送教上门学生个案手册.docx
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送教上门学生个案手册
长沙县安沙镇学校“送教上门”
学
生
个
案
手
册
学生姓名：
________________
个案编号：
________________
建案时间：
________________
个案管理者（负责人）：
_____
送教教师工作要求（仅供参考）
1、送教频率：
每个学生每月不少于两次。
2、送教时间：
每次给学生上课不少于两个小时。
3、必须坚持参加送教培训学习，如遇特殊情况（按学校请假程序执行）。
4、每次送教结束必须当场要求家长或监护人签字确认。
5、送教记录本填写要规范完整，送教活动记录填写要详细，不能过于简单，记录本需要填写的地方必须都填写好。
6、送教前必须备好课，课后写好评价。
7、因特殊情况不能按时送教，要及时与家长取得联系，做好解释工作，并另行安排时间补上。
8、务必保管好学生个案手册，并对学生信息严格保密。
9、每学期做好阶段性评价。
10、注意积累送教经验，及时反思。
目录（仅供参考）
一、全国中小学学籍管理系统学生基本情况信息表。
二、“送教上门”教师和服务对象情况登记表。
三、“送教上门”学生基本情况调查表。
四、特殊需要少儿教养及生活情况调查表。
五、教育计划。
六、教育活动进度表。
七、教育活动设计。
八、活动记录和感悟。
九、学期阶段性诊断评估报告。
十、学期送教上门心得总结。
全国中小学学籍管理系统学生基本信息表
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“送教上门”教师和服务对象情况登记表
“送教上门”教师信息一览表
送教教师姓名
所在学校
联系电话
送教教师信息
所在学校
联系电话
年龄
学历
送教距离
“送教上门”特殊需要儿童信息一览表
儿童姓名
儿童年龄
儿童性别
监护人姓名
监护人电话
儿童是否接受康复训练
家庭住址
儿童具体情况
家庭具体情况
最需要何种帮扶
双方意愿
家长意愿（是否支持“送教上门”）
1、是
2、否
家长签名：
年月日
教师意愿（能否承担“送教上门”）
1、是
2、否
教师签名：
年月日
特殊需要少儿教养及生活情况调查表（仅供参考）
（一）教养形式
1.目前：
①散居（ ）②托儿所（ ）③幼儿园（ ）④小学（ ）
2.入学前足否上过幼儿园（托儿所）：
其中（）岁至（）岁入托，说明___________
（）岁至（）7岁入幼儿园，说明___________
3.寄养（）至（）岁，说明___________
4.休学（）原因:
_________________________________________
5.退学（）原因:
_________________________________________
6.留级（）原因:
_________________________________________
7.不能上学（岁），原因：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（二）自理能力
1.自己能控制大小便（ ） 2知道温饱饥暖（）
3.自己吃饭（ ） 4.自己会洗脸刷牙（）
5.自己穿脱衣服（ ） 6.自己料理床铺（）
7.帮助大人做家务（ ） 8.常打扫房间或院子（）
（三）家长对儿童的养育
1.家长对儿童的重视程度：
①重视（ ）②一般（ ）③不重视（ ）
家长对孩子的养育态度：
①合理教养（）②过分保护（）③溺爱（）④歧视（）⑤放任（）
家长对儿童作业辅导情况：
①经常辅导（）②偶尔辅导（）③不辅导（）
（四）家长带儿童外出情况
次数：
①每月一次以内（）②每月2-5次（）③每月5次以上（）
主要由谁带外出：
①父亲（）②母亲（）③父母亲（）④其他（）谁
下列地方是否常去：
①公园（）②动物园（）③亲友家（）
④影剧阮（）⑤商场（）⑥其他（）
说明_____________
（四）家长对儿童未来发展的期待：
_____________
送教上门计划：
“送教上门”教育活动进度表
＿＿＿学年＿＿＿学期
序号
内容
日期
起止时间
送教教师
“送教上门”教育活动设计
（第 次）
学生姓名
送教教师
送教时间
年 月 日 时 分至 时 分
活动内容
送教活动设计
活动评估
学生或家长签名
家庭训练作业
“送教上门”活动记录和感悟
（第 次）
图片记录
教师感悟：
学期阶段性评估报告
＿＿＿年＿＿＿学期
送教学生
性别
年龄
评估人
评估日期
评估项目
情况分析
前期基本情况
粗大动作能力
精细动作能力
感官知觉能力
认知能力
语言交往能力
生活自理能力
社会能力
家长意见
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