三级医院评审细则各科室任务详细分解版.docx
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三级医院评审细则各科室任务详细分解版
三级医院评审细则各科室任务详细分解版
郴州市第四人民医院
三级综合医院评审标准（卫生部2011年版）
各
科
室
任
务
分
解
1.院办篇…………………………………………………………………1
2.纪检监察篇……………………………………………………………4
3.党办篇…………………………………………………………………4
4.人事科篇………………………………………………………………5
5.医务科篇……………………………………………………………….6
6.护理部篇……………………………………………………………….12
7.质控科篇……………………………………………………………….16
8.院感科篇………………………………………………………………17
9.发展科篇………………………………………………………………19
10.医保科篇………………………………………………………………19
11.信息科篇………………………………………………………………20
12.总务科篇………………………………………………………………28
13.保卫科篇………………………………………………………………29
14.财务科篇………………………………………………………………30
15.核算室篇………………………………………………………………33
16.药械科篇………………………………………………………………33
17.检验科篇………………………………………………………………35
18.病理科篇………………………………………………………………37
19.放射科篇………………………………………………………………38
20.介入中心篇……………………………………………………………39
21.急诊科篇………………………………………………………………39
22.感染科篇………………………………………………………………40
23.供应室篇………………………………………………………………41
24.血透室篇………………………………………………………………41
25.儿科篇…………………………………………………………………42
26.手术室篇………………………………………………………………42
27.麻醉科篇………………………………………………………………43
28.高压氧室篇……………………………………………………………44
29.电子胃肠镜室篇………………………………………………………45
30.各临床科室篇…………………………………………………………45
31.各临床医技科室篇……………………………………………………482
（院办篇）
第一章坚持医院公益性一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求
（六）控制公立医院特需服务规模。
（责任部门:
院办）
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门:
院办;执行部门:
医务科教科、发展科）。
（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门:
院办）。
四、应急管理
（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门:
院办、医务科、急诊科）。
（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门:
院办）。
（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
（责任部门:
院办、相关行政职能总务后勤部门）。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
（责任部门:
控烟办）
六、科研及其成果（责任部门:
医务科教科）
（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
（二）承担各级各类科研项目，获得院医院服务
一、预约诊疗服务（牵头部门:
医务科;责任部门:
门诊部、信息科;协助部门:
财务科）
（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
注:
此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台
二、门诊流程管理（责任部门:
门诊部）
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（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。
（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。
提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
（四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
三、急诊绿色通道管理（责任部门:
急诊科）
（一）合理配臵急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
四、住院、转诊、转科服务流程管理
（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
（责任部门:
财务科、信息科）
（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。
危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。
（责任部门:
财务科、急诊科）
（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
（责任部门:
各临床科室）
（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
（责任部门:
各临床科室）
五、基本医疗保障服务管理（责任部门:
医保科、财务科、信息科、各临床医技科室）
（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。
六、患者的合法权益
（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
（责任部门:
医务科）
（二）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应当有记录。
（责任部门:
各临床医技科室）
（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，（责任部门:
医务科、护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。
（责任部门:
各临床医技科室）
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（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
（责任部门:
各临床医技科室，管理部门:
医务科）
（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
（责任部门:
各临床科室）
七、投诉管理
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（责任部门:
医务科、护理部、党办、财务科、门诊部）
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。
（责任部门:
院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（责任部门:
投诉办、党办、
护理部、财务科、门诊部）
八、就诊环境管理
（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
（责任部门:
院办）
（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
（党办、院办、保卫科）。
第六章医院管理
一、依法执业
（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。
（责任部门:
院办）
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（责任部门:
院领导、院办、财务科等相关行政职能部门）
（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。
（二）医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。
（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。
（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。
（五）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。
（责任部门:
信息科）
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（责任部门:
院领导、院办）
（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。
（二）医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。
（三）制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。
（四）医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。
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（五）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求
十、院务公开管理（责任部门:
院办、党办、监察室、财务科）
（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应当向社会及患者公开信息。
（二）按照国家有关规定，在医院医院管理
七、医德医风管理
（一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。
（责任部门:
党办、各临床医技科室、各窗口部门）
（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。
（责任部门:
党办）
（三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
（责任部门:
纪检监察）
（党办篇）
第二章医院服务
七、投诉管理
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（责任部门:
医务科、护理部、党办、财务科、门诊部）
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。
（责任部门:
院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（责任部门:
投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）
（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。
（责任部门:
全院各科室）
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（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
（责任部门:
医务科、护理部）（注:
党办:
医德医风投诉;护理部:
护理投诉;财务科:
收费投诉;门诊部:
门诊患者投诉）
（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
（党办、院办、保卫科）
第六章医院管理
七、医德医风管理
（一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。
（责任部门:
党办、各临床医技科室、各窗口部门）
（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。
（责任部门:
党办）
（三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
（责任部门:
纪检监察）
（四）医院文化建设。
逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
（责任部门:
党办）
十、院务公开管理（责任部门:
院办、党办、监察室、财务科）
（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应当向社会及患者公开信息。
（二）按照国家有关规定，在医院护理管理与质量持续改进
二、护理人力资源管理（责任部门:
人事科、护理部）
（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
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（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效
考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
（注:
绩效考核财务科、核算办协助）
（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
第六章医院管理
四、人力资源管理（责任部门:
人事科）
（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要坚持医院公益性一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计;协助科室:
财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计）。
（三）临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队（由医务科负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
二、医院内部管理机制科学规范
（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设（责任部门:
医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门:
质控科;协助部门:
医务科;执行部门:
各临床科室）。
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（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门:
药械科;协助部门:
医务科;执行部门:
各临床科室）。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门:
院办;执行部门:
医务科教科、发展科）。
（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障（责任部门:
医务科教科）。
（四）建立院前急救与院医院服务
一、预约诊疗服务（牵头部门:
医务科;责任部门:
门诊部、信息科;协助部门:
财务科）
（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
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（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
注:
此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台
二、门诊流程管理（责任部门:
门诊部）
（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。
（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。
提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
（四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
三、急诊绿色通道管理（责任部门:
急诊科）
（一）合理配臵急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
四、住院、转诊、转科服务流程管理
（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
（责任部门:
财务科、信息科）
（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。
危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。
（责任部门:
财务科、急诊科）
（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
（责任部门:
各临床科室）
（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
（责任部门:
各临床科室）
五、基本医疗保障服务管理（责任部门:
医保科、财务科、信息科、各临床医技科室）
（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。
六、患者的合法权益
（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
（责任部门:
医务科）
（二）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应当有记录。
（责任部门:
各临床医技科室）
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（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，（责任部门:
医务科、护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。
（责任部门:
各临床医技科室）
（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
（责任部门:
各临床医技科室，管理部门:
医务科）
（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
（责任部门:
各临床科室）
七、投诉管理
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门
统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（责任部门:
医务科、护理部、党办、财务科、门诊部）
（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。
（责任部门:
全院各科室）
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
（责任部门:
医务科、护理部）（注:
党办:
医德医风投诉;护理部:
护理投诉;财务科:
收费投诉;门诊部:
门诊患者投诉）
八、就诊环境管理
（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
（责任部门:
门诊部、各临床科室）
（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
（责任部门:
院办）
（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
（责任部门:
总务科、各临床医技科室）
（四）有保护患者的隐私设施（责任部门:
总务科）和管理措施（责任部门:
医务科、护理部、门诊部）。
第三章患者安全
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。
（责任部门:
医务科）
（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
（责任部门:
医务科）
九、妥善处理医疗安全（不良）事件（责任部门:
医务科）
（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。
（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
对重大不安全事件要有根本原因分析。
十、患者参与医疗安全（责任部门:
各临床科室）
（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。
（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
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（五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。
（责任部门:
医务科、质控科）
二、医疗质量管理与持续改进
（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
（责任部门:
医务科、各临床医技科室）
（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
（责任部门:
医务科、护理部）
（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
（责任部门:
质控科、医务科）
三、医疗技术管理
（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业
规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（责任部门:
医务科）
（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。
（责任部门:
医务科）
（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。
对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
（责任部门:
医务科）
（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。
在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
（责任部门:
医务科）
（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
（责任部门:
医务科、各临床医技科室）
（六）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
（责任部门:
医务科）
四、临床路径和单病种质量管理与持续改进（责任部门:
医务科）
（一）医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一;有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。
（二）根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。
（三）医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。
（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
（五）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
（六）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。
总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
（七）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标
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