高血压基层诊疗指南实践版.docx

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高血压基层诊疗指南实践版

高血压基层诊疗指南（实践版·2019）

　　近日发布的《高血压基层诊疗指南（实践版?

2019）》对高血压的定义与分类、诊断、危险分层与转诊、治疗、高血压急症和亚急症的急诊处置、疾病管理等内容进行了阐述。

诊断和危险分层

　　在诊断和评估方面，基本推荐是：

在医疗机构所有高血压患者都需做诊室血压测量；鼓励患者做家庭血压监测（HBPM）；优化推荐为：

在基本推荐基础上，有条件的医疗机构可配备动态血压监测（ABPM）设备，有ABPM指征的患者需做该项检测。

表1不同血压测量方法的评价和高血压的诊断标准

　　在心血管风险分层方面，基本推荐为：

根据病史、体格检查和基本推荐的实验室检查项目，采用简易风险分层方法，对心血管风险进行分层；优化推荐为：

根据全面的风险分层方法，对心血管风险进行分层。

图1高血压危险评估的临床路径

药物治疗

　　1．治疗原则

　　应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。

（1）起始剂量：

一般患者采用常规剂量；老年人特别是高龄老年人从安全考虑，初始治疗可先采用小剂量，能耐受增加至常规剂量及足剂量。

（2）长效降压药物：

优先推荐可以维持24h的长效降压药物。

如使用中、短效制剂，则需每天2~3次给药，以达到平稳控制血压。

　　（3）联合治疗：

对SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHg、SBP高于目标血压20mmHg和/或DBP高于目标血压值10mmHg或高危及以上患者、或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。

对SBP≥140mmHg和戚DBP≥90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。

　　（4）个体化治疗：

根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药物。

　　（5）药物经济学：

高血压需终生治疗，需要考虑成本/效益。

　　2．治疗药物的选择

　　常用的五大类降压药物[血管紧张索转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂和β受体阻滞剂]均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症，选择针对性药物个体化治疗。

表2高血压临床常用药物的适应证?

　　注：

CCB钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）；ACEI血管紧张素转换酶抑制剂；ARB血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；+适用；-证据不足或不适用；±可能适用；a对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；b氨氯地平和非洛地平可用；c冠心病二级预防；d螺内酯；e估算的肾小球滤过率<30ml?

min-1?

（1.73m2）-1时应选用襻利尿剂

　　3．联合治疗

　　联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。

为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用2种或以上降压药物。

高血压联合治疗方案见图2。

图2高血压患者单药或联合治疗方案

　　4．特殊人群的降压治疗方案

（1）老年高血压

　　65~79岁的普通老年人，SBP≥150mmHg和/或DBP≥90mmHg时推荐开始药物治疗，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时可考虑药物治疗；≥80岁的老年人，SBP≥160mmHg时开始药物治疗。

　　65~79岁的老年人，首先应降至<150/90mmHg；如能耐受，可进一步降至<140/90mmHg。

≥80岁的老年人应降至<150/90mmHg。

（2）高血压合并卒中

　　病情稳定的卒中患者，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时应启动降压治疗，降压目标为<140/90mmHg。

　　急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110mmHg。

　　急性脑出血的降压治疗：

SBP>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；患者SBP>180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。

　　（3）高血压合并冠心病

　　推荐<140/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至<130/80mmHg，应注意DBP不宜降得过低。

　　稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB。

　　（4）高血压合并心力衰竭

　　推荐的降压目标为<130/80mmHg。

　　高血压合并射血分数降低的慢性心力衰竭（HFrEF）首选ACEI（不能耐受者可用ARB）、β受体阻滞剂和螺内酯。

　　（5）高血压合并肾脏疾病

　　慢性肾脏病（CKD）患者的降压目标：

无白蛋白尿者为<140/90mmHg，有白蛋白尿者为<130/80mmHg。

　　建议18~60岁的CKD合并高血压患者在SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时启动药物降压治疗。

　　CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括1种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB联合。

　　（6）高血压合并糖尿病

　　糖尿病患者的降压目标为<130/80mmHg。

　　SBP在130~139mmHg或者DBP在80~89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。

如血压不能达标，采用药物治疗。

　　SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始用药。

伴微量白蛋白尿的患者应立即使用药物。

　　首选ACEI或ARB；如需联合用药，以ACEI或ARB为基础。

　　（7）难治性高血压

　　确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量。

　　寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。

　　推荐选择常规剂量的肾素-血管紧张素系统（RAS阻滞）抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。

图3无合并症高血压患者的治疗流程

图4有合并症高血压患者的治疗流程