版Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南最全版.docx

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版Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南最全版

2021版：

Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（最全版）

原发性肺癌（以下简称肺癌）是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。

国家癌症中心2019年发布的数据显示，2015年中国新发肺癌病例约为78.7万例，发病率为57.26/10万，位于恶性肿瘤发病率第1位；其中男性52.0万例，发病率为73.90/10万，居恶性肿瘤第1位；女性26.7万例，发病率为39.78/10万，居恶性肿瘤第2位。

2015年中国肺癌死亡人数约为63.1万例，死亡率为45.87/10万，位于恶性肿瘤死亡的第1位。

国际肺癌研究协会（InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,IASLC）2015年制定了第八版肺癌TNM分期。

美国医疗保险监督、流行病学和最终结果数据库显示，在初诊时约57%的肺癌患者已经发生了远处转移。

因此，Ⅳ期患者的治疗是肺癌治疗体系的重要组成部分，也是近年来肺癌治疗领域研究进展最多的部分。

病理诊断是肺癌诊断的金标准，基于遗传特征的分子分型使Ⅳ期肺癌的治疗步入了个体化分子靶向治疗时代，2015年世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）发表了新的肺肿瘤组织学分类。

与2004年版分类相比，其中一项最主要的变化就是在Ⅳ期肺癌患者的个体化治疗策略中强调了分子遗传学的作用。

近年来以细胞程序性死亡受体1（programmedcelldeath1,PD-1）和程序性死亡受体配体1（programmedcelldeath-ligand1,PD-L1）为靶点的免疫检查点抑制剂开辟了肺癌的免疫治疗，取得了令人瞩目的成果。

为了及时反映国内外Ⅳ期肺癌治疗的新进展，进一步规范和提高我国Ⅳ期肺癌的治疗水平，改善患者的预后，中国医师协会肿瘤医师分会和中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会组织专家对《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2020年版）》的部分内容进行了更新。

一、临床表现

Ⅳ期肺癌患者可出现刺激性干咳、咯血、胸痛、发热和气促等。

当肿瘤在胸内蔓延侵及周围组织时，可导致喉返神经压迫、上腔静脉阻塞综合征、霍纳氏综合征、胸腔积液和心包积液等病理性改变导致的临床症状。

远处转移至脑、骨、肝、肾上腺及其他器官时，可引起相应器官转移的临床表现。

另外，部分患者可出现副肿瘤综合征，包括库欣综合征、抗利尿激素分泌异常综合征、高钙血症、类癌综合征和继发增殖性骨关节病等，甚至有少数患者以恶液质状态为首发表现。

二、体格检查

除肺癌局部侵犯和远处转移导致的体征外，部分Ⅳ期肺癌患者可出现杵状指（趾）、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和声音嘶哑等征象。

体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征和霍纳氏综合征等表现时，需警惕肺癌局部侵犯及转移。

如患者出现皮下结节和锁骨上淋巴结肿大等需除外远处转移；出现下肢不对称性肿胀或压痛需注意是否存在下肢深静脉血栓，并警惕肺栓塞的发生。

三、辅助检查

（一）实验室检查

1．一般检查：

患者在治疗前，应行血常规、肝肾功能等实验室检查，必要时行甲状腺功能和心肌标志物检查，以评估患者的身体状况以及是否适于采取相应的治疗措施。

对于行有创检查或手术治疗的患者，还需行凝血功能检测以及甲、乙、丙型肝炎、梅毒、艾滋病检查，以明确是否存在相应传染性疾病病原携带或疾病状态。

2．肿瘤标志物：

肺癌相关的血清肿瘤标志物包括癌胚抗原、糖类抗原（carbohydrateantigen,CA）125、CA153、细胞角蛋白片段19和鳞状上皮细胞癌抗原等，小细胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）具有神经内分泌特点，与促胃泌素释放肽前体、神经元特异性烯醇化酶、肌酸激酶BB以及嗜铬蛋白A（CgA）等相关，可作为监测治疗反应和早期复发的辅助指标，联合检测可提高其在临床应用中的灵敏度和特异度。

3．血清表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR）基因突变检测：

与肿瘤组织比较，循环肿瘤DNA（circulatingtumorDNA,ctDNA）中EGFR基因突变检测具有高度特异性。

IGNITE、IPASS和IFUM研究中的特异度分别为100%、99.8%和97.2%；但灵敏度相对较低，分别为43.1%、65.7%和49.6%。

欧洲药品管理局2014年9月25日批准，当难以获取肿瘤组织样本时，可采用外周血ctDNA作为补充标本评估EGFR基因突变状态，以明确可能从吉非替尼治疗中获益的非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）患者。

中国食品药品监督管理局（ChineseFoodandDrugAdministration,CFDA）于2015年2月13日批准吉非替尼说明书进行更新，在推荐所有NSCLC患者的肿瘤组织均应进行EGFR基因突变检测基础上，补充了如果肿瘤标本不可评估，可使用从血液（血浆）标本中获得的ctDNA进行评估，以明确最可能从吉非替尼治疗中受益的NSCLC患者。

因此，血液（血浆）标本检测ctDNA评估EGFR基因突变状态是选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermalgrowthfactorreceptor-tyrosinekinaseinhibitors,EGFR-TKIs）治疗的补充检测手段。

（二）影像检查

肺癌的影像检查方法主要包括X线胸片、计算机断层扫描（computedtomography,CT）、磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）、超声、核素显像和正电子发射计算机断层扫描（positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT）等方法，主要用于Ⅳ期肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测和预后评估等。

1．胸部X线检查：

胸部X线由于分辨率低，容易造成误诊和漏诊，因此，目前不推荐胸部X线作为Ⅳ期肺癌治疗前后的常规检查方法。

2．胸部CT检查：

胸部CT对于Ⅳ期肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊具有重要意义，是肺癌最主要和最常用的影像检查方法。

无禁忌证的患者一般应予静脉碘对比增强，以区别肿瘤病灶与邻近的血管和软组织、观察大血管受侵等。

建议用螺旋CT常规以5mm层厚扫描；若需要行大血管、气道、肺病变多平面重组和三维重建以及药物临床试验需要精确疗效评估，建议加做≤1.25mm连续层厚重建（CT薄层重建）。

对于疗效评估，常规需要在固定的窗宽和窗位（如肺窗或者纵隔窗）测量病灶。

3．MRI检查：

MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移。

另外，MRI检查可用于判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系。

对于禁忌注射碘造影剂的患者，MRI是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法。

4．超声检查：

超声主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上淋巴结的检查；超声还常用于胸腔积液和心包积液抽取时的定位、超声引导下的胸腔或心包积液穿刺引流，亦可用于引导穿刺活检（有肺气或骨骼遮挡不适合）。

5．放射性核素骨扫描检查：

放射性核素骨扫描是用于判断肺癌骨转移的常规检查。

当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证，并判断局部转移病变增生或破坏改变及程度。

6．PET-CT检查：

PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的有效方法。

（三）内窥镜检查

内窥镜检查可获取细胞学和组织学诊断，主要包括支气管镜检查、经支气管针吸活检术（transbronchialneedleaspiration,TBNA）、超声支气管镜引导的TBNA、经支气管肺活检术、支气管镜下冷冻活检、电磁导航支气管镜、纵隔镜检查和胸腔镜检查。

（四）重要脏器功能检查

1．骨髓造血功能：

大多数化疗药物会对骨髓造血功能产生不良反应，主要表现为中性粒细胞减少、血小板减少和贫血，在化疗前应该进行血常规检查，以了解骨髓造血功能，根据检查结果决定患者是否可以进行化疗。

在化疗过程中应定期监测血常规，根据血常规变化给予适当的治疗，并调整化疗药物的给药剂量和治疗周期。

靶向治疗和免疫治疗药物也会对骨髓造血功能产生不同程度的影响，同样也应予以重视。

2．心脏功能：

心肌标志物、心电图、超声心动图和放射性核素心脏扫描是监测心脏功能的常用检查方法。

化疗药物、靶向治疗药物和免疫检查点抑制剂均有可能导致心脏功能损伤，所以Ⅳ期肺癌患者，尤其是既往有心脏基础疾病的肺癌患者，应该在治疗开始前进行心脏功能检查，根据检查结果决定患者是否可以进行下一步治疗。

在治疗过程中应定期监测心脏功能，根据心功能变化给予相应的处理，并对治疗方案进行调整。

3．肺脏功能：

外周血氧饱和度、动脉血气分析和肺功能检查是评估肺脏功能的常用检查方法。

由于原发疾病的影响，Ⅳ期肺癌患者往往会存在一定程度的肺脏功能损伤，对于已经有咳嗽、喘憋或呼吸困难等呼吸道症状的患者，肺脏功能损伤程度较无症状者更加明显。

在抗肿瘤治疗开始前进行肺脏功能检查可以帮助医师了解患者的残存肺脏功能，根据检查结果决定患者是否可以进行治疗，治疗过程中监测肺脏功能可以帮助医师了解治疗药物对肺脏功能的损害程度，从而及时调整治疗方案。

4．肝肾功能：

肝酶、血清白蛋白、血肌酐、内生肌酐清除率和尿蛋白等是评估肝肾功能的常用指标。

多种类型的抗肿瘤药物均可引起患者肝肾功能的损伤，在抗肿瘤治疗开始前应该进行血生化及尿常规检查来了解患者肝肾功能，根据检查结果决定患者是否可以进行抗肿瘤治疗。

在治疗过程中应定期监测肝肾功能，根据肝肾功能检查结果变化给予适当的治疗，并调整治疗药物的剂量和治疗周期。

5．内分泌功能：

甲状腺功能、肾上腺功能、垂体功能和胰腺功能等相关检查是评估内分泌功能的常用指标。

免疫检查点抑制剂，如PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂或细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）抑制剂等抗肿瘤单克隆抗体均可引起患者全身内分泌器官的损伤，导致内分泌激素的分泌异常，引起相应的症状。

在开始应用免疫检查点抑制剂治疗前，应该进行甲状腺功能、肾上腺功能、垂体功能和胰腺功能等相关检查，了解患者内分泌功能，根据检查结果决定患者是否可以进行免疫检查点抑制剂治疗。

在治疗过程中应定期监测上述指标，根据检查结果调整治疗方案，如患者内分泌功能出现异常，应进行相应处理。

（五）其他检查技术

痰和肺泡灌洗液及浆膜腔积液细胞学检查、经胸壁肺内肿物及纵隔肿瘤穿刺针吸活检术、胸腔穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结和皮下转移结节活检术是Ⅳ期肺癌诊断的重要方法。

四、病理诊断

（一）标本固定标准

使用4%甲醛固定液，避免使用含有重金属的固定液，固定液量应大于等于所固定标本体积的10倍，常温固定。

标本从离体到固定时间不宜超过30min。

活检标本直接放入固定液，支气管镜活检标本的固定时间为6～24h，手术切除标本的固定时间为12～48h。

不同类型细胞学标本制片固定应采用95%乙醇固定液，时间不宜少于15min，或采用非妇科液基细胞学固定液，固定时间和方法可按说明书进行操作；所有细胞学标本应尽量制作甲醛固定石蜡包埋细胞学蜡块。

将细胞学标本离心沉淀置于包埋盒中，后续操作同组织学标本制作蜡块流程。

（二）标本大体描述及取材要求

活检标本核对无误后将送检组织全部取材。

（三）取材后标本处理原则和保留时限

取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。

剩余标本处理的时限建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，由医院自行按相关流程处理。

（四）组织病理诊断

小的组织标本用于肺癌病理诊断主要解决有无肿瘤及肿瘤类型，对于形态不典型的病例或晚期不能手术的患者，病理诊断需结合免疫组化染色尽可能进行亚型分类，尽量避免使用非小细胞肺癌-非特殊类型的诊断。

（五）病理报告内容

临床信息包括姓名、性别、年龄、病历号、送检科室、病变部位、活检方式或手术方式、相关肿瘤史和治疗史。

大体描述内容包括标本类型、肿瘤大小、与支气管或胸膜的关系、其他伴随病变或多发病变、切缘。

诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型。

（六）免疫组化和特殊染色

腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标志物宜选用TTF-1、Napsin-A、P40和CK5/6；神经内分泌肿瘤标志物宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标志物明确为阳性，阳性细胞数应>10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤；细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。

（七）分子病理检测

对于Ⅳ期NSCLC中的肺腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行EGFR基因突变和间变性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase,ALK）融合基因及c-ros原癌基因1酪氨酸激酶（c-rosoncogene1receptortyrosinekinase,ROS1）融合基因检测。

如有必要可进行转染时发生重排（rearrangedduringtransfection,RET）融合基因、鼠类肉瘤病毒癌基因（kistenratsarcomariraloncogenehomolog,KRAS）、鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B（v-rafmurinesarcomaviraloncogenehomologB,BRAF）基因V600E、人类表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorreceptor-2,HER-2）基因突变、神经营养型受体酪氨酸激酶（neurotrophicreceptorkinase,NTRK）融合基因、MET基因高水平扩增及MET基因14号外显子跳跃缺失突变等分子检测。

1．EGFR基因突变检测：

推荐所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分的NSCLC患者进行EGFR基因突变检测，建议对于小的组织标本诊断或不吸烟的鳞癌患者也进行检测。

（1）EGFR基因突变检测的标本和处理方法：

手术切除和活检的组织标本是最常见的用于EGFR基因突变检测的标本类型，建议优先选择组织标本进行检测，规范处理的组织标本可以满足检测要求。

原发灶和转移灶的组织标本均可用于EGFR基因突变检测，细胞学标本也可以用于检测。

应规范不同标本的处理方法，组织标本的固定应使用4%甲醛固定液，避免使用酸性及含有重金属离子的固定液。

活检组织标本一般固定6～24h，手术切除标本需固定12～48h。

肿瘤组织切片应由病理医师审阅复核，评估肿瘤细胞含量，必要时在显微镜下定位标出肿瘤组织区域，进行人工切割刮取组织，以保证有足量的肿瘤细胞提取DNA。

对于肿瘤细胞数量不达标的样本应重新采集。

（2）EGFR基因突变检测方法：

目前，检测EGFR基因突变最常用的方法是扩增阻遏突变系统（amplificationrefractorymutationsystem,ARMS）。

建议使用权威机构批准上市的EGFR基因突变检测试剂盒。

二代测序（nextgenerationsequencing,NGS）技术可以对Ⅳ期NSCLC患者的肿瘤组织或血液进行多基因检测，其临床应用不仅能节省检测样本，还能够提高检测效率。

但由于NGS成本较高、技术相对复杂，同时缺乏质控和行业规范，因此限制了该技术的临床常规使用。

检测应包括患者的基本个人信息、病历号、病理诊断、标本类型、肿瘤细胞含量（如肿瘤细胞数量或百分比）、检测方法和检测结果，同时标明标本接收日期和报告日期，由检测员和另一位有经验的医师审核并出具报告。

检测结果中EGFR基因突变类型应采用国际通用的人类基因组变异协会命名法则命名。

（3）第一代和第二代EGFR-TKI耐药后的分子病理检测：

第一代、第二代EGFR-TKI治疗失败的患者，在条件允许的情况下应再次进行肿瘤组织活检，明确病变组织学类型，如果病理为NSCLC，建议进行EGFRT790M基因突变检测。

对于无法获取肿瘤组织的患者，可用外周血提取ctDNA行EGFRT790M基因突变检测，常用方法包括ARMS、Super-ARMS法和NGS等。

当没有EGFRT790M基因突变的证据时，可进行其他耐药相关基因的检测，如MET基因扩增和HER-2基因扩增等。

2．ALK融合基因检测：

推荐所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分的NSCLC患者进行ALK融合基因检测。

ALK融合基因检测的标本类型：

肿瘤原发或转移部位的组织或细胞学标本均可进行ALK融合基因检测，标本处理的要求与EGFR基因突变检测相同。

无论采用哪种标本类型，均应保证足够的肿瘤细胞，尽量排除非肿瘤组织和细胞。

石蜡组织切片厚度一般为（5±1）μm。

ALK融合基因检测方法：

目前用于ALK融合基因的检测方法主要有荧光原位杂交（fluorescenceinsituhybridization,FISH）、免疫组织化学（immunohistochemistry,IHC）和逆转录-聚合酶链反应（reversetranscription-polymerasechainreaction,RT-PCR）等。

FISH能特异和灵敏地检测出ALK融合基因，是目前检测ALK融合基因的经典方法，在克唑替尼上市时被美国食品药品管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）批准为ALK融合基因阳性NSCLC的伴随诊断方法。

FISH探针包括分离探针和融合探针，分离探针与克唑替尼疗效显示较好的相关性。

RT-PCR能够灵敏地检测出已知类型的融合基因。

CFDA批准的IHC技术平台与FISH具有高度的检测一致性。

分离探针标记的FISH技术、经权威机构批准的RT-PCR及IHC技术平台均可用于ALK融合基因的检测，其他IHC检测平台可成为ALK融合基因的初筛手段，建议以FISH或RT-PCR方法确认。

在检测报告中需要注明检测方法、检测平台，FISH法需要注明肿瘤细胞数及阳性细胞比例。

对患者和标本等信息的要求同EGFR基因突变检测部分。

3．ROS1融合基因检测：

推荐所有腺癌或含有腺癌成分的晚期NSCLC患者，应在诊断时常规进行ROS1融合基因检测。

对于小活检标本或不吸烟的鳞状细胞癌患者也应进行ROS1融合基因检测。

ROS1融合基因检测方法：

与ALK融合基因检测类似，目前用于ROS1融合基因的检测方法有3种：

FISH、RT-PCR和IHC。

但ROS1IHC结果不能直接指导临床用药。

ROS1IHC检测结果阳性的患者，需进一步进行RT-PCR或FISH检测确认。

ROS1融合基因检测的具体方法详见《ROS1阳性非小细胞肺癌诊断病理专家共识》。

4．BRAF基因突变检测：

BRAF基因中一个特定位点（BRAFV600E）的突变导致了第600位氨基酸的改变，对于这部分患者，联合应用BRAF抑制剂和MEK抑制剂的疗效较好。

BRAF基因突变检测方法：

目前用于BRAF基因突变检测的常用方法有3种，RT-PCR、Sanger测序法（要求最大程度的肿瘤富集）和NGS法。

尽管一些学者已经使用并验证了上述方法，但还需要更加广泛的验证。

5．KRAS基因突变检测：

KRAS基因突变中，最常见的突变位点是第12号外显子。

存在KRAS基因突变的NSCLC患者预后较差，且EGFR-TKI的疗效也降低。

KRAS基因突变检测方法：

目前用于KRAS基因突变检测的常用方法有3种，直接测序法、RT-PCR和NGS法。

6．NTRK融合基因检测：

NTRK基因家族包括NTRK1、NTRK2和NTRK3，当NTRK基因与另外1个不相关的基因融合在一起，TRK蛋白将处于持续活跃状态，引发下游信号通路永久性级联反应。

NTRK融合基因检测方法：

与我们熟知的ALK、ROS1基因融合的检测方法类似，目前可用于NTRK融合基因的检测方法有4种，分别为FISH、RT-PCR、IHC和NGS，NGS可以检测到大范围的变化，但是基于DNA的NGS可能对NTRK1和NTRK3融合基因的检测能力相对不足。

7．PD-L1表达检测：

多项临床研究结果显示，PD-L1表达水平与PD1/PD-L1抑制剂治疗的疗效相关。

PD-L1检测标本类型可分为手术切除和活检标本，目前推荐的PD-L1检测方法为IHC。

IHC方法检测PD-L1表达水平在临床推广及应用方面存在一定困难，例如，不同PD-1/PD-L1抑制剂需要不同的PD-L1IHC试剂盒进行检测；不同的PD-L1IHC检测试剂盒评价标准、阈值、检测平台有所差异等。

目前，FDA批准的PD-L1试剂盒包括：

Dako公司研发的22C3和28-8，以及Ventana公司研发的SP263和SP142。

2019年8月30日，国家药品监督管理局（NationalMedicalProductsAdministration，NMPA）批准Dako公司的PD-L1IHC22C3检测试剂盒上市，这是在中国批准上市的首个PD-L1检测试剂盒。

肺癌免疫治疗中的PD-L1检测可以参考《非小细胞肺癌PD-L1免疫组织化学检测规范中国专家共识》。

进行分子病理检测时，肿瘤组织标本的处理和质量控制均应由有经验的病理科医师负责，所有标本均应在尽量短的时间内进行检测，在进行切片时应有措施避免不同病例的病理组织间的交叉污染。

五、分期

1．NSCLC：

目前，NSCLC的分期采用IASLC2015年第八版分期标准。

第八版分期标准中Ⅳ期肺癌的定义为：

任何T，任何N和M1a/b/c。

M1a包括胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现孤立性癌结节；M1b包括远处单个器官的孤立转移（包括单个非区域淋巴结的转移）；M1c包括远处单个或多个器官多发转移。

2．SCLC：

目前，SCLC的分期可采用美国退伍军人肺癌协会提出的的局限期和广泛期分期方法。

广泛期为病变超出同一侧胸腔，包括恶性胸腔积液、心包积液及远处转移。

近年来IASLC建议，SCLC同时采用NSCLC的TNM分期，广泛期患者均为Ⅳ期（任何T，任何N，M1a/b/c），或者T3～4（T3：

肿瘤最大径>5cm且≤7cm；直接侵犯以下任何一个器官：

胸壁、膈神经、心包；同一肺叶出现孤立性癌结节；符合以上任何一个条件即为T3。

T4：

肿瘤最大径>7cm；无论大小，侵犯以下任何一个器官：

纵隔、膈肌、心脏、大血管、喉返神经、隆突、气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌结节）由于肺部多发癌结节或肿瘤（癌结节）体积太大而不能包含在一个可接受的照射野中。

六、治疗

（一）治疗原则

Ⅳ期肺癌应采用以全身治疗为主的综合治疗原则，根据患者的病理类型、分子遗传学特征和机体状态制定个体化的治疗策略，以期最大程度地延长患者生存时间、控制疾病进展速度、提高生活质量。

1．Ⅳ期NSCLC的治疗：

Ⅳ期NSCLC的治疗原则是以全身治疗为主的综合治疗。

在一线治疗前应首先获取肿瘤组织，明确病理诊断和分子分型，根据检测结果决定治疗方案。

近20年来靶向治疗使Ⅳ期NSCLC进入了基于驱动基因变异的个体化精准治疗时代，显著改善了患者的治疗效果和生活质量，近几年免疫检查点抑制剂治疗使Ⅳ期NSCLC的长期生存得到了显著改善。

（1）一线治疗

①驱动基因阳性Ⅳ期NSCLC患者：

对于EGFR基因敏感突变阳性的患者，推荐EGFR-TKIs治疗，如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达克替尼或奥希替尼。

对于ALK融合基因阳性的患者，推荐ALK-TKIs治疗，如阿来替尼或克唑替尼。

2020年5月