第六章安全事故典型案例分析.docx

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第六章安全事故典型案例分析

第六章安全事故典型案例分析

第一节坍塌事故案例分析

一、XX高速公路路基工程土方坍塌事故

（一）事故简介

2004年4月15日XX省XX高速公路工程，在土方施工过程中发生一起挡土墙基槽边坡土方坍塌事故，造成5人死亡，2人受伤。

（二）事故发生经过

2004年3月2日XX省某土建工程施工公司给非本单位职工王某等人开具前往建设单位—XX省某公司联系有关工程事宜的企业介绍信，并提供该单位有关资质证书（营业执照、建筑企业质量信誉等级证、建筑安全资格证等）。

由王某等人持上述资料前往该建设单位，联系洽淡有关XX高速公路XX标段的路基挡土墙工程建设事宜。

该土建工程施工公司又于当年3月3日和13日分别给建设单位开出承诺书及XX高速公路XX标段路基挡土墙施工组织设计。

经建设单位审查后，确定由该公司承接XX标段路基挡土墙开挖和砌筑任务。

2004年4月5日，建设单位给施工单位发函，通知其中标并要求施工单位于2004年4月6日进入现场施工。

协同承揽工程并担任施工现场负责人的李某未将通知报告某施工公司，擅自在该通知上签名，并于4月5日以该单位的名义与建设单位草签了合同。

4月6日李某再次以土建工程施工公司十一项目部的名义，向建设单位递交了开工报告和路基挡土墙土方开挖砌筑方案。

4月6日建设单位回复同意施工方案。

4月7日开式开挖，10日机械挖土基本完成。

13日，王某、李某从一非法劳务市场私自招募民工进行清槽作业，15日分配其中8人在基槽南侧修整边坡，并准备砌筑挡土墙。

9时50分左右，基槽南侧边坡突然发生坍塌，将在此作业的7人埋在土下，在场的其他民工立即进行抢救工作。

10时20分，当救出2人时，土方再次坍塌，抢救工作受阻，在闻讯赶来的百余名公安干警的协助下，至12时50分抢救工作结束，被埋的5人全部死亡。

（三）事故原因分析

1、技术方面

在基槽施工前没有编制基槽支护方案，在施工过程中未采取有效的基槽支护措施是此次事故的直接原因。

在施工过程中既未按照规定比例进行放坡，也未采取有效的支护措施。

在修理边坡过程中没有按照自上而下的顺序施工，而是在基础下部挖掏，是此次事故的技术原因之一，也是导致此次事故的直接原因。

未按规定对基槽沉降实施监测。

在土方施工过程中，应在边坡上口确定观测点，对土方边坡的水平位移和垂直度进行定期观测。

由于在施工中未对土方边坡进行观测，因此当土方发生位移时，不能及时掌握边坡变化，从而导致事故发生，是此次事故技术原因之一，也是此次事故的主要原因。

2、管理方面

现场生产指挥和技术负责人不具备相应资格，违法组织施工。

该工程现场负责人王某、李某和技术负责人刘某未取得相应执业资格证书，不具备建筑施工专业技术资格，违法组织施工生产活动，违章指挥，导致此次事故发生，是此次事故发生的重要管理原因。

建设单位违反监理工作程序，未经过监理工程师审查，建设单位回复同意施工方案，监理工程师现场未检查、未及时发现安全隐患，是此次事故发生的另一个管理原因。

（四）事故的结论与教训

这是一起严重的安全生产责任事故。

表面上看此次事故直接原因是由于土方施工过程中没有根据基槽周边的土质制定施工技术方案、进行放坡或者采取有效的基槽支护措施。

但实质上无论是建设单位，还是施工单位或者是监理单位，其中的任何一方如果能够严格履行管理职责，都可以避免此次事故的发生。

建筑施工企业经营管理存在严重缺陷。

《建筑法》第二十六条明确规定：

承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程……禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。

该施工公司违反《建筑法》的规定，允许非本单位职工王某等人以单位名义承揽工程，同时，也未对其行使安全生产管理职能。

如果该施工公司能够认真落实《建筑法》，严格执行企业经营管理的规章制度，拒绝提供企业施工资质，就可能终止王某等人的此次违法施工的行为。

建设单位未进行有效的监督。

在王某组织施工生产过程中，无论是在对土方施工工艺，还是对劳动力安排，建设单位、监理单位未能按照有关规范对其进行有效监督。

如果建设单位、监理单位对施工单位严格进行审查，对施工过程严格监督管理，就完全可以预防此次事故的发生。

此次事故在施工技术管理方面有明显漏洞。

土方坍塌是一个渐变的过程，它是因土质密度较低，在受外力作用下产生切变线，由此土方发生位移导致坍塌。

若在施工过程中按照技术规范在土方边坡设定观测点定期观测，将可以预先发现槽壁变形，及早采取措施，避免事故发生。

因此，该工程现场负责人王某等人对此次事故负有直接责任，应当依法追究其刑事责任，建设单位和施工单位也应负行政管理责任。

（五）事故的预防对策

1、加强和规范建筑市场的招投标管理。

建设工程的招投标应该严格依法进行，本着公开、公正、公平的原则，增加建设工程招投标过程的透明度，这样就可以减少其中的一些违法行为。

2、依法建立健全企业生产经营管理制度，加强企业生产经营管理。

通过完善建筑施工企业资质管理等手段，强化企业自我保护意识，维护企业利益，充分保护作业人员的身体健康和生命安全。

3、加强土方施工的技术管理。

土方工程应该根据工程特点，依照相关地质资料，经勘察和计算编制施工方案，制定土方边坡的支护措施，并确定土方边坡的观测点，定期进行边坡稳定性的观测记录和对监测结果进行分析，及时预报、提出建议和措施。

（六）工程建设各方的责任

此次事故反映出在该项建设工程中存在多方面严重违反规范的行为和管理缺陷。

1、在此项工程招投标过程中，建设单位对施工单位的施工资质和相关手续没有逐项认真审查，在缺少施工企业法人委托书的情况下，即将工程发包，未对工程承包人的执业资格进行严格审查。

2、某施工公司违反《建筑法》的规定，允许非本单位职工以本单位名义承揽工程，对参与招投标的过程不闻不问。

同时对其组织施工生产疏于管理，既没有在施工现场设立安全生产管理机构，也没有对承接的工程项目派出专职安全生产管理人员。

3、由于该工程现场负责人王某等人未取得执业资格证书，不具备建筑施工专业技术资格，因此在组织施工生产过程中严重违反了《建筑法》和专业施工技术要求。

4、监理单位应当对施工单位的施工方案进行审查，并按照监理规范监督安全技术措施实施，发现生产安全事故隐患时果断行使监理职责，要求停工整改。

在此次事故中，工程监理乏力，没有有效制止施工生产中的不规范、不安全的现象和行为。

因此在此次事故中，工程监理也存在事实不作为。

二、某隧道施工中巨石坠落事故

（一）事故简介

某公路隧道改造工程，在洞口清土过程中，由于洞口上方崖石滑落，造成一人死亡事故。

（二）事故发生经过

2003年12月11日下午，某项目部在某隧道整修过程中，临时工陈XX准备清理洞底泥土，由于清土工具放在洞口上方约3m的崖石上，陈即从洞里出来去崖石上取工具，由于该公司在整修隧道过程中，已经把崖石下的泥土碎石掏空，没采取支护措施，当陈XX爬上崖石准备取工具时，崖石失衡，从洞口上方滑落，陈XX随崖石滑落，在洞底被挤压在崖石下，送医院抢救无效死亡。

事故直接经济损失8万元。

（三）事故原因

1、直接原因

（1）违反了《公路隧道施工技术规范》（JTJ042－94）中“边坡、仰坡上浮石、危石要清除，坡面凹凸不平应予整修平顺”的要求。

（2）违反了建设部建监安字[94]第15号《关于防止拆除工程中发生伤亡事故的通知》中第7条第2点“在掏掘前，要用支撑撑实”的要求，该公司在掏掘前，没进行任何支撑措施。

（3）违反了建设部《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）第3.0.5条基坑支护及模板工程中“基槽施工，在施工前必须进行勘察，摸清地下情况，制定施工方案进行固壁支撑”的规定，该公司在施工前对现场既不进行勘察，又不了解崖石的根基，且不制定固壁支撑施工方案，就进行施工。

2、间接原因

（1）项目部对工人没有进行安全技术操作规程的教育，工人安全意识差。

（2）监理单位对工人安全培训监督不够。

（四）事故教训

1、明洞地段土石方的开挖时，项目部应根据地形、地质条件、边坡及仰坡的稳定程度和图纸要求，提出施工方法、施工步骤、作业时间以及防护措施，报监理工程师审查批准，并认真组织实施。

2、隧道修整，涉及天然崖石的修整加固，必须执行《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）。

当崖石根基不稳的情况下，应对现场勘察了解，制定施工方案，不能盲目施工。

3、崖石根基掏掘必须执行建设部建监安字[94]第15号文《关于防止拆除工程中发生伤亡事故的通知》中的第七条，应对崖石先支撑牢固，再掏掘整修。

（五）防范措施

1、基坑支护及一切工程改造只要涉及土石方工程的，必须执行公路工程有关施工规范和安全检查标准，对现场及工程先勘察了解，制定施工方案，经过审核，确认为安全可行，再组织交底施工。

2、基坑及涉及类似该工程施工必须先固壁支撑牢固，再组织施工或掏掘崖石下的泥土碎石，以确保施工的安全。

3、加强对职工的安全教育，以提高自我保护能力。

三、上海某地铁车站工程深基坑滑坡事故

（一）事故概况

2001年8月20日，上海某建筑公司土建主承包、某土方公司分包的上海某地铁车站工程工地上（监理单位为某工程咨询公司），正在进行深基坑土方挖掘施工作业。

下午18点30分，土方分包项目经理陈某将11名普工交予领班褚某，19点左右，褚某向11名工人交代了生产任务，11人就下基坑开始在14轴至15轴处平台上施工（褚某未下去，电工贺某后上基坑未下去）。

大约20点左右，16轴处土方突然开始发生滑坡，当即有2人被土方所掩埋，另有2人埋至腰部以上，其它6人迅速逃离至基坑上。

现场项目部接到报告后，立即准备组织抢险营救。

20时10分，16轴至18轴处，发生第二次大面积土方滑坡。

滑坡土方由18轴开始冲至12轴，将另外2人也掩没，并冲断了基坑内钢支撑16根。

事故发生后，虽经项目部极力抢救，但被土方掩埋的四人终因窒息时间过长而死亡。

（二）事故原因分析

1、直接原因

该工程所处地基软弱，开挖范围内基本上均为淤泥质土，其中淤泥质粘土平均厚度达9.65米，土体坑剪强度低，灵敏度高达5.9这种饱和软土受扰动后，极易发生触变现象。

且施工期间遭百年一遇特大暴雨影响，造成长达171米基坑纵向留坡困难。

而在执行小坡处置方案时未严格执行有关规定，造成小坡坡度过陡，是造成本次事故的直接原因。

2、间接原因

目前，在狭长形地铁车站深基坑施工中，对纵向挖土和边坡留置的动态控制过程，尚无比较成熟的量化控制标准。

设计、施工单位对复杂地质地层情况和类似基坑情况估计不足，对地铁施工的风险意识不强和施工经验不足，尤其对采用纵向开挖横向支撑的施工方法，纵向留坡与支撑安装到位之间合理匹配的重要性认识不足。

该工程分包土方施工的项目部技术管理力量薄弱，在基坑施工中，采取分层开挖横向支撑及时安装到位的同时，对处置纵向小坡的留设方法和措施不力。

监理单位、土建施工单位上海五建对基坑施工中的动态管理不严，是造成本次事故的重要原因，也是造成本次事故的间接原因，

3、主要原因

地基软弱，开挖范围内淤泥质粘土平均厚度厚，土体坑剪强度低，灵敏度高受扰动后，极易发生触变。

施工期间遭百年一遇特大暴雨，造成长达171米基坑纵向留坡困难。

未严格执行有关规定，造成小坡坡度过陡，是造成本次事故的主要原因。

（三）事故处理结果

1、本起事故直接经济损失约为140万元。

2、事故发生后，总、分包单位根据事故调查小组的意见，对本次事故负有一定责任者进行了相应的处理：

（1）土方单位现场项目部领班褚某，在小坡施工中未能严格执行施工方案，造成小坡坡度过陡引发事故，对本次事故负有直接责任，决定对其作留厂察看一年处分。

（2）土方单位现场项目经理陈某，未能根据工况实际对领班和操作人员作针对性的安全技术交底，同时也未能认真执行放坡规定，对本次事故负有直接管理责任，决定撤消其三级项目经理资质，并给予行