儿童预防接种情况审核报告.docx

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儿童预防接种情况审核报告

儿童姓名_________ 性别_____ 出生日期____年____月____日 接种号_______

家长姓名____________ 联系 ____________住址______________________

经审核预防接种记录，该儿童疫苗接种完成情况如下〔在向相应的括号内画“√〞〕；

①〔 〕该儿童已经按照免疫程序完成________岁儿童免疫规划疫苗接种。

②〔 〕该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校催促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③〔 〕该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：

儿童漏种疫苗和剂次数登记表

漏种疫苗名称

漏种剂次数

补种完成情况

第1剂

第2剂

第3剂

第4剂

第1剂

第2剂

第3剂

第4剂

乙肝疫苗

卡介苗

脊灰疫苗

百白破疫苗

白破疫苗

含麻疹成分疫苗

A群流脑疫苗

A+C流脑疫苗

乙脑疫苗

甲肝疫苗

备注：

1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检查。

2、对②需要补种的儿童，填写两联。

一联交学校查验；另一联作为补种和再次

查验凭证。

3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“√〞，补种后填写接种时间〔日/月〕。

4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌〞。

审核人：

 审核日期：

 审核单位〔盖章〕：