职业危害表格.docx
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职业危害表格
表1单位基本情况一览表
单位地址
单位法人
联系电话
单位邮编
联系人
联系电话
组织机构
代码
所属行业
企业经济类型
企业下属机构或部门设置
职工总人数
生产工人总数
接触有毒有害因素人数
职业卫生管理机构
职业卫生管理专（兼）职人数
职业卫生管理分级模式
项目投资总额（万元）
职业病防治经费投入（万元）
职业健康监护投入（万元）
生产工艺简介及工艺流程
项目范围（主要生产车间和厂房、辅助设施等配置）
生产产品种类及规模
项目建设情况
项目运行情况
单位：
填报人：
时间：
年月日
表2主要生产设备及布局一览表
序号
车间
设备名称
规格与型号
台（套）数
存在部位或工序/岗位
设备布局地点
单位：
填报人：
时间：
年月日
表3主要职业病防护设施、设备及分布一览表
序号
车间
设备名称
规格与型号与参数
台（套）数
存在部位或工序/岗位
设备布置
用途/运行情况
单位：
填报人：
时间：
年月日
表4职业病防护知识、安全知识培训情况表
序号
培训时间
培训
内容
培训人数
课时
培训教师
单位
培训教师
名称
考试情况
单位：
填报人：
时间：
年月日
表5生产过程原辅材料、化学品消耗情况表
序号
车间
原辅材
名称
规格与
成分
性质
存在部位或工序/岗位
年用量
生产或供货单位
是否提供SMDS清单
单位：
填报人：
时间：
年月日
表6个人职业病防护用品发放与使用情况表
序号
车间
岗位
人数
个人防护用品发放标准及数量
是否使用合格标准品
生产厂家
使用情况
单位：
填报人：
时间：
年月日
表7个人防护用品检查
接受检查单位（人）：
签字：
日期：
检查机构（人）：
签字：
日期：
不符合项（存在问题）描述：
原因分析：
接受检查单位（人）：
日期：
年月日
纠正措施：
接受检查单位（人）：
日期：
年月日
预防措施：
接受检查单位（人）：
日期：
年月日
整改验收：
验收人：
日期：
年月日
表8个人防护日常安全检查表
被检查单位：
单位负责人：
年月日
序号
检查项目
检查依据和方法
检查评价
符合
不符合
1
劳动防护用品的检验
1.劳动防护用品应是国家规定厂家生产，经检验合格并有合格证
2.劳动防护用品在使用过程中，使用人应自检
2
安全帽
1.进入作业施工现场必须戴安全帽；
2.戴安全帽应系紧帽带；
3.安全帽应检验合格，有合格证，能满足头部防护需要；
3
安全带
1.安全带应检验合格并有合格证，完好无损伤；
2.坠落高度2米及2米以上且有坠落危险的场所，均应配挂安全带；
3.安全带不准将绳打结使用；
4.安全带挂钩应挂在连接环上使用，不准将钩直接挂在安全带上使用；
5.安全带上的各种部件不得任意拆掉。
4
眼、面部防护
1.电焊工施焊必须佩戴面罩和护目镜；
2.砂轮磨削等作业应佩戴防冲击的护目镜；
3.气焊工作业时应佩戴滤光的护目镜。
5
听觉器官的防护
暴露在吹扫等强噪声环境中的工作人员必须佩戴耳塞等防护器具。
6
呼吸器官的防护
1.有粉尘作业场所，应佩戴防尘口罩；
2.有毒有害作业，应佩戴过滤式防毒面具；
3.过滤式防毒面具应按说明书规定的使用场所、气质介质和浓度、使用方法等要求使用。
7
防护服装
1.从事电焊、气焊作业人员应穿阻燃工作服；
2.易燃易爆场所作业人员应穿防静电工作服；
3.雨天进入现场作业应穿雨衣。
8
手防护
1.易烧手、刺手、烫手或严重磨手的作业应戴手套；
2.电焊、气焊作业应戴绝缘隔热阻燃的电焊专用手套；
3.电工应配置绝缘手套、并应定期检验；
4.酸碱作业应佩戴耐酸手套，手套完好；
5.使用台钻等作业不许戴手套。
9
足防护
1.进入现场应穿符合公司规定的劳保鞋；
2.架设作业人员应穿防滑胶鞋；
3.高处作业严禁易滑硬底鞋；
4.劳保鞋应系紧鞋带，严禁拖沓劳保鞋。
检查人签字：
被查人签字：
说明：
本表可作为现场安监人员日常巡查用，对不符合项应注明人名、作业单位等，便于对作业单位进行HSE评价。
表9职业病防治经费列支情况一览表
序号
用途
工作内容
计划经费（元）
已使用经费（元）
监督/考核情况
备注
1
职业卫生管理机构的组织工作经费
2
生产车间改造
3
生产工艺改进
4
防护设施建设与维护
5
个人劳动防护用品
6
工作场所卫生监测评价
7
职业卫生宣传培训
8
职工健康监护
9
职业病人诊疗
10
警示标识
11
工伤保险
12
新、改、扩建项目职业病危害预评价
13
新、改、扩建职业病危害控制效果评价
单位：
填报人：
时间：
年月日
表10职业病危害警示标识设置情况一览表
序号
车间
岗位
职业病危害警示标识设置种类
数量
职业病危害信息卡
数量
现场布置情况
单位：
填报人：
时间：
年月日
表11岗位定员设置及劳动制度、工时一览表
单位：
填报人：
时间：
年月日
表12建筑卫生学设计情况表
序号
车间
楼层
层高
墙体材料及布置
顶部材料及布置
地面材料及布置
建筑面积
布置及用途
单位：
填报人：
时间：
年月日
表13生产基本情况表
主要产品
产品名称
年产量
主要原、辅材料及中间品
年产量
各生产工艺流程图
填表人签字：
单位负责人签字：
注：
生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺、装置和设施的名称，用线条标明生产工艺全流程，用文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在部位）。
表14职业病危害材料和设备管理检查表
接受检查单位（人）：
签字：
日期：
检查机构（人）：
签字：
日期：
不符合项（存在问题）描述：
原因分析：
接受检查单位（人）：
日期：
年月日
纠正措施：
接受检查单位（人）：
日期：
年月日
预防措施：
接受检查单位（人）：
日期：
年月日
整改验收：
验收人：
日期：
年月日
表15年度接触有毒有害作业劳动者健康检查结果一览表
体检类别：
岗前（）、岗中（）、离岗（）、应急（）、离岗后医学随访（）
姓名
性别
工种
上/离岗时间
职业禁忌
体检结论
处理意见
落实情况
职业健康检查表（编号）
负责人（签名）：
日期：
年月日
注：
处理意见分为上岗、调岗、离职，附上劳动者个人职业健康检查表：
包括上岗前、在岗、离岗时职业健康检查表。
表16年度职业危害作业和特殊作业劳动者记录表
姓名
性别
年龄
工种
上/离岗时间
体检结论
处理意见
人事档案（编号）
负责人（签名）：
日期：
年月日
注：
处理意见分为上岗、调岗、离职。
表17职业禁忌调离记录表
姓名
性别
职业禁忌
调离前作业岗位
调离后作业岗位
调离时间
负责人
注：
如劳动者发现职业禁忌后未调离而是离职，则在调离后作业岗位栏注明“离职”，附上劳动者职业禁忌调离卡
表18工作场所职业病危害控制管理检查表
接受检查单位（人）：
签字：
日期：
检查机构（人）：
签字：
日期：
不符合项（存在问题）描述：
原因分析：
接受检查单位（人）：
日期：
年月日
纠正措施：
接受检查单位（人）：
日期：
年月日
预防措施：
接受检查单位（人）：
日期：
年月日
整改验收：
验收人：
日期：
年月日
表19职业病危害因素检测检查表
接受检查单位（人）：
签字：
日期：
检查机构（人）：
签字：
日期：
不符合项（存在问题）描述：
原因分析：
接受检查单位（人）：
日期：
年月日
纠正措施：
接受检查单位（人）：
日期：
年月日
预防措施：
接受检查单位（人）：
日期：
年月日
整改验收：
验收人：
日期：
年月日
表20职业病危害防护措施、应急救援设施使用记录表
设备名称
使用车间
使用岗位
运行状况
使用时间
负责人
表21职业病危害防护设施、应急救援设施检修、维护记录表
车间名称
车间负责人
设备名称
检修时间
检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：
验收意见
负责人（签名）：
日期：
年月日
表22职业病危害防护设施、应急救援设施管理检查表
接受检查单位（人）
签字：
日期：
检查机构（人）
签字：
日期：
不符合（存在问题）描述：
原因分析：
接受检查单位（人）：
日期：
年月日
纠正措施：
接受检查单位（人）：
日期：
年月日
预防措施：
接受检查单位（人）：
日期：
年月日
整改验收：
验收人：
日期：
年月日
表23职业卫生管理制度一览表
序号
制度名称
制定日期
公布方式
监管责任人
计划检查情况
方案实施情况
监督/考核情况
1
职业卫生管理制度
2
职业卫生教育培训制度
3
职业病危害因素监测评价制度
4
职工健康监护管理制度
5
职业病危害告知制度
6
职业病防护设施维护管理制度
7
个人防护用品发放管理制度
8
职业卫生检查与奖惩制度
9
职业病危害事故应急援救预案
10
疑似职业病患者及职业病患者管理制度
11
职业病报告制度
12
危险化学品管理制度
单位：
填报人:
时间：
年月日
表24岗位操作职业安全卫生规程一览表
序号
制度名称
制定日期
公布方式
监管责任人
实施情况
监督/考核情况
单位填报人：
时间：
年月日
升级会员 