A19表 监表.docx
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A19表监表
附录十三
常用施工监理表
监表-01
施工放样报验单
………………………A-01
监表-02
工程分项开工申请批复单
………………………A-02
监表-03
施工日志
………………………A-03
监表-04
监理日志
………………………A-04
监表-05
监理指令
………………………A-05
监表-06
工程变更令
………………………A-06
监表-07
工程变更申请表
………………………A-07
监表-08
工地会议纪要
………………………A-08
监表-09
中间交工证书
………………………A-09
监表-10
工程暂时停工指令
………………………A-10
监表-11
复工申请单
………………………A-11
监表-12
复工指令
………………………A-12
监表-13
工程质量事故处理报告单
………………………A-13
监表-14
工程交工证书
………………………A-14
监表-15
工程缺陷责任期终止证书
………………………A-15
监表-16
工程联系单
………………………A-16
监表-17
返工通知书
………………………A-17
监表-18
施工技术方案申报批复单
………………………A-18
监表-19
检验申请批复令
………………………A-19
监表-20
承包人每周工作计划
………………………A-20
监表-21
索赔申请单
………………………A-21
监表-22
索赔时间/金额审批表
………………………A-22
监表-23
分包申请报告单
………………………A-23
监表-24
承包单位申报表（通用）
………………………A-24
监表-25
监理通用函
………………………A-25
A-01
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
施工放样报验单监表-01
承包单位：
合同号：
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
000
致（监理工程师）：
根据合同要求，业已完成施工放样工
作，清单如下，请予查收。
承包人：
日期：
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注
附件：
测量及放样资料
监理员意见：
监理工程师结论：
监理工程师：
日期：
A-02
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
工程分项开工申请批复单监表-02
承包单位：
合同号：
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
000
开工项目：
桩号：
建议开工日期：
计划完工日期：
此项工程负责人：
附件：
E-14E-15E-19
E-20E-22-4
施工组织设计
质量保证管理体系
施工横道图
承包人：
日期：
监理员意见：
本工程可以进行：
监理工程师：
日期：
A-03
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
施工日志监表-03
承包单位：
合同号:
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号:
000
工程名称：
气温（最高：
℃最低：
℃）
工程地点：
气象：
当日施工工程状况、持续时间及完成情况：
人
员
工种
工地分段
总数
桩号
数量
桩号
数量
总计
设备名称
型号
在场数量
工作数量
停置数量
设备停置原因
备注
检查和试验：
材料进场和储存：
施工现场负责人：
日期：
A-04
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
监理日志监表-04
合同号:
00
编号:
000
监理机构
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司
记录人
日期
审核人
日期
天气
各合同段主要施工项目简述
施工质量检验、安全作业情况
监理机构主要工作简述（审批、验收、旁站、指令、会议等）
就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述
A-05
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
监理指令监表-05
合同号:
00
编号：
000
施工单位
合同号
监理单位
日期
签发人
日期
致
（阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）
签收人
日期
A-06
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
工程变更令监表-06
承包单位：
合同号：
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
000
变更类型
变更等级
变更理由及详细说明：
承包人：
日期：
变更项目
单位
单价（元）
变更前数量
变更后数量
变更数量
（+，-）
估计变更金额（元）
合计
总监理工程师意见：
日期：
设计代表意见：
日期：
业主意见：
日期：
A-07
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
工程变更申请表监表-07
合同号：
00
申请单位：
编号：
000
合同号
原图号
变更图号
变更类型
变更等级
报告日期
变更设计桩号、内容
变更设计前后工程数量及主要技术指标
工程项目
单位
原设计数量
变更后数量
合计
m3
工作量增减
元
变更设计理由及情况（费用范围）
挡墙基底承载力不够。
附件：
CL-06,E44
驻地监理工程师意见：
签字：
设计代表意见：
签字：
业主意见：
签字：
A-08
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
工地会议纪要监表-08
承包单位：
合同号：
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
000
时间：
地点：
主持人：
纪要内容提要
参加者
监理人员
承包人
业主
设计院
征拆办
地方政府
其他人员
记录整理人：
本次会议纪要共页
抄送：
监理工程师：
日期：
承包人：
日期：
A-09
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
中间交工证书监表-09
合同号：
00
编号：
000
承包单位
合同号
监理单位
监理机构
中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量
施工单位签字
申请日期
监理接收人
接收日期
监理单位对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论
监理机构签字
日期
施工单位签字
日期
A-10
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
工程暂时停工指令监表-10
承包单位：
合同号:
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号:
000
停工依据：
停工范围：
停工原因：
停工日期：
年月日时
停工后应做如下处理：
驻地监理工程师：
日期：
承包人：
日期：
A-11
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工
复工申请单监表-11
承包单位：
合同号:
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号:
000
致（监理工程师）_______________________:
鉴于_______________________________________________________（工程名称）
工程的停工因素已经消除，特报申请批准复工。
附件：
具备复工条件的说明情况。
承包人：
年月日
监理工程师的意见：
[]具备复工条件，另发复工指令。
[]不具备复工条件，满足上述意见提出的条件后再报。
其他：
监理工程师：
年月日
注：
申请被批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行，这里的“监理工程师”指签发停工令的人。
A-12
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
复工指令监表-12
承包单位：
合同号:
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号:
000
复工依据：
复工范围：
复工原因：
复工日期：
年月日时
复工应做如下工作：
监理工程师：
日期：
承包人：
日期：
A-13
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
工程质量事故处理报告单监表-13
承包单位：
合同号:
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号:
000
工程名称：
时间：
桩号：
原因：
性质：
造成损失：
应急措施：
处理意见：
承包人：
年月日
监理工程师：
年月日
A-14
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
工程交工证书监表-14
承包单位：
合同号:
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号:
000
本证书包括的工程：
本证书未包括的工程：
检查人
姓名
单位
职务及职称
备注
合同交接日期
年月日
实际交接日期
年月日
我们保证在缺陷责任期内按经批准的计划，完成本证书附件所列全部工作。
承包人：
年月日
驻地监理工程师意见：
签字：
年月日
总监理工程师意见：
签字：
年月日
设计单位代表意见：
签字：
年月日
业主意见：
签字：
年月日
质量监督单位意见：
签字：
年月日
A-15
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
工程缺陷责任期终止证书监表-15
承包单位：
合同号:
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号:
000
本证书包括的工程：
检查人
姓名
单位
职务及职称
备注
合同缺陷责任证明签发日期
年月日
实际缺陷责任
证明签发日期
年月日
承包人：
年月日
驻地监理工程师意见：
签字：
年月日
总监理工程师意见：
签字：
年月日
业主意见：
签字：
年月日
质量监督单位意见：
签字：
年月日
A-16
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
工程联系单监表-16
承包单位：
合同号:
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号:
000
约定单位
被约单位
路线名称
工程项目
桩号
日期
年月日
联系内容：
签发
递交日期
年月日
收件人
收件日期
年月日
签回意见：
签字：
日期：
年月日
A-17
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
返工通知书监表-17
承包单位：
合同号:
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号:
000
你单位施工的工程
部位，违反（违章内容、依据）
。
经研究决定，即日起应返工，返工期间望认真加以整顿，采取措施，改进质量，经自检合格后，通知驻地监理工程师核验。
特此通知
监理工程师：
年月日
A-18
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
施工技术方案申报批复单监表-18
承包单位：
合同号:
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号:
000
致（监理工程师）：
现报上工程的施工技术、工艺方案，方案详细说明和图表（见附件），请予审查和批准。
附件：
施工技术、工艺方案说明及图表。
承包人：
年月日
[]审定
[]转报
[]同意附言：
[]修改后再报
[]不同意
专业监理工程师：
年月日
[]审定
[]转报
[]同意附言：
[]修改后再报
[]不同意
驻地监理工程师：
年月日
业主意见：
签名：
年月日
A-19
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
检验申请批复令监表-19
承包单位：
合同号:
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号:
000
工程项目
工程地点及桩号
具体部位
基坑
申报内容：
1、基坑平面尺寸2、基底标高
3、基底承载力4、平整度
5、中线偏位
承包人签字：
日期：
批复内容：
驻地监理工程师签字：
日期：
附件：
CQH-02-01
CL-05
CL-06
监理工程师签字：
日期：
承包人签字：
收到时间：
A-20
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
承包人每周工作计划监表-20
承包单位：
合同号:
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号:
000
工作计划日期：
承包人递交日期：
监理收到日期：
签字：
签字：
计划施工项目
施工项目说明
申请监理安排
桩号
部位
日期
检查
试验
测量
监理工程师意见：
签字：
日期：
A-21
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
索赔申请单监表-21
承包单位：
合同号:
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号:
000
索赔项目：
申请依据：
说明文件：
索赔金额和工期：
承包人递交日期：
签字：
监理工程师意见：
签字：
日期：
业主：
签字：
日期：
A-22
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
索赔时间/金额审批表监表-22
承包单位：
合同号:
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号:
000
索赔项目：
上报日期：
收受日期：
申报延期天数：
申请索赔金额：
批准延期天数：
申请索赔金额：
索赔金额和延期累计：
截止目前索赔累计此项索赔所有索赔累计
金额天数
+
金额天数
=
金额天数
监理工程师：
业主：
附件：
A-23
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
分包申请报告单监表-23
承包单位：
合同号:
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号:
000
分包理由：
附件：
分包人资质、经验、能力（财务能力、生产能力）、信誉、设备、在建工程数量及规模、主要人员经历等资料纳入附件。
承包人：
日期：
分包单位名称：
分包单位负责人：
项目号
分包工程名称
单位
数量
单价（元）
分包金额（元）
占合同总金额
的比例（%）
合计
分包工程开工日期：
分包工程竣工日期：
总监理工程师审查意见：
日期：
业主代表审批意见：
日期：
A-24
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
承包单位申报表（通用）
监表-24
承包单位：
合同号:
00
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号:
000
致监理工程师_____________________________：
承包人：
年月日
附件：
监理收到日期：
签名：
注：
本表用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示和报告等情况。
A-25
贵州公路建设项目
省道S303德江县城至共和港口公路改造工程
监理通用函监表-25
承包单位：
合同号：
监理单位：
贵州通力达公路工程监理咨询有限公司编号：
致：
签发人：
年月日
承包人（或代签收人）:
年月日
注：
本函适用于没有专用表格，而又必须书面对面传达至承包人的通知、同意、批准及
其他意向的表示，也用于传达至业主的通知；由专业监理工程师及其以上人员签发
（致业主的通知由高级驻地签发）
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