排高年资主治医师以上外出会诊。

2、会诊医师按会诊要求完成会诊记录。

3、严格遵守院外会诊的相关法律、法规。

第三章工作制度

一、科室质量管理制度

（一）门诊工作

1、严格执行门诊各项诊疗、功能评定和治疗操作常规，避免医疗差错，年技术差错率≤1%，杜绝医疗事故。

2、诊室、评定室、治疗室要保持安静、整齐、清洁、通风良好、温度适宜，并采取必要防范措施，以保证患者诊治过程的安全。

3、工作服着装整洁，按时上班提前5-10分钟到岗，做好开诊前准备。

4、接诊患者要认真、仔细，做到文明服务、热情周到、不推诿患者、不离岗、不闲谈、不喧哗。

5、书写病史要字迹清楚，内容规范，合格率≥90%，门诊处方合格率≥98%，康复功能评定率≥90%。

（二）病房工作

1、严格执行病房各项诊疗、功能评定和治疗操作常规，避免医疗差错，年技术差错率≤1%，杜绝医疗事故。

2、在科主任领导下，由护士长负责病区日常管理。

3、按时按质完成患者各项诊疗工作，住院患者康复功能评定率≥98%,病历和诊疗记录书写合格率≥90%。

4、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

5、统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，固定位置。

保持清洁卫生，注意通风每日至少清扫2次，每周大清扫1次。

6、医务人员必须穿戴工作服（帽），着装整洁，必要时戴口罩。

病房内不准吸烟。

7、对患者要亲切和蔼，言语温和，体贴关怀。

8、在检查、治疗中要耐心、细致，不增加患者痛苦。

进行有关检查和治疗时，应用屏风挡遮或到治疗室处理，要注意保护患者隐私。

9、定期向患者宣传讲解各项卫生、康复知识，协助患者生活管理等工作。

对新入院的患者介绍医院的制度和情况，科室环境，了解患者及家属的思想及要求，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

10、不要对患者谈论其他医院和科室在诊疗工作中的的缺点或错误，以免造成不良影响。

11、住院患者不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准办妥手续方可离开。

12、定期召开座谈会，征求患者及家属意见，改进工作。

13、根据患者不同的功能障碍，在床边醒目处贴上防范标签，如防跌倒、防误吸、防烫伤、防压疮等。

14、康复病区或治疗室中应设置患者治疗内容的公示牌，包括患者姓名、治疗项目和治疗时间等。

（三）康复治疗室工作

1、严格执行治疗室各项诊疗、功能评定和治疗操作常规，避免医疗差错，年技术差错率≤1%，杜绝医疗事故，康复治疗有效率≥90%。

2、治疗室开诊前要做好各项准备工作，备好治疗用的仪器、电极、衬垫、敷料和药品等。

3、器材、被服、用品分工负责管理，定期检查，并及时领取、更换、报损或维修。

4、治疗师治疗前仔细核对康复处方了解注意事项，治疗中应经常巡视，了解情况，发现问题及时处理，必要时通知医师。

5、根据患者的具体情况安排治疗时间，注意保护患者隐私，严格做好消毒隔离。

6、治疗师应按规定做好各项治疗记录并及时签名。

7、被服每周至少更换一次，并注意保持治疗室的整洁。

8、工作完毕，清洁仪器外部和灯管，切断电源，关闭水、电、煤等设施，锁好门窗后方可离去。

二、安全防护制度

（一）本科用电电源应设总闸，各治疗室应设分闸。

仪器设有地线，并须良好接地，贵重仪器须接稳压器。

每日开始工作前合闸通电，工作结束时拉闸切断电源。

（二）所有仪器必须是三证齐全，性能明确、安全，有说明书、厂家或公司地址。

新购的仪器应先检查，保证安全后，方可给患者使用。

（三）仪器设备、导线插头、电极板、附件等连接处应绝缘良好，并定期检查，如发现损坏或连接松动，应停止使用，及时检修。

（四）电源插座处不可放置易燃、易爆物品。

（五）高压、高频电疗室内，地面、墙壁、治疗床、治疗椅等设备均应绝缘良好，仪器附近的暖气、水管应有木板遮挡，治疗应在木床、木椅上进行。

中频电疗仪不得与高频电疗仪放在同一房间、使用同一电源线路。

（六）高频治疗室内须设屏蔽；仪器摆放应尽量远离暖气管等金属物品，仪器使用过程中严禁打开仪器后面板。

（七）高压、高频电疗的间距不得少于3米，进行高压、高频电疗时，患者和工作人员均应保持身体和衣服干燥。

装有心脏起搏器者禁入高频室，有其他金属异物者局部禁止高频治疗；治疗前，患者应去除佩戴的一切金属物品，治疗过程不得触摸治疗仪器及周围的人和物品。

（八）水疗室应有防滑防水设施，电源开关与照明开关须加防水罩。

（九）从事紫外线、激光、偏振光、超声波、微波的工作人员，须注意特别防护，如紫外线、激光、偏振光操作时须戴防护眼镜；微波操作时须戴铜网防护镜；超声波操作时须在声头柄上加网状套或戴纱网手套。

（十）从事光疗、高频电疗、蜡疗的工作人员应定期轮换。

高频电疗室工作人员必要时应做体格检查。

（十一）科内应备有急救物品（如橡皮手套、木棍、抢救药品）。

（十二）只有经过本专业培训并熟悉仪器性能者方可使用仪器。

（十三）如发生触电应立即关闭总电闸或机器专用电闸，同时用绝缘物（如橡皮手套、木棍）将电源挑开，使触电者尽快脱离电源（切不可用手直接接触触电者），进行现场急救处理，必要时速请急诊室医师协助处理。

三、差错事故预防、处理制度

（一）预防

1、严格执行国家规定的诊疗和操作常规。

2、严格执行安全防护制度、核对制度，掌握好各项治疗的适应症和禁忌症。

3、治疗须知公示，如有禁忌和不适宜治疗的情况及时反馈，并告知患者可能发生的医疗风险。

4、严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗。

5、落实疑难病例讨论制度和会诊制度，在诊疗过程中遇到非本科室疾病、疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行疑难病例讨论会，不得延误患者的诊疗时机。

6、对患者实施的重要诊疗措施，经治医师应当具有相应的资质或临床经验；严禁实习的医技人员在无上级医师或治疗师（士）指导的情况下单独为患者采取诊疗措施。

7、必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具；严禁科室医技人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具；对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具，科室应请示相关主管部门批准。

（二）处理制度

1、如果发生差错事故应及时处理，并向上级医师和科主任汇报，及时登记。

2、差错事故实施每月零登记，对已发生的事件要组织全科进行讨论并作专项记录。

3、严重差错事故发生后，立即报告有关医师和科主任，必要时由科主任立即报告医务处（科）；同时立即由有关医师进行相应处理。

当天由本人登记，详细记录事情经过、病情演变和处理经过，1周内全科讨论。

四、突发事件处理制度

下列情况发生时，必须及时向有关职能部门及院领导或行政值班汇报:

（一）诊疗过程中出现的突发事件必须在第一时间内汇报科主任，及时予以处理，给予患者和家属必要的解释。

同时向医务处（科）、护理部报告，晚上向行政总值班报告。

（二）在治疗中，疑似药物、输血、输液等引起的不良后果，应及时报告主任及相关部门，及时处理。

五、仪器保管、维护与保养制度

（一）使用的仪器，必须符合相应规定。

（二）医疗仪器由科主任（技师长）指定专入负责保管，定期检查，保证性能良好，每3个月检查1次，并有相关记录，设备完好率>9O%。

（三）每个评定室或治疗室要有仪器维修保养登记本，换班时要认真交接。

（四）各种仪器按其功能分类要妥善保管，贵重仪器专人负责保管。

（五）所有评定和治疗仪器的使用者必须经专门培训、合格后，方可使用，实习和进修人员必须在操作熟练者指导下操作。

（六）仪器应有说明书和操作常规卡片，卡片上应有操作程序，需挂在仪器上或贴在相应处。

（七）电器类仪器必须专线供电，电压不稳的或精密贵重仪器应配备稳压器。

如发现仪器有不正常情况，应立即停止使用，请专业人员检查修理。

（八）仪器摆放应固定位置，不宜经常移动，需要移动时应轻拿轻放，避免振动，在使用过程中禁止挪动，以免损坏或触电。

（九）所有仪器均须防潮、防晒、防震、防尘和防止过热，应放在干燥、通风、绝缘的地方，夏天需有散热降温设备。

（十）每日使用前应检查仪器电源插头、地线导线、电极夹子、电极、电极接线、灯管、灯泡、开关及各附件等是否完好，电流输出是否正常，仪器是否处在正常状态。

发现异常及时修理，未正常前不得使用。

（十—）仪器外壳每日清洁1次，仪器上不得放置物品，不用时必须切断仪器电源，下班前用塑料布或机器套罩好仪器。

六、消毒隔离制度

（一）不得在普通诊疗室内进行无菌操作，无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程，无菌器械、敷料至少每周消毒1次。

（二）康复医学科不接收传染病患者，如发现传染病患者应及时转科或转院治疗，患者离开后应及时通风、消毒。

（三）凡与传染病患者接触过的电极套、衬垫、治疗巾等应严格消毒，各种感染伤口用过的敷料，应放到指定处，统一处理。

铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、厌氧菌感染的伤口用过的器械、电极、敷料、被服等应严格按相关要求消毒。

（四）紫外线的各种导子，每天用后要用75%乙醇浸泡至少2小时（或其他消毒液按相应要求时间浸泡），然后用冷开水冲洗，其他低、中频导子，如负压抽吸导子、电脑低频导子等每天用后要用消毒液按相应要求时间浸泡，然后用冷开水冲洗干净待用。

（五）直流电电疗、低频电疗用过的布套、衬垫洗净后煮沸30min，晾干备用（直流电衬垫正、负极应分开清洗）或低频电疗使用一次性衬垫。

（六）长波（火花）、短波、超短波电疗的体腔导子，每次用后先用清水洗净，用消毒液浸泡30min，取出用冷开水冲洗。

（七）电疗专用导电橡胶垫治疗前用75%酒精擦拭或再用清水擦拭。

（八）蜡疗用的塑料布每周用热水擦洗，电疗用的塑料布每周洗净、擦干。

（九）颈椎牵引带内应采用一次性内衬。

第四章各级人员岗位职责

科主任职责

1、在院长、医务科（处）的领导下，负责本科的医疗、护理、教学、科研、行政管理。

不断提高医疗护理质量。

努力完成医疗任务。

2、制订本科工作计划与业务建设计划，组织实施，经常督促检查。

定期总结汇报。

3、每周进行一次以上大查房，检查各级医师对病人的诊断、治疗工作质量及对疑难、危重病人的诊断、治疗作出明确的指示。

4、对新入院的病人，要求在72小时内进行检查，同时检查各级医师所书写的住院病历（住院记录）并签名。

病人出院前，要对出院记录、病案首页进行检查、签名。

5、按规定的时间出门诊，解决疑难病症。

6、组织全科人员进行业务学习，进行科研工作，开展新疗法、新技术、不断总结经验，提高治疗疗效。

7、检查、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格检查、登记并处理各种医疗缺陷。

8、确定本科医师的轮换、值班、会诊、出诊。

及时组织死亡病例、疑难病案讨论。

9、做好对下级医师的业务指导，技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。

组织临床教学及考核工作，安排学习、进修人员的学习及工作。

10、科室副主任协助科主任开展工作。

主任（副主任）医师职责

1、在科主任领导下，指导并参与全科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作，或受科主任委托负责某一方面工作。

2、按科室安排，参加病房、门诊工作、院内外会诊，并负有指导责任。

定期按时查房，每周1-2次，并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救，组织疑难和死亡病例的讨论会诊。

3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，并督促认真贯彻执行各项规章制度、治疗和操作常规。

4、指导和担任各级各类教学任务。

5、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开创新技术，提高康复医疗质量。

6、积极申请科研项目，负责主持该项目的相关工作，指导本科主治医师和住院医师结合临床开展科学研究工作。

7、如为硕士生或博士生导师，负责指导硕士生、博士生的课题工作，包括立题、开题、工作指导、论文修改、论文答辩等。

8、副主任医师在主任医师指导下，参照主任医师职责执行。

主治医师职责

1、在科主任领导下，在上级医师的指导下负责本科一定范围的医疗、教学、科研工作，指导进修、住院、实习医师工作。

2、参加和帮助、指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作，对分管住院病员按时每日查房一次。

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡，医疗事故或其它重要问题时应及