心血管内科护理工作急救流程.docx
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心血管内科护理工作急救流程
呼吸困难急救流程
呼吸困难、三凹症、紫绀、烦躁不安等
开放气道,头后仰抬高
有下颌,置口咽通气管,膈下腹部冲击
气道梗阻、喘鸣或气管插管气道异物气管镜下取异物
吸痰若无效行环甲膜穿刺
给氧
无
有
观察有无气胸粗针头排气或胸腔置管引流
给氧
无
有吸氧观察生命体征
观察有无哮喘、按医嘱给药(抗生素、支气管扩张药物、激素等)血气分析
COPD必要时气管插管血氧饱和度监测
心电监护
无纠正水、电解质
酸碱平衡
有吸氧
观察有无肺水肿按医嘱给药(硝酸酯类、吗啡、速尿)
必要时气管插管
病情恶化
气管插管
呼吸困难急救流程
1.观察患者有无出现呼吸困难,三凹征,紫绀,烦躁不安等症状。
2.患者有气道梗阻,喘鸣症状时给予开放气道,头后仰抬高下颌,置口咽通气管或气管插管,给予吸痰,吸氧。
有气道异物时膈下腹部冲击,气管镜下取异物,若无效行环甲膜穿刺。
3.观察有无气胸,如有用粗针头排气或胸腔置管引流,给予吸氧。
并观察生命体征,查血气分析,给予血氧饱和度监测,心电监护,纠正水、电解质、酸碱失衡,病情加重时遵医嘱给予气管插管。
4.观察有无哮喘,如有给予吸氧,根据医嘱给药(抗生素、支气管扩张药物、激素等),必要时气管插管。
并观察生命体征,查血气分析,给予血氧饱和度监测,心电监护,纠正水、电解质、酸碱失衡。
病情加重时遵医嘱给予气管插管。
5.观察有无肺水肿,如有给予吸氧,按医嘱用药(硝酸酯类、吗啡、速尿),必要时给予气管插管。
并观察生命体征,查血气分析,给予血氧饱和度监测,心电监护,纠正水、电解质、酸碱失衡。
病情加重时遵医嘱给予气管插管。
急性肺水肿、低血压、休克治疗流程
临床征象:
休克,低血压,充血性心衰,急性肺水肿
急性肺水肿容量的问题泵的问题心率的问题
一线措施:
给予:
给氧,必要时插管输液心动过缓心动过速
硝酸甘油舌下含输血见相应流程见相应流程
速尿0.5-1mg∕kgIV基于原因的相应措施
吗啡2-4mgIV考虑血管加压药血压
收缩压收缩压收缩压收缩压收缩压
根据血压选择<70mmHg有70-100mmHg有70-100mmHg无>100mmHg
2线药物休克症状∕体征休克症状∕体征休克症状∕体征
去甲肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺硝酸甘油
0.5-30ug∕minIV2-20ug∕kg∕minIV2-20ug∕kg∕minIV10-20ug∕minIV
二线措施-急性肺水肿
如收缩压>100mmHg,用硝酸甘油
如收缩压=70-100mmHg伴休克的症状∕体征,用多巴胺
如收缩压>100mmHg,无休克的症状∕体征,用多巴酚丁胺
进一步诊断和治疗的考虑:
识别和治疗可逆性原因
肺动脉插管
主动脉内囊反博
血管造影和PCI
其他的诊断性检查
外科措施
其他的药物疗法
急性肺水肿、低血压、休克治疗流程
1.评估患者是否发生休克、低血压、充血性心衰或急性肺水肿并找出原因。
2.如果是容量的问题给予输液、输血、基于原因的相应措施,考虑使用血管加压药。
如果是心率的问题:
心动过缓患者按相应的处理流程处理,心动过速患者按相应的处理流程处理。
急性肺水肿患者的一线处理措施:
给氧,必要时插管,硝酸甘油舌下含服,速尿0.5-1mg∕kgIV,吗啡2-4mgIV。
如果是泵的问题监测血压。
3.收缩压<70mmHg,有休克症状及体征者给予去甲肾上腺素0.5-30ug∕minIV。
收缩压70-100mmHg,有休克症状及体征者给予多巴胺2-20ug∕kg∕minIV。
收缩压70-100mmHg,无休克症状及体征者给予多巴酚丁胺2-20ug∕kg∕minIV。
收缩压>100mmHg者给予硝酸甘油10-20ug∕minIV。
4.急性肺水肿患者根据血压选择二线药物:
如收缩压>100mmHg,用硝酸甘油。
如收缩压=70-100mmHg伴休克的症状∕体征,用多巴胺。
如收缩压>100mmHg,无休克的症状∕体征,用多巴酚丁胺。
5.进一步诊断及治疗的考虑:
识别和治疗可逆性原因,肺动脉插管,主动脉内囊反博,血管造影和PCI,其他的诊断性检查,采取外科措施及其他的药物治疗。
急性心梗急救流程
持续性胸痛向颈部、下颌、背部等部位放射
伴濒死感,口服硝酸甘油无效,伴特征性
心电图改变
绝对卧床休息解除疼痛:
有心律失常、环境安静
吸氧杜冷丁,吗啡休克、心衰的保持大便通畅
心电监护硝酸酯类等病人按相应流程心理护理
处理
根据病情
溶栓治疗急诊介入治疗
建立两条静脉通道按介入治疗护理流程
检测心肌酶谱、TNI、处理
血糖、电解质、血常规、
血型、出凝血时间、肝
肾功能
服用阿司匹林300mg遵医嘱使用溶栓药物
检测溶栓治疗的效果
观察有无并发症,并给予相应处理
急性心梗急救流程
1.患者出现持续性胸痛向颈部、下颌、背部等部位放射伴濒死感,口服硝酸甘油无效,伴特征性心电图改变。
2.嘱患者绝对卧床休息,给予吸氧,心电监护。
遵医嘱解除疼痛:
杜冷丁,吗啡,硝酸酯类等。
有心律失常、休克、心衰的病人按相应流程处理。
保持环境安静,大便通畅,给予心理护理。
3.根据病情给予急诊介入治疗,按介入治疗护理流程处理。
4.根据病情遵医嘱给予溶栓治疗。
溶栓治疗时建立两条静脉通道,检测心肌酶谱、TNI、血糖、电解质、血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能。
5.服用阿司匹林300mg,遵医嘱使用溶栓药物。
6.监测溶栓治疗的效果,观察有无并发症,并给予相应处理。
急性左心衰竭急救流程
呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓
心率增快、双肺湿罗音
半卧位或半坐卧位双腿下垂开放静脉通路
高流量吸氧,20%-30%酒精湿化按医嘱给予:
镇静、强心、利尿
心电监护扩血管、平喘、激素等治疗
记录尿量
病情观察
评估:
意识、皮肤黏膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等
做好抢救记录
急性左心衰竭急救流程
1.患者出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓、心率增快、双肺湿罗音。
2.嘱患者半卧位或半坐卧位双腿下垂,给予高流量吸氧,20%-30%酒精湿化,给予心电监护,记录尿量。
3.开放静脉通路,按医嘱给予:
镇静、强心、利尿、扩血管、平喘、激素等治疗。
4.严密观察病情,随时评估意识、皮肤黏膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等,做好抢救记录。
心包填塞急救流程
静脉压升高>1.47kpa
心搏微弱、心音遥远
血压下降、甚至不易测出、脉压差很小
气促、心悸、胸闷、出汗等
半坐卧位、前倾坐位
吸氧
心电监护
控制输液速度
心包穿刺心包切开
监测:
心率、心律、呼吸、血压、心电监护
观察
神志
心前区疼痛
引流液的颜色、性质、量
24小时出入量
心包填塞急救流程
1.患者出现静脉压升高>1.47kpa,心搏微弱、心音遥远、血压下降、甚至不易测出、脉压差很小、气促、心悸、胸闷、出汗等。
2.嘱患者取半坐卧位、前倾坐位,给予吸氧、心电监护、控制输液速度。
3.遵医嘱给予心包穿刺或心包切开。
4.监测:
心率、心律、呼吸、血压、心电监护。
5.观察患者神志、心前区疼痛、引流液的颜色、性质、量及24小时出入量。
心动过缓的处理流程
HR≤60次∕分且临床情况不稳
保持气道通畅,必要时辅助通气氧疗
心电监护(确认心律)、监测血压、氧饱和度
建立静脉通路
心动过缓引起的底灌注症状和体征(如急性意
识改变、胸痛发作、低血压或其他休克表现)
观察∕监护准备经皮起搏:
高度传导阻滞时立即进行,不要
延误(Ⅱ°Ⅱ型AVB或Ⅲ°AVB)
在等待起搏时考虑静脉注射阿托品0.5mg,可
重复至总量3mg,如无效,开始起搏。
在等待起搏或起搏无效时考虑肾上腺素
2-10ug∕min或多巴胺2-10ug∕Kg∕min静脉滴注
准备静脉内起搏
病因治疗
考虑专家咨询
注解:
如果出现无脉心脏骤停,启动无脉性电活动处理流程:
导线并治疗可能的发病原因(6H,5T)
低血容量中毒低氧
心包填塞酸中毒张力性气胸
高∕低血钾冠脉或肺血栓低温
创伤低血糖
心动过缓的处理流程
1.患者出现HR≤60次/分且临床情况不稳等症状。
2.保持气道通畅,必要时辅助通气。
给予氧疗,心电监护(确认心律)、监测血压、血氧饱和度,建立静脉通路。
3.观察患者并监护。
4.准备经皮起搏:
高度传导阻滞时立即进行,不要延误(Ⅱ°Ⅱ型AVB或Ⅲ°AVB)。
在等待起搏时考虑静脉注射阿托品0.5mg,可重复至总量3mg,如无效,开始起搏。
在等待起搏或起搏无效时考虑肾上腺素2-10ug/min或多巴胺2-10ug/Kg/min静脉滴注。
5.准备静脉内起搏。
给予病因治疗,考虑专家咨询。
注解:
如果出现无脉心脏骤停,启动无脉性电活动处理流程:
导线并治疗可能的发病原因(6H,5T)
低血容量中毒低氧
心包填塞酸中毒张力性气胸
高∕低血钾冠脉或肺血栓低温
创伤低血糖
心动过速的处理流程
1有脉搏的心动过速
2评估并支持ABC给氧
监护心电图(识别节律)血压,氧饱和度识别并治疗可逆原因
症状持续
5
建立IV通路3病人是否稳定?
4立即同步电复律
获取12导联心电图不稳定征象:
急性意识改变,胸痛建立静脉通路,如病人清醒
或节律记录稳定发作,低血压∕其他休克征象不稳定给镇静剂:
勿延搁复律
是否为窄QRS波?
注:
频率相关症状常见于心率考虑专家会诊
(<0.12秒)>150次∕分如果发展成为无脉性骤停
(见于脉性骤停流程)
6窄12
窄QRS波:
节律是否规律宽QRS波:
节律是否规则?
建议专家会诊
规则不规则规则不规则
7111314
尝试迷走神经可能为房颤∕房扑如为室速或不确定的节律如为房颤伴差异传导
给腺苷6mg快速静或多源性房速氨碘酮150mgIV>10分钟见框11
推,未转复者再给考虑专家会诊可重复用,最大量2.2g∕如有预激综合症(AF+WPEW)
12mg,可再重复控制心率(硫氮卓24h准备择期行同步复律建议专家会诊
12mg酮或B-受体阻滞剂如为室上速伴差异传导避免房室结阻滞剂(腺苷、
8,当有肺部疾患或给腺苷(见框7)地高辛、硫氮卓酮、异搏定)
节律是否转复?
CHF时B-受体阻滞考虑抗心律失常剂(如氨碘酮
注:
考虑专家会诊剂要慎用)150mgIV>10分钟)
转复不转复如再发生多形性室速
910请专家会诊
可能为折返性室上速可能为房扑,异位房速或交界性心动过速如为尖端扭转型室速
观察有无再发控制频率(如硫氮卓酮或B-受体阻滞剂,当给镁剂,5-60分钟内给1-2g,
再发可使用腺苷或长效有肺部疾患或急性心衰时B-受体阻滞剂要慎然后滴注
房室结阻滞剂如硫氮卓用)治疗原发因素
酮或B-受体阻滞剂考虑专家会诊
注解:
1.如病人转为不稳定,见框4。
2.评估阶段:
①尽可能保护、确认气道设施位置并建立血管通路。
②考虑专家会诊。
③准备复律。
3.治疗可能的原因:
6“H”:
低血容量、低氧、氢离子(酸中毒)、低∕高血钾、低血糖、低温。
5“T”:
中毒,心脏填塞,张力性气胸、栓塞(冠脉或肺)、创伤(低血容量)。
心动过速的处理流程
1.评估患者有无出现有脉搏的心动过速并支持ABC,给予吸氧,监护心电图(识别节律)血压,氧饱和度,识别并治疗可逆原因。
2.观察患者情况是否稳定?
不稳定征象:
急性意识改变,胸痛发作,低血压∕其他休克征象。
注意:
频率相关症状常见于心率>150次∕分。
3.如患者情况不稳定,立即同步电复律,建立静脉通路,如病人清醒给镇静剂:
勿延搁复律。
如果发展成为无脉性骤停,按无脉性骤停流程处理。
4.如果患者情况稳定,建立静脉通路、获取12导联心电图或节律记录,评估是否为窄QRS波?
(<0.12秒)
5.出现窄QRS波的患者观察节律是否规律。
节律规律时尝试迷走神经手法给腺苷6mg快速静推,未转复者再给12mg,可再重复12mg。
节律不规律者可能为房颤∕房扑或多源性房速,考虑专家会诊,控制心率(如硫氮卓酮或B-受体阻滞剂,当有肺部疾患或CHF时B-受体阻滞剂要慎用)。
6.患者心电图QRS波宽时观察节律是否规则并建议专家会诊。
节律规则时如为室速或不确定的节律胺碘酮150mgIV>10分钟,可重复用,最大量2.2g∕24h准备择期行同步复律如为室上速伴差异传导给腺苷。
QRS波宽,不规则时如为房颤伴差异传导考虑专家会诊,控制心率。
如有预激综合症(AF+WPEW),建议专家会诊,避免房室结阻滞剂(腺苷、地高辛、硫氮卓酮、异搏定)。
考虑抗心律失常剂(如胺碘酮150mgIV>10分钟)。
如再发性多形性室速请专家会诊,如为尖端扭转型室速给镁剂,5-60分钟内给1-2g,然后滴注。
7.窄QRS波规则用药后观察节律是否转复?
考虑请专家会诊。
如转复可能为折返性室上速,观察有无再发,再发可使用腺苷或长效房室结阻滞剂如硫氮卓酮或B-受体阻滞剂。
如用药后不转复可能为房扑,异位房速或交界性心动过速,控制频率(如硫氮卓酮或B-受体阻滞剂,当有肺部疾患或急性心衰时B-受体阻滞剂要慎用),治疗原发因素,考虑专家会诊。
心源性休克急救流程
有心脏病史(心肌损伤、心包填塞、心律失常)
心率增快、血压下降、脉压差减少;心衰病人可出现
呼吸困难、端坐呼吸;心包填塞病人可出现Beck三联征
心肌损伤心脏填塞心律失常
心电监护心电监护心电监护
监测CVP配合心包穿刺确认心律失常类型
吸氧按医嘱使用抗心律
血管活性药物的使用失常药物
无效
强心抗休克治疗主动脉内气囊反博
有效
病情观察
神志心电监护尿量观察药物疗效
精神状态监测生命体征水电解质、酸碱平衡及副作用
心源性休克急救流程
1.确认患者有心脏病史(心肌损伤、心包填塞、心律失常),检查患者有无心率增快、血压下降、脉压差减少症状;心衰病人可出现呼吸困难、端坐呼吸;心包填塞病人可出现Beck三联征。
2.心肌损伤患者给予心电监护、监测CVP、吸氧并使用血管活性药物。
心包填塞患者给予心电监护并配合心包穿刺。
心律失常患者给予心电监护、确认心律失常类型并按医嘱使用抗心律失常药物。
3.给予强心抗休克治疗,如强心抗休克治疗无效给予主动脉内气囊反博。
如强心抗休克治疗有效进行病情观察。
4.观察患者神志、精神状态。
给予心电监护,监测生命体征、尿量、水电解质、酸碱平衡,观察药物疗效及副作用。
成人心脏病突发事件处理流程
评估病人对刺激的反应
有反应无反应
持续观察启动急诊医疗服务系统(EMS),叫帮助
给予相应治疗准备除颤仪
评估呼吸(开通气道,通过看、听、感觉进行评估)
有呼吸无呼吸
如无创伤,予康复体位给2次使胸廓抬起的呼吸
评估循环(触颈动脉)
有脉搏无脉搏
有可能发生心脏骤停的
心血管病心脏骤停
给氧→辅助呼吸→气管插管开始30分钟按压与2次呼吸的循环
监测生命体征直至除颤仪到位,或患者开始有活动
心电监护,12导联心电图
采集病史
室颤∕室速
(VF∕VT)
可疑原因是否
立即除颤一次,继续继续行CPR5个循环
心律失常AMI低血压休克CPR5个循环,每5个循环检查1
(过快∕过慢)急性肺水肿次节律
气管插管
确保插管位置正确
及有效通气
确认心律失常性质
并找原因
心电活动
有无
无脉搏的心电心室停顿(进行
活动(PEA)(进相应处理)
行相应处理)
成人心脏病突发事件处理流程
1.成人心脏病突发时评估病人对刺激的反应,如有反应继续观察并给予相应治疗。
如无反应启动急诊医疗服务系统(EMS),叫帮助,准备除颤仪,评估呼吸(开通气道,通过看、听、感觉进行评估)。
2.患者有呼吸时如无创伤,予康复体位。
患者无呼吸时给2次使胸廓抬起的呼吸,评估循环(触颈动脉)。
3.如患者有脉搏有可能发生心脏骤停的心血管病。
给予吸氧、辅助呼吸、气管插管,监测生命体征,心电监护,12导联心电图并采集病史。
其可疑原因有心律失常、AMI、低血压、休克、急性肺水肿。
4.如患者无脉搏心脏骤停时开始30分钟按压与2次呼吸的循环直至除颤仪到位,或患者开始有活动。
评估心电图示室颤或室速。
5.如心电图示室颤立即除颤一次,继续CPR5个循环。
如心电图示室速继续行CPR5个循环,每5个循环检查1次节律,给予气管插管,确保插管位置正确及有效通气。
确认心律失常性质并找原因。
6.评估有无心电活动,如出现无脉搏的心电活动进行相应处理,如无心电活动-心室停顿时进行相应处理。
高血压急症急救流程
有高血压病史
突然血压升高
急进型高血压:
高血压危象:
高血压脑病:
舒张压持续≥130mmHg血压明显升高(收缩压为主)脑水肿、颅内压增高
头痛、视力模糊、眼底出血、头痛、烦躁、眩晕、恶心、
渗血和乳头水肿呕吐、心悸、气促及视力
肾损害突出:
蛋白尿、血尿及模糊
管型尿,并可伴肾功能不全
快速降压治疗
遵医嘱使用镇静药
有颅内高压状态
无颅内高压状态20%甘露醇或速尿
降颅内压治疗
心电监护卧床休息保持呼吸道通畅
观察生命体征、意识、环境安静吸氧
瞳孔心理护理
监测降压效果
高血压急症急救流程
1.询问患者有无高血压病史,出现突然血压升高。
有些患者出现急性型高血压:
表现有舒张压持续≥130mmHg、头痛、视力模糊、眼底出血、渗血和乳头水肿,肾损害突出:
表现有蛋白尿、血尿及管型尿并可伴肾功能不全。
高血压危象患者表现有血压明显升高(收缩压为主)、头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊。
高血压脑病患者出现脑水肿、颅内压增高等症状。
2.快速降压治疗,遵医嘱使用镇静药物。
有颅内高压状态的患者给予20%甘露醇或速尿降颅内压治疗。
3.给予心电监护、观察生命体征、意识、瞳孔、监测降压效果。
4.嘱患者卧床休息,保持病室环境安静,给予心理护理。
5.给予吸氧,保持呼吸道通畅。
介入治疗术前护理流程
介入治疗术前
解释目的、意义及注意事项
术前准备:
备皮、碘皮试、术中用药
术前宣教:
介绍手术过程,导管室环境,介绍术后注意事项
及活动,指导练习床上大小便
术前禁食水
评估两侧足背动脉搏动并做好记录
术前测生命体征并记录
更换衣裤,排空大小便
检查术前准备是否完善
带术中用药(药品、沙袋等)
介入治疗术前护理流程
1.术前解释目的、意义及注意事项。
2.做好术前准备:
备皮、碘皮试、术中用药。
、
3.做好术前宣教工作:
介绍手术过程,导管室环境,介绍术后注意事项及活动,指导练习床上大小便。
告知术前禁食水。
4.评估两侧足背动脉搏动并做好记录。
5.术前测生命体征并记录,更换衣裤,排空大小便,检查术前准备是否完善,带术中用药(药品、沙袋等)
介入诊疗术后护理流程
妥善安置患者体位(穿刺侧下肢外展平伸、制动)
检查穿刺点是否比较两侧足背动脉观察末梢循环情况
出血,沙袋压迫位置搏动是否对称并记录
是否正确
根据不同的介入治疗方法观察病情变化并及时记录
按医嘱进行术后治疗
遵医嘱松宽绷带,去沙袋,密切观察出血情况、生命体征
及病情变化,逐渐增加活动量
介入诊疗术后护理流程
1.妥善安置患者体位(穿刺侧下肢外展平伸、制动)。
2.检查穿刺点是否出血,沙袋压迫位置是否正确。
比较两侧足背动脉搏动是否对称。
观察末梢循环情况并记录。
3.根据不同的介入治疗方法观察病情变化并及时记录。
4.按医嘱进行术后治疗。
5.遵医嘱松宽绷带,去沙袋,密切观察出血情况、生命体征及病情变化,逐渐增加活动量。
介入术后股动脉拔鞘配合流程
术后24小时拔鞘
拔鞘前建立静脉通路,评估生命体征
并记录
准备用物:
药物(阿托品、多巴胺、
利多卡因)、沙袋、绷带
拔鞘时心电监护,观察拔鞘时穿刺点上方用
生命体征及血管迷走手掌或拇指用力按压
神经反应(胸闷、出汗、直至无活动性出血
恶心、呕吐)
病情变化根据医嘱协助医生用纱布绷带
相应处理交叉固定,沙袋压迫
根据医嘱松绷带
介入术后股动脉拔鞘配合流程
1.一般术后24小时拔鞘。
拔鞘前建立静脉通路,评估生命体征并记录。
2.准备好用物:
药物(阿托品、多巴胺、利多卡因)沙袋、绷带。
3.拔鞘时穿刺点上方用手掌或拇指用力按压直至无活动性出血为止。
拔鞘时给予心电监护,观察生命体征及血管迷走神经反应(胸闷、出汗、恶心、呕吐)。
病情变化时根据医嘱相应处理。
4.协助医生用沙布绷带交叉固定,沙袋压迫并根据医嘱松绷带。
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