呼吸内科核心制度检查表.docx

呼吸内科核心制度检查表.docx

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呼吸内科核心制度检查表

检查项目

检查结果

整改情况

备注

1、有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊；

2、病历中无会诊意见的反映;不执行会诊医师意见；

3、会诊目的不明确

4、急会诊未在10分钟内到达；

5、急会诊登记时间记录未具体至分钟；

6、普通会诊未在48小时内完成；

7、有医嘱无会诊记录单。

呼吸内科医疗核心制度质量检查---会诊制度

检查时间：

科室：

检查人员签名：

呼吸内科医疗核心制度质量检查---疑难病例讨论制度

检查时间：

科室：

检查人员签名：

检查项目

检查结果

整改情况

备注

1、疑难病例讨论适用范围（知晓情况）；

2、讨论由副主任医师以上或医务部主持；

3、讨论目的是否明确；

4、讨论记录是否规范；

5、讨论记录记在疑难讨论记录本；

6、疑难讨论有主持人总结意见

7、讨论记录有主持人签名；

8、讨论总结意见反馈给患者家属或法定代理人。

呼吸内科医疗核心制度质量检查---死亡病例讨论制度

检查时间：

科室：

检查人员签名：

检查项目

检查结果

整改情况

备注

1、死亡病例讨论制度（知晓情况）；

2、讨论由科主任或副主任医师以上人员主持；

3、讨论目的（死亡原因、死亡诊断、经验教训）；

4、讨论记录是否规范；

5、讨论记录记在死亡讨论记录本；

6、死亡讨论有主持人总结意见

7、讨论记录有主持人签名；

8、死亡病例一周内及时讨论

呼吸内科医疗核心制度质量检查---新技术、新项目准入制度

检查项目

检查结果

备注

新技术、新项目准入制度知晓情况

新技术开、新项目展申请是否规范

新技术、新项目开展有安全保障措施；

新技术、新项目开展有可行性论证。

新技术、新项目开展有定期总结。

检查时间：

科室：

检查人员签名：

呼吸内科医疗核心制度质量检查---危重病人抢救制度

检查项目

检查结果

整改情况

1、值班医生对科室危重病人情况是否了解（人数、诊断、病情）；

2、日常危重病人抢救组织、主持及节假日抢救；

3、对危重病人是否按时记录病程；

4、抢救设备、药品；

5、危重病人合并跨科疾病是否请会诊；

6、危重病人抢救是否向家属告知病情；

7、危重病人抢救制度知晓情况

检查时间：

科室：

检查人员签名：

呼吸内科医疗核心制度质量检查---三级医师查房制度

检查项目

检查结果

整改情况

1、三级医师查房制度知晓情况；

2、三级医师的职责；

3、三级医师的查房时限；

4、查房准备；

5、查房记录规范；

6、危重病人查房；

7、节假日查房；

检查时间：

科室：

检查人员签名：

呼吸内科医疗核心制度质量检查---值班交接班制度

检查时间：

科室：

检查人员签名：

检查项目

检查结果

整改情况

1、交接班记录本记录

2、检查值班人员是否符合资质。

3、值班医师是否按时书写交接班记录；

4、对新入、病危、病重、手术及病情出现变化的病人是否交班；

5、交班内容是否清楚、明了；

6、床旁交接班

7、交班医师是否签名；进修实习医师书写记录是否有本院医师签字。

8、交接班记录是否有不良事件、危急值、输液反应、抢救设备等记录，并与病程、相关记录本保持一致

9、对照排班表，落实排班情况（有无更改、备案或三线人员是否明确）；

10、询问值班人员是否知晓二线听班人员，电话是否接通二线听班人员；

呼吸内科医疗核心制度质量检查---医患沟通制度

检查时间：

科室：

检查人员签名：

检查项目

检查结果

整改情况

1、是否有入、出院沟通；病情变化，治疗、手术方式更改时是否进行有效沟通；

2、沟通内容是否有医师、患者吉家属签字。

家属签字是否有授权及身份证复印件

3、入院沟通是否对受伤方式、能否医保报销、初步诊断、病情状况、病情发展变化趋势、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）、进一步治疗及检查方案、治疗风险、药物副作用、需要患者及其家属配合的事宜、意外风险进行沟通、发生欠费且影响患者治疗时的沟通；

4、住院期间沟通是否对目前诊断、主要治疗手段、重要检查及结果、可能出现的并发症、药物使用及其不良反应、治疗费用、；医保不能报销费用、可能意想不到的其他事宜进行沟通；

5、出院前沟通是否对简要治疗过程、出院前诊断、治疗效果、出院后注意事项、出院用药及用法、随访进行沟通；

6、术前沟通是否对明确诊断、手术方式、替代治疗方式、麻醉方式、术中可能存在的风险、术中术后可能出现的并发症、手术应注意事项、需要家属配合事宜、高值耗材等进行沟通；

7、术后沟通是否对手术大体过程、术后诊断、术后主要治疗、术后注意事项、需要家属配合事宜进行沟通

8、沟通内容是否简单、明了。

病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。

平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。

呼吸内科医疗核心制度质量检查---首诊负责制度

检查时间：

科室：

检查人员签名：

检查项目

检查结果

整改情况

1、了解首诊负责制度知晓情况；

2、首诊医生的定义

3、首诊科室的定义；

4、首诊医生不推诿病人；

5、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；

6、首诊病例转诊符合程序规定和制度；

7、首诊医生的职责

呼吸内科医疗核心制度质量检查---查对制度

检查时间：

科室：

检查人员签名：

检查项目

检查结果

整改情况

1、了解查对制度知晓情况；

2、怎么履行患者身份查对

3、医嘱查对；

4、有创操作查对；

5、输血查对；

6、标本采集、送检查对；