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护理记录书写范文大全
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护理记录书写范文大全
篇一：
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-1113:
15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmhg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：
1-1114：
00
病人于14：
00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例1
9-20XX:
10
T36℃，p86次/分，R20次/分，bp120/80mmhg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：
心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：
“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例2
1-1113:
30
T36℃，p86次/分，R20次/分，bp120/80mmhg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：
患者血常规回报：
Rbc2.5hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士xx与xx核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
四、出院护理记录
出院护理记录书写应注明：
出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
1、样例
患者xxx，男，xx岁，以胆结石于x年x月x日入院，于x月x日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。
患者及家属表示了解。
五、需要明确的问题
（一）患者自述的记录。
患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。
在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。
如果已经整理了，就不要加双引号。
因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。
但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。
（二）病情的观察和记录
护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？
如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。
如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。
例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。
护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：
第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；
第二，观察到或检查到的患者病情的变化；
第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。
（三）连续的护理记录
护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。
体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。
有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。
留臵导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。
（四）护理措施记录
1、护士独立操作的：
给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等
2、执行医嘱的：
根据医嘱所执行的护理、治疗措施
3、合作的措施：
气管切开、心肺复苏、换药等
（五）护理措施：
指已实施的护理措施。
从病情观察，健康教育，护理治疗措施3方面考虑帮助患者机能恢复的措施：
如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。
（六）效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。
应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
（七）健康教育记录
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
（八）转床的记录
因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。
转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。
而且，护理记录中应该注明转床时间。
若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。
（九）请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。
例如：
护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。
此记录会误认为护士已同意病人外出。
这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。
应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于xx时查房发现病人离开病房，于xx时返回。
（十）转护单的记录
一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。
如：
1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。
（书写在一般护理记录单上）。
2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。
3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。
（十一）医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。
如
1、医生开出的级别护理：
一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。
2、气管切开的患者：
医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。
4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。
如应用硝酸甘油、硝普钠、
甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。
5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。
6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。
也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。
（十二）突发事件的发生及处理经过
如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。
六、书写护理记录单存在的共性问题
（一）记录缺乏真实性：
目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。
还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。
（二）主观臆断：
护士对主观与客观的判断混淆。
对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：
病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。
但在记录时应尽量
避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。
如：
正常、病情相对稳定、高、低、尚可、
（三）嘱托性语言较多。
如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。
仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。
记录简单，千篇一律。
没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。
（四）护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。
如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。
（五）连续性差，无动态观察记录。
如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。
前一班次出现的
病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。
如患者拔除尿管小便
（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。
尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。
医生习惯将医嘱时间写为8Am、4pm等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。
（七）护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。
多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
（八）护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。
如：
对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
（九）护理记录不全部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。
如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。
甚至次日补记，不能表现出实事记录。
（十）护理记录连续性差我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。
要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。
而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
（十一）护理记录没有体现因人施护和因病施护相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：
一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
（十二）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。
如心三联、双克、继观、神清。
七、护理文件书写的原则
总体上要求：
客观、准确、及时、完整、连续、合法。
内容上要求：
详略得但当、条理清晰、
客观性：
要求做到：
看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。
不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。
准确性：
要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
八、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。
（二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。
篇二：
常用护理记录书写格式
常用护理记录书写格式
1、输血记录：
于xx（时间）遵医嘱输注xx（血液名称）ml，输上无不良反应。
2、血液输完记录：
xx（血液名称）输完无不良反应，（有反应随时记录）。
3、转入记录：
用红笔书写标题经我科会诊以xx（诊断）转入我科治疗，生命体征、医嘱、护理要点、观察要点。
4、转出记录：
经xx（科）会诊转xx（科）治疗。
5、外出记录：
未经同意，患者自行离开病房。
6、返回记录：
患者于xx（时间）返回病房，未诉不适（有病情变化应记录）。
7、发生病情变化记录:
（1）病情，报告值班医生，遵医嘱以处理，护理措施，观察要点。
（2）如果报告医生未处理应记录；报告医生后遵医嘱继续观察xx情况。
8、病危的病人每班有记录，病重一级护理每周记录一次。
9、不使用缩约语、无法衡量、模棱两可的语言，如：
病情稳定（特别是危重病人）、大量饮水、待观、双瞳、光敏、续观等。
10、吸氧记录：
遵医嘱予鼻导管（面罩等）吸氧xxL/min.
11、意识状态：
清醒（不写神清）、嗜睡、意识模糊、昏睡、深昏迷、浅深昏迷。
12、一般记录：
每次记录均要空格。
危重记录：
夜、白记录要空格，如果有24h总结无需空格。
13、查房记录
xx护士长查看病人后指示：
（1）严密观察病情变化
（2）定时监测生命体征
（3）准确记录24小时出入量（4）指导合理饮食结构（5）做好心理护理（6）加强基础护理，预防并发症。
（7）协助生活护理（8）加强疾病知识宣教（9）做好各项操作检查告知。
篇三：
护理文件记录单书写规范及要求（20XX新修订）
护理文件书写规范及要求
（20XX年修订）
前言：
一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔20XX〕125号
1.护士需要填写、书写的护理文书包括：
体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
2.护理文书均可以采用表格式。
3.二○一○年七月二十三日起执行。
二、卫生部印发的《20XX年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔20XX〕13号文件精神
1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。
2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书
3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。
三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【20XX】125号
1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
3.自20XX年7月1日起执行。
四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。
2.护理工作核心制度的落实。
3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。
4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。
5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
新规范指导思想：
护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人
一、护理文件书写的基本要求
护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。
根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。
2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士
审阅、修改并签名，采取以下方式署名：
老师（注册护士）/学生姓名。
2.护理文书包括：
体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。
（1）体温单：
楣栏及栏书写齐全，无漏项。
（2）医嘱单：
护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹
清晰。
（3）手术清点记录单：
应在手术结束后及时完成，由手术医师、器
械护士和巡回护士签名。
（4）病重（病危）患者护理记录单：
内容需客观、真实、准确、及
时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。
4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录。
5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情动态及护理的连续性：
包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。
6.因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。
7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象
8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一
些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。
二、体温单书写要求及内容
一、基本原则：
护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。
2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。
实习、进修期间或使用期、未注册护士书写的护理文件，应由在本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。
3.病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写
5.各项目眉栏和日期填写齐全，准确、规范，无刮、涂、贴等现象
二、楣栏
1、用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
文字均采用正楷字书写。
2.“日期”栏第一页第一日应填写年、月、日，从第二页起注明月、日，遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日，
3.住院天数：
自患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。
4.“手术（分娩）后日期”栏用红钢笔填写，手术当日用红笔在相应
时间内填写“手术”，手术（分娩）次日为为第1天，连续记录14天。
如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。
三、40℃～42℃横线之间
1.红钢笔在40℃～42℃横线之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等（:
护理记录书写范文大全）。
2.填写要求：
入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二十分”，要求每个字占两小格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，采用24小时制，要求精确到分，转入时间由转入科室签写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式描述。
四、体温的绘制
1.体温符号：
腋温以蓝“×”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示。
2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。
3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温用蓝线仍与降温前的体温相连。
4.若体温不升（低于35℃），则在35℃线相应时间总格内划相应的体温标识，与标识点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格。
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