常见腹腔镜手术记录.docx

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常见腹腔镜手术记录

Preparedon22November2020

常见腹腔镜手术记录

一．LA术术中所见：

阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约，探查其他脏器未见异常1.麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。

2.戳孔选择：

第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约，形成气腹15mmHg后置入10mm套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧2cm处做5mm戳孔为主操作孔；在耻骨联合上处做5mm戳孔为副操作孔。

3.病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中证实原诊断。

4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠及处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。

5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。

6.术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。

二．LC术手术经过：

1、平卧，气管全麻，消毒铺巾。

2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。

3、拔出气腹针，以10mm套管针（Trocar）穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。

4、腹腔镜明视下再作三个套管针（Trocar）穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。

5、术中所见：

与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁厚约，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊管近端上1个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。

7、游离胆囊动脉，近端用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭后切断。

用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。

取出胆囊，缝合切口。

8、手术过程顺利，出血量约10ml，术中病人生命体征稳定，麻醉效果满意，病人送回病房，胆囊做病理检查,结石送交病人家属。

三．腹腔镜脾切除术（LS术）1.气管全麻，右侧卧位，腰部抬高，常规消毒铺巾。

2.于脐下1cm处作弧形切口长约1cm，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹；置入Trocar，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，直视下再作三个孔，即左锁骨中线与脐水平线交点置一个12mm套管作为主操作孔，脐上约3cm经腹直肌线处置入10mm套管作为辅助操作孔，左腋前线、脾下方置入5mm套管作为次辅助操作孔。

3.可见肝脏质地可，未见硬化，胃底贲门处未见曲张静脉，脾脏大小正常，其他未见异常。

用扇形拉钩拉开左肝，用金属棒抬起脾脏下极，刀与解剖器配合切断脾结肠韧带，游离脾脏下极。

4.紧贴胃壁提起并切断胃结肠韧带显露胰腺上缘，分离脾动脉并将其用4号丝线结扎，将脾脏向上向外挡开，切断脾胃韧带及脾膈韧带，完全游离脾脏上极。

5.将脾脏下极向内向上挡开，切断脾肾韧带，游离脾脏背面。

6.充分显露脾蒂，用腹腔镜切割闭合器切断脾蒂。

7.将脾脏放入标本袋，提至腹壁处，剪刀切碎脾脏后取出。

8.冲洗腹腔，确切止血，脾窝处放置J-P负压引流后，拔出Trocar，缝合各切口，术毕。

9.术中经过顺利，出血约100ml，术中麻醉满意，术后标本送病检，病人安返病室。

四．腹腔镜（腹膜外）疝囊高位结扎术

五．腹腔镜腹膜外（TEP）无张力疝修补术1.气管插管全麻后，脐下切开皮肤，分离中线及两侧约1cm范围腹直肌前鞘，并横行切开，建立气腹形成压力为15mmHg，放置10mm套管，置入腹腔镜，探查戳口无出血及腹腔脏器无损伤等，可见右侧内环口缺损，范围约，证实术前诊断，决定行TEP。

2.回纳疝内容物，放尽气体，拔出套管。

3.血管钳抓起患侧腹直肌前鞘切口下瓣，把腹直肌束拨向外侧，显露后鞘，将10mm套管由此插入，进入腹直肌与后鞘之间约3~5cm，接气腹管，压力维持在12~14mmHg之间，30°腹腔镜放入套管内。

4.腹腔镜穿过膜状结缔组织腹横筋膜，进入蜘蛛网样疏松结缔组织，即腹横筋膜与腹膜之间的Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙。

5.腹腔镜接触到耻骨联合后，轻轻向两侧用镜身推拉扩大分离Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙，显露耻骨联合和亮白的Cooper韧带（操作轻柔避免刺破腹膜、控制分离范围，不宜深入耻骨联合后方及其外侧5cm以远，防止损伤耻骨联合后静脉、CoronaMortis血管《闭孔动静脉》、髂外血管和腹壁下血管）。

6.直视下在脐水平两侧腹直肌外缘各放置1个5mm套管，耻骨联合与脐连线三等分点上放置1个5mm套管（或放置在患侧髂前上棘内方）。

7．钝锐性结合继续彻底分离Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙，暴露耻骨联合、耻骨结节、患侧Cooper韧带，沿着Cooper韧带向外侧分离距耻骨联合约5cm处显露CoronaMortis血管（闭孔动静脉），以及位于其前上的股环，证实无股疝，在腹壁下血管与髂外血管之间找到疝囊。

8．分离钳紧贴腹壁下血管后面在血管与斜疝疝囊之间轻柔分离，逐渐进入Bogrus间隙。

9．用分离钳抓住疝囊向头侧牵拉，另一把将腹壁下血管和疝囊周围腹横筋膜向足侧分离，暴露疝囊，并将输精管及睾丸血管钝性剥离，内环口疝囊游离一周后，结扎切断疝囊，远端旷置，仔细止血。

10．游离疝囊近端及腹膜反折，彻底分离Bogrus间隙，保护生殖股神经及股外侧皮神经。

11．将裁剪补片经脐孔10mm套管放入腹膜外间隙，展开铺平，内侧超过耻骨联合约1cm，外侧达髂前上棘下方，内下覆盖Cooper韧带一下1cm，切实覆盖耻骨肌孔，将补片外下角紧贴腰大肌，保证没有浮在腹膜反折之上，固定补片。

12.根据情况耻骨后放置引流管，留置24~72h。

13．拔出套管，缝合腹直肌前鞘及皮肤口，术毕。

14．术中操作较难，出血约20ml，麻醉满意，术后安返病室。

六．腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石T管引流术1、平卧，气管全麻，消毒铺巾。

2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。

3、拔出气腹针，以10mm套管针（Trocar）穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。

4、腹腔镜明视下再作三个套管针（Trocar）穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。

改头高脚底左侧卧位，术中所见：

胆囊与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁厚约，轻度充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角解剖清晰，胆总管可见增粗，直径约，其他正常。

5、把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊动脉近端生物夹夹闭，暂时不切断胆囊管。

6、确定胆总管位置后用剪刀纵向剪开胆总管约，用电凝钩延长切口，吸引胆汁，置入胆道镜，探查左右肝管，肝管通畅，取石钳取出结石，高压冲洗胆道，证实无结石后，将一枚20号T形管短臂置入胆总管，3-0可吸收线间断或（连续锁边）缝合。

7、将T形管长臂长臂引出腹腔外，注入盐水，证实缝合口无渗漏后，注入造影剂，证实肝胆管内无结石，造影剂顺利通过十二指肠。

8、自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。

9、取出胆囊，Winslows孔处留置J-P负压引流管，拔出套管，固定引流管，术毕。

10、手术过程顺利，出血量约10ml，术中病人生命体征稳定，麻醉效果满意，病人送回病房，胆囊做病理检查,结石送交病人家属。

七．腹腔镜肝囊肿开窗引流术1．气管全麻，仰卧位，于脐上缘作弧形切口长约1cm，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹，置入10mm套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤及其他异常，直视下再作二个孔，即剑突下和右腋前线平脐处或右锁骨中线分别放置5mm套管作为主、副操作孔。

2．显露囊肿用穿刺针抽取囊液，呈淡黄色透明、水状液体（若囊液为血性、浑浊、或有胆汁应改为开腹；若囊液粘稠、粘液状，则为肿瘤应中转开腹）。

3．在肝表面最表浅部位切开囊肿壁，把吸引器头插入囊腔吸引囊液。

4．用抓钳提起囊壁，电刀切除部分囊壁，敞开囊腔。

5．其他囊肿同法处理。

6．仔细止血，放置引流管一枚，术毕。

7．术中操作顺利，麻醉满意，切除囊壁送病检，术后安返病室。

八．腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术1.气管插管全麻后，病人平卧位，头高足低15°。

2.于脐下缘放置10mm套管作为观察孔，并充气腹腔压力成15mmHg，置入腹腔镜，戳口未见出血、腹内脏器未见损伤，直视下左腋前线肋缘下1cm放置5mm套管为主操作孔，左锁骨中线平脐处放置5mm套管作为副操作孔，两孔间距约为10cm。

3.探查腹腔全腹盆腔，可见十二指肠周围大网膜及右肝叶轻度粘连，附着脓苔，右侧膈下、肝下、右结肠旁沟及盆腔可见黄色浑浊液，其中混有食物残渣，显露十二指肠，可见球部前壁穿孔，直径约，周边明显炎性水肿，呈鸡眼状瘢痕组织，术中证实为十二指肠溃疡急性穿孔，决定行腹腔镜穿孔修补术。

4.吸除右侧膈下、肝下、右结肠旁沟及盆腔积液，将2-0可吸收线放入腹腔，在穿孔小弯侧距穿孔边缘3mm处进针，全层间断缝合2~3针，力度适宜，以免切割选择张力松弛血运丰富大网膜覆盖穿孔处，并加以固定。

5.彻底冲洗腹腔，将一枚引流管放置肝下，由左上操作孔引出固定。

6.拔出套管，缝合脐部切口，术毕。

7.术中操作顺利，出血约10ml，麻醉满意，术后安返病室。

九．腹腔镜胃大部切除术1.气管插管全麻后，病人仰卧位两腿分开，呈人字位或改良截石位。

2.于脐下缘放置10mm套管作为观察孔，并充气腹腔压力成15mmHg，置入腹腔镜，戳口未见出血、腹内脏器未见损伤，直视下左腋前线肋缘下1cm放置5mm套管操作孔，左锁骨中线平脐处放置5mm套管作为副操作孔，以上左侧套管右侧对称位置，右上放置5mm套管，右下放置12mm作为主操作孔。

3.探查腹腔腹膜、盆腔及肝脏等其他脏器未见异常，决定行腹腔镜胃大部切除术。

4.将胃窦部及横结肠提起，沿胃网膜动脉弓外离断胃结肠韧带，左至胃大弯脾下极处（即胃网膜左动脉第2与第3分支之间），右至胃大弯幽门下2cm。

5.在胰头表面结扎胃网膜右动静脉。

6.在胃窦及幽门上游离小网膜，沿胃小弯游离肝胃韧带至大弯游离相对处。

7.用直线切割闭合器离断十二指肠。

8.提起横结肠找到Tretiz韧带，用纱布条标记距Tretiz韧带12cm处空肠。

9.作上腹部正中纵向切口约6cm，放置切口保护膜，将胃窦、胃体大部及上段空肠拖出腹腔，将近端空肠提出腹腔，于标记处放置吻合器钉砧头直径为28mm，将胃窦前壁沿胃长轴方向切开3cm，插入圆形吻合器（钉砧头放入十二指肠残端）在胃后壁行胃空肠BillrothII式侧侧吻合（BillrothI式端侧吻合），检查吻合口无出血，经胃腔将胃管经吻合口放入空肠输入袢内，距吻合口2cm处闭合胃腔。

10.缝合小切口，重建气腹，仔细止血，证实腹腔及残胃端、吻合口无出血，大量蒸馏水冲洗手术创面，Winslow‘s孔处放置引流管，由左侧套管孔引出固定，术毕。

11.术中操作难，出血约50ml，麻醉满意，术后安返病室

十．腹腔镜胃窦癌根治术刀离断胃网膜左动静脉，游离胃大弯至胃网膜左动脉第二分支；向右至结肠肝曲。

5.显露结肠中动脉，沿其表面剥离横结肠系膜前叶，直至胰腺下缘。

于胰腺下缘分离、显露肠系膜上静脉，清扫14v组淋巴结。

紧贴胰头表面分离暴露胃网膜右动静脉，在根部结扎切断，清扫第6组淋巴结。

6.沿胃网膜右动脉根部，分离十二指肠、胃窦与胰腺之间的疏松组织，暴露胃十二指肠动脉。

7.从右至左，从下至上剥离胰腺被膜至胰腺上缘，沿胰腺上缘剪开后腹膜，暴露冠状静脉，近基底部结扎离断。

8.在胰腺上缘顺延暴露肝总动脉，沿动脉鞘分离，清除第8组淋巴结。

显露腹腔动脉干、脾动脉近段、胃左动脉，清扫第7、9、11p组淋巴结。

9.沿胃十二指肠动脉向上，于胃右动脉根部结扎切断，清扫第5组淋巴结。

打开肝十二指肠韧带，暴露肝固有动脉，清扫第12a组淋巴结。

10.沿肝下缘游离小网膜囊至贲门右侧，再向下沿胃小弯游离至肿瘤上3~4cm，清扫1、3组淋巴结。

11.游离十二指肠球部至幽门下2cm，用直线切割闭合器离断十二指肠。

12.提起横结肠找到Tretiz韧带，用纱布条标记距Tretiz韧带12cm处空肠。

13.作上腹部正中纵向切口约6cm，放置切口保护膜，将胃及大小网膜拖出腹腔，于预订平面切除肿瘤，将近端空肠提出腹腔，于标记处放置吻合器钉砧头直径为28mm，吻合器经胃腔在胃后壁行胃空肠BillrothII式侧侧吻合，检查吻合口无出血，经胃腔将胃管经吻合口放入空肠输入袢内，距吻合口2cm处闭合胃腔。

14.缝合小切口，重建气腹，仔细止血，证实腹腔及残胃端、吻合口无出血，大量蒸馏水冲洗手术创面，Winslow‘s孔处放置引流管，由左侧套管孔引出固定，术毕。

15.术中操作难，出血约200ml，麻醉满意，术后安返病室

十一．腹腔镜胰体尾联合脾切除术

十二．腹腔镜乙状结肠癌根治术

十三．腹腔镜右半结肠癌根治术

十四．腹腔镜直肠癌根治术1.气管全麻，改良截石位，即右髋关节伸直、外展约45°，膝关节伸直，右下肢高度低于腹部，左髋关节略屈曲30°、外展45°。

2.于脐上作弧形切口长约1cm，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹；置入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，直视下再作四个孔，即右下腹（右锁骨中线与两髂前上棘连线交点）置一个12mm套管作为主操作孔，右锁骨中线平脐处置一个5mm套管作为辅助操作孔，左锁骨中线平脐处置一个10mm套管；耻骨联合上方约2cm处置入5mm套管作为次辅助操作孔。

3.腹腔探查及直肠指诊如术中所见，决定行腹腔镜直肠癌根治术。

4.改头低脚高右侧卧位，由乙状结肠系膜和小盆腔交界处切开后腹膜，沿乙状结肠系膜根部由下向上进行分离。

在距左右髂总动脉分叉处约4cm处，分离出肠系膜下动脉，于根部结扎、切断；在同一平面动脉外侧约1cm处结扎切断肠系膜下静脉，并由此向左侧进入Toldt（融合）筋膜间隙，向左下侧腹壁游离。

5.游离乙状结肠侧腹壁，进入后腹膜Toldt（融合）筋膜间隙，继续向内下侧游离，与从内侧游离的Toldt（融合）筋膜间隙相贯通，保护输尿管。

6.沿腹主动脉表面向下游离，切开骶骨直肠韧带进入骶前间隙，沿疏松间隙分离直肠后方。

7.分别从左右两侧沿直肠系膜与盆壁间的间隙前分离。

在直肠膀胱陷凹（直肠子宫陷凹）切开盆底筋膜，显露精囊及前列腺为界（子宫颈和阴道穹为界），裸化距肿瘤下缘3~5cm直肠壁。

用直线切割闭合器在此离断直肠。

8.将左下腹操作孔延长至5cm，进入腹腔后，放置切口保护膜，将离断的直肠及其系膜提出腹腔外，在距离肿瘤上缘10cm处切断乙状结肠，整块切除直肠肿瘤、近端部分乙状结肠及其系膜淋巴组织。

9.在乙状结肠残端放置直径29cm圆形吻合器砧（zhen）头，缝合腹壁切口，重新建立气腹。

10.由肛门插入吻合器手柄，与腹腔内钉砧头衔接，确认无旋转、未夹入其他组织、无张力后击发吻合器，证实吻合口严密、无出血、通畅后大量蒸馏水冲洗手术创面，J-P引流管放置于骶前吻合口旁，由右下套管孔引出固定，拔出套管，缝合脐部及其他操作孔，术毕。

11.术中经过顺利，出血约50ml，术中麻醉满意，术后标本送病检，病人安返病室

十五．腹腔镜左半结肠癌根治术