广东省护士省内变更注册申请材料.docx
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广东省护士省内变更注册申请材料
广东省护士省内变更注册申请材料
姓名：
证书编号：
（）卫护证粤字第号
单位名称：
_______________________________
行政区域：
材料编号：
广东省护士省内变更注册审核登记表
姓名
执业证书编号
（）卫护证粤字第号
工作单位
联系电话
提交材料一览表
1、广东省护士省内变更注册申请表
2、《护士变更执业注册申请表》（省内）
3、（二级以上医院出具的申请人6个月内的）健康体检表
4、身份证明（身份证或户口本，验原件交复印件1份）
5、医疗机构录用或聘用人员证明
6、护士执业证书副本（原件）
7、正式人员提交卫生行政部门开具的介绍信或调令；聘用护士提供正式聘用合同（交复印件，由单位人事部门注明与原件相符并盖章）
8、护士执业证书正副本复印件
单位审验
注册部门审验
审验人员签名：
（单位）（注册部门）
广东省
护士省内变更注册申请表
广东省护士省内变更注册申请表
填表前请认真阅读首页的填表说明（带*项均有说明）。
填表日期：
年月日
一、申请人简况
姓名
性别
民族
出生年月日
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
省／自治区／直辖市
市／地区
县／区
*免考（符合的在格内用√表示）
□
护士执业考试时间
年
*考试总成绩
考试地点
省／自治区／直辖市
*执业证书编码
（）卫护证（粤）字第（）字
1、健康状况：
A、健康或良好B、一般或较弱C、有慢性病□□（见附表1）
2、国籍：
A、中国B、其他
3、基础学历教育（选最后学历）
A、高中（10-12年）B、初中（7-9年）C、小学（1-6年）
二、*护理专业最高学历教育
毕业院校毕业时间年月日
院校代码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4、学历：
A、中专B、大学专科C、大学本科D、硕士生E博士生
5、学制：
A、小于3年B、3年C、4年D、5年E、大于5年
6、学位：
A、学士B、硕士C、博士D、无学位
三、*本注册年度内继续护理教育累计学分：
四、工作单位及工作详情：
工作单位名称
单位识别代码
□□□□□□
行政区划
省（自治区/直辖市）
地区（市）
县（区）
工作单位行政区划代码
□□□□□□
单位电话
护士注册机关
□□□□□□
医疗机构类别代码（见附表2）
□
医疗机构级别代码（见附表3）
□
医疗机构所有制代码（见附表4）
□
医疗机构隶属关系代码（见附表5）
□
*护理工作岗位代码（见附表6）
□□
参加工作时间
年月
7、受聘要求：
A、正式在编B、合同C、临时聘用
8、工作类别：
A、*临床护理B、*护理行政管理C、*护理教育D、*护理研究
E、*社区护理F、*其他
五、申请人工作单位意见（由单位填写）
*申请人现在是否在护理工作岗位：
A、在岗B、不在岗
申请人有无被处罚：
A、无B、有
如有处罚请继续填写：
A、警告B、记过C、记大过D、降级
E、降职F、撤职G、开除留用察看H、开除
申请人是否正在服刑期间：
A、否B、是
申请人填写情况：
A、属实B、不属实
（单位盖章）
主管护理负责人签字：
填表日期：
年月日
六、注册机关意见（由注册机关填写）
关于颁发护士执业证书意见：
A、准予发证B、不准予发证
关于护士注册意见：
A、准予注册B、不准予注册
不同意注册的理由：
A、服刑期间B、体检不合格C、已脱离护理岗位
D、护理教育学分不够E、其他
注册机关盖章（卫生局公章）
注册日期：
年月日
附表1、慢性病代码表：
代码
名称
代码
名称
代码
名称
01
心血管病
04
慢性消化系统病
07
糖尿病
02
脑血管病
05
慢性肾炎
08
神经或精神疾病
03
慢性呼吸系统病
06
结核病
09
其他慢性病
附表2、医疗机构类别代码表
代码
类别
代码
类别
10
综合医院
18
卫生院
11
中医医院
19
门诊部、诊所、医务室、村卫生室
12
中西医结合医院
20
急救中心（站）
13
民族医院
21
采供血机构
14
专科医院
22
妇幼保健院（所、站）
15
疗养院
23
专科疾病防治院（所、站）
16
护理院（站）
24
疾病预防控制中心（防疫站）
17
社区卫生服务中心（站）
25
卫生监督检验（监测、检测）所（站）
26
医学科学研究机构
27
医学教育机构
28
健康教育所（站、中心）
29
其他卫生机构
30
卫生社会团体
附表3、医疗机构级别代码表：
代码
名称
31
一级
32
二级
33
三级
34
未定级
附表4、医疗机构所有制代码表：
代码
名称
35
全民
36
集体
37
私人
38
中外合资合作
39
其他
40
股份制
41
股份合作制
附表5、医疗机构隶属关系代码表：
代码
名称
代码
名称
代码
名称
42
中央属
45
省辖市区、地辖市属
（县级市或地市所辖区）
48
县辖区属
43
省、自治区、直辖市属
46
县（旗）属
49
乡属
44
省辖市、直辖区属、地区（盟）属
47
街道办事处属
附表6、护理工作岗位代码表：
代码
护理工作岗位
代码
护理工作岗位
代码
护理工作岗位
代码
护理工作岗位
50
病房
56
手术室
62
医院感染（科）
68
卫生行政部门
51
门诊
57
产房（助产）
63
预防保健科
69
医学院校
52
中医病房
58
血透室
64
中心配药房
70
研究机构
53
中医门诊
59
营养室
65
住院处
71
护理学会
54
急诊（科）室
60
供应室
66
医技科室
72
其他
55
监护室
61
护理部
67
社区护理
附件5
护士变更注册申请表
（省内）
变更人姓名
性别
学历
年龄
原执业机构名称
（含地址）
原注册机关名称
变更后执业机构名称（含地址）
变更后注册机关名称
执业证书编号
（）卫护证字第号
变更原因
（1）迁入定居；
（2）临时调动；（3）其他
请确认本人本年度已获得的
继续教育累计学分
学分：
（自年月至年月）
原医疗机构护理部：
（签名、盖章）
现接收单位意见
年月日
人事科（处）：
（签名、盖章）
原注册机关意见
已按照有关规定为同志办理变更注册手续。
年月日
签名：
（盖章）
现注册机关意见
年月日
签名：
（盖章）
注：
带有号的内容由护士本人填写。
广东省护士执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血型
／mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：
（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：
一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期：
年月日
医师签名：
填表日期：
年月日
医院盖章：
身份证复印件
医疗机构录用或聘用人员证明
兹有为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在岗位（填写到最小护理单元），同意其申请护士注册。
日期：
单位盖章：
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