健康体检花名册.docx

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健康体检花名册

卫生院健康档案花名册

序号

建档日期

姓名

性别

年龄

村屯

档案管理

血型鉴定

家庭档

案号

居民签字

备注

001

2011.5.10

张三

男

40

光明村

已建档

有

002

2011.5.10

张四

男

40

光明村

已建档

无

合计

领导签字：

医师签字：

审核人签字：

卫生院新生儿访视花名册

序号

父亲姓名

母亲姓名

儿童姓名

性别

出生日期

村屯

是否系统管理

访视日期

服务项目

家庭

档案号

家长签字

备注

新生儿

健康状况

喂养护理指导

001

张三

张三

张三

男

2011.5.10

光明村

是

2011.5.15

002

张四

张四

张四

男

光明村

003

张五

张五

张五

女

合计

领导签字：

医师签字：

审核人签字：

卫生院0-3岁儿童保健花名册

序号

父亲姓名

母亲姓名

儿童姓名

性别

出生日期

村屯

是否系统管理

服务项目

家庭

档案号

家长签字

健康指导

血常规检查

听力筛查

001

张三

张三

张三

男

2010.1.1

光明村

是

002

张四

张四

张四

男

光明村

003

张五

张五

张五

男

合计

领导签字：

医师签字：

审核人签字：

卫生院孕产妇保健花名册

序号

孕产妇

姓名

丈夫姓名

年龄

村屯

是否系统管理

随访

日期

服务项目

家庭

档案号

孕产妇

或家属

签字

备注

产前

检查

产后

访视

胎心

监测

血常规

检查

B超

检查

001

张三

张三

25

光明村

是

2011.5.1

002

张四

张四

22

光明村

003

张五

张五

22

合计

领导签字：

医师签字：

审核人签字：

卫生院65岁以上老年人保健花名册

序号

姓名

性别

年龄

村屯

随访日期

服务项目

家庭档案号

居民签字

备注

健康管理

检测血糖

心电图检查

001

张三

男

68

光明村

2011.5.10

1次

1次

1次

002

张四

男

66

光明村

1次

1次

1次

合计

领导签字：

医师签字：

审核人签字：

卫生院0-6岁儿童全程免疫规划接种花名册

序号

儿童姓名

性别

出生日期

村屯

接种日期

卡介苗

乙肝

脊灰

百白破

麻疹

麻腮风

乙脑

A群流脑

甲肝

家庭

档案号

家长签字

001

张三

男

2009.1.1

光明村

2011.5.1

1针

002

张四

男

2009.10.1

光明村

003

张五

女

合计

领导签字：

医师签字：

审核人签字：

卫生院15岁以下补种乙肝股苗花名册

序号

儿童姓名

性别

出生日期

村屯

接种日期

第一针

第二针

第三针

家庭

档案号

家长签字

备注

001

张三

男

2000.1.1

光明村

2011.5.1

002

张四

女

光明村

003

张五

女

合计

领导签字：

医师签字：

审核人签字：

卫生院应急和强化免疫接种花名册

序号

姓名

性别

出生日期

住址

接种日期

家庭

档案号

接种人签字

备注

001

002

003

合计

领导签字：

医师签字：

审核人签字：

卫生院高血压患者管理花名册

序号

姓名

性别

年龄

村屯

随访日期

服务项目

家庭

档案号

患者签字

备注

健康检查

血糖检测

心电图检查

001

张三

男

50

光明村

2011.5.10

002

张四

男

55

光明村

003

张五

男

56

合计

领导签字：

医师签字：

审核人签字：

卫生院糖尿病患者管理花名册

序号

姓名

性别

年龄

村屯

随访日期

服务项目

家庭

档案号

患者签字

备注

健康检查

血糖检测

心电图检查

001

张三

男

50

光明村

2011.5.11

002

张四

女

51

光明村

003

张五

男

55

合计

领导签字：

医师签字：

审核人签字：

卫生院重性精神病患者管理记录明细表

序号

姓名

性别

年龄

村屯

随访日期

健康指导

家庭

档案号

家属签字

备注

001

张三

男

40

光明村

2011.5.2

002

张四

男

60

光明村

合计

领导签字：

医师签字：

审核人签字：