监理规范用表填写范例完整版.docx
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监理规范用表填写范例完整版
永城煤电集团龙宇建设工程监理有限公司
监理业务统一用表及部分填表示例
A类表---承包单位用表
A1-1工程开工报审表
A1-2工程复工报审表
A2施工组织设计(方案)报审表
A3分包单位资格报审表
A4——报验申请表
A4-1主要施工机械设备报审表
A4-2施工测量放线报验申请表
A4-3工程报验申请表
A5工程款支付申请表
A6监理工程师通知回复单
A7工程临时延期申请表
A8费用索赔申请表
A9工程材料/构配件/设备报审表
A10工程竣工报验单
A11第周拟实施工程项目报告单
A12第周已完成工程项目报告单
A13工程质量/安全问题(事故)报告单
A14工程质量/安全问题(事故)技术处理方案报审表
A15价格调整报审表
A16工程变更、洽商费用报审表
A17混凝土浇筑申请表
B类表---监理单位用表
B1监理工程师通知单
B2工程暂停令
B3工程款支付证书
B4工程临时延期审批表
B5工程最终延期审批表
B6费用索赔审批表
C类表---各方通用表
C1监理工作联系单
C2工程变更单
D类表---监理单位内部用表
旁站监理记录图纸会审纪录
监理例会纪要基础(主体)结构验收纪录
监理平行检验表
安表1安全专项施工方案、安全技术措施报审表
安2施工机械、安全设施报验表
安3安全监理通知单
安4安全监理通知回复单
安5安全监理工作联系单
安6检查施工现场安全管理记录表
安7检查专项安全施工方案、施工机械、安全设施及安全交底情况汇总表
工程开工报审表
工程名称:
ⅹⅹ工程编号:
A1-1
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
我方承担的ⅹⅹ工程,已完成了以下各项工作,具备了开工条件,特此申请施工,请核查并签发开工指令。
附件:
1、开工报告
2、相关证明材料
承包单位(章)
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
审查意见:
所报工程开工资料齐全、真实、有效,具备开工条件,同意开工。
项目监理机构:
总监理工程师:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程复工报审表
工程名称;ⅹⅹ工程编号:
A1-2
致:
ⅹⅹ监理公司
鉴于ⅹⅹ工程按第ⅹⅹ号工程暂停令已进行整改,经检查后具备复工条件,请核查并签发复工指令。
附件:
具备复工条件的详细说明
承包单位(章)
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
审查意见:
□具备复工条件,同意ⅹⅹ工程于2005年3月6日8时复工。
□不具备复工条件,暂不同意复工。
项目监理机构:
总监理工程师:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
本表一式三份,经监理单位审批后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
施工组织设计(方案)报审表
工程名称:
ⅹⅹ工程编号:
A2
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
我方已根据施工合同的有关规定完成了ⅹⅹ工程施工组织设计(专项施工方案)的编制,并经我单位上级技术负责人审查批准,请予以审查。
附:
施工组织设计(专项施工方案)
承包单位(章)
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
专业监理工程师审查意见:
施工组织设计(方案)具有针对性、可行性和可操作性,与工程实际情况相符,同意按此设计(方案)组织施工。
专业监理工程师:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
总监理工程师审核意见:
同意按此施工组织设计(方案)组织施工。
项目监理机构:
ⅹⅹ监理公司
总监理工程师:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
本表一式三份,经监理单位审批后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
分包单位资格报审表
工程名称:
ⅹⅹ工程编号:
A3
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
经考察,我方认为拟选择的ⅹⅹ装饰工程公司(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后,我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附:
1、分包单位资质材料;
2、分包单位业绩材料;
3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。
分包工程名称(部位)
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
装饰装修工程
4000
500万
15%
合计
承包单位(章)ⅹⅹ建筑公司
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
专业监理工程师意见:
经核查:
分包单位资质、业绩材料真实有效,具有承担分包工程的施工资质和施工能力。
专业监理工程师:
ⅹⅹⅹ
日期2005年3月6日
总监理工程师审核意见:
同意
项目监理结构:
ⅹⅹ监理公司
总监理工程师:
ⅹⅹⅹ
日期2005年3月6日
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
钢筋安装工程报验申请表
工程名称;ⅹⅹ工程编号:
A4
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
我单位已完成了地上八层①―⑩轴25.7m板钢筋安装工作,现报上该工程报验申请表,情予以审查和验收。
附件:
1.钢筋出厂合格证、复验报告
承包单位(章)ⅹⅹ建筑公司
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
审查意见:
所报资料齐全、真实、有效,符合设计及施工质量验收规范要求,同意报验。
项目监理机构:
ⅹⅹ监理公司
总/专业监理工程师ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
主要施工机械设备报审表
工程名称ⅹⅹ工程编号:
A4-1
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
下列施工机械设备已按施工组织设计(专项施工方案)要求进场,请核查并准于使用。
设备名称
规格型号
数量
进场日期
检查(检测)验收情况
备注
附件:
1、检查验收记录;□
2、检测报告。
□
承包单位(章)ⅹⅹ建筑公司
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
审查意见:
施工机械满足施工组织设计要求,检测报告及检查验收记录齐全,设备性能良好,同意适用于本工程。
项目监理机构(章):
ⅹⅹ监理公司
专业监理工程师:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
施工测量放线报验申请表
工程名称:
ⅹⅹ工程编号:
A4-2
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
我单位已完成了八层①―⑩轴(工程或部位)楼层平面的放线工作,经自检合格,清单如下,请予查验。
附件:
测量放线依据材料及放线成果
工程或部位名称
放线内容
备注
楼层平面
墙柱轴线、墙柱边线、门窗洞口位置线等
承包单位(章)ⅹⅹ建筑公司
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
查验结果:
经检查,符合施工图设计尺寸,达到《建筑工程施工测量规程》精度要求。
□查验合格
□纠正差错后再报
项目监理机构(章)ⅹⅹ监理公司
专业监理工程师:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
ⅹⅹ分项/分部工程报验申请表
工程名称:
ⅹⅹ工程编号:
A4-3
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
我单位已完成了ⅹⅹ分项/分部工程,按设计文件及有关规范进行了自检,质量合格,请予以审查和验收。
附件:
1、工程质量控制资料□
2、安全和功能检验(检测)报告□
3、观感质量验收记录□
4、隐蔽工程验收记录□
5、检验批质量验收记录□
承包单位(章)ⅹⅹ建筑公司
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
审查意见:
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求,经现场检测、核查□合格/不合格,□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求,经现场检测、核查□合格/不合格,□同意/□不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全,且基本符合要求,因□砂浆/□砼试块强度试验报告未出具,暂同意进行下道工序施工,待□砂浆/□砼试块试验报告补报后,予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整,且□全部/□未全部达到合格要求,经现场检测、核查□合格/不合格。
□所报分部(子分部)工程的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求,经现场检测、核查□合格/不合格。
□纠正差错后再报。
项目监理机构(章):
ⅹⅹ监理公司
总/专业监理工程师:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程款支付申请表
工程名称ⅹⅹ工程编号:
A5
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
我方已完成了五层混凝土主体结构工程工作,按施工合同的规定,建设单位应在2005年03月06日前支付该项工程款共(大写)
柒万元小写:
70000万元),现报上ⅹⅹ工程工程款付款申请表,请予以审查并开具工程款支付证书。
附件:
1、工程量清单;
2、计算方法。
承包单位(章)ⅹⅹ建筑公司
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
监理工程师通知回复单
工程名称ⅹⅹ工程编号:
A6
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
我方接到编号为(03—002)号的监理工程师通知后,已按要求完成了一区Ⅱ段给水干管安装质量问题的整改的工作,现报上,请予以复查。
详细内容:
我项目部接到监理通知后,立即组织有关人员对给水干管安装工程进行全面质量复查,共发现问题6处,已进行全面整改处理。
经自检达到规范要求,同时对水暖工张及其班组进行质量教育,提高质量意识,杜绝此类问题再次发生,确保工程质量。
承包单位(章)ⅹⅹ建筑公司
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
复查意见:
对监理通知提出问题,已进行全面整改处理,并达到施工质量验收规范要求。
项目监理机构:
ⅹⅹ监理公司
总/专业监理工程师:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程临时延期申请表
工程名称:
ⅹⅹ工程编号:
A7
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
根据施工合同条款ⅹⅹ条的规定,由于由于工程款未到位原因,我方申请工程延期15日历天,请予以批准。
附件:
1、工程延期的依据及工期计算:
(1)资金周转困难,造成工程材料不到位
(2)合同中相关的约定
(3)影响施工进度网络计划
合同竣工日期:
2005年3月6日
申请延长竣工日期:
2005年3月21日
2、证明材料
(略)
承包单位:
ⅹⅹ建筑公司
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
费用索赔申请表
工程名称:
ⅹⅹ工程编号:
A8
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
根据施工合同条款第ⅹⅹ的规定,由于三层剪力墙柱设计变更的原因,我方要求索赔金额(大写)叁拾柒万元,请予以批准。
索赔的详细理由及经过:
三层Ⅰ段①-⑨轴健力墙柱已按施工图纸(结-6,结-1)施工完毕后,设计单位变更通知修改,以核发新图为准。
因平面布置、配筋等均发生重大变动,造成我方重大经济损失。
索赔金额的计算:
(根据实际情况,依据北京市2001年预算定额计算)
附:
证明材料
工程洽商记录及附图。
承包单位:
ⅹⅹ建筑公司
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期2005年3月6日
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称:
ⅹⅹ工程编号:
A9
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
我方于2005年03月06日进场的□工程材料/□构配件/□设备数量如下(见附件)。
现将质量证明文件及自检结果报上,拟用于下述部位:
基础混凝土浇筑
请予以审核。
附件:
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位(章)ⅹⅹ建筑公司
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
审查意见:
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备,□符合/□不符合设计文件和规范的要求,□准许/□不准许进场,□同意/□不同意使用于拟定部位。
项目监理机构:
ⅹⅹ监理公司
总/专业监理工程师:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程竣工报验单
工程名称:
ⅹⅹ工程编号:
A10
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
我方已按合同要求完成了ⅹⅹ工程,经自检合格,请予以检查和验收。
附件:
1、单位(子单位)工程质量控制资料核查纪录
2、单位(子单位)工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查纪录
3、单位(子单位)工程观感质量检查记录
承包单位(章)ⅹⅹ建筑公司
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
审查意见:
经初步验收,该工程
1、□符合/□不符合我国现行法律、法规要求;
2、□符合/□不符合我国现行工程建设标准;
3、□符合/□不符合设计文件要求;
4、□符合/□不符合施工合同要求。
综上所述,该工程初步验收□合格/□不合格,□可以/□不可以组织正式验收。
项目监理机构:
ⅹⅹ监理公司
总监理工程师:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
第ⅹ周拟实施工程项目报告单
工程名称:
ⅹⅹ工程编号:
A11
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
现呈报ⅹⅹ工程第ⅹ周拟定实施的工程内容(如下表所示),请予以审核。
承包单位(章)ⅹⅹ建筑公司
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
项目序号
工作范围
图号
图中位置
估计
工程量
估计
工作量
工人数量
监理工程师答复
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
审核意见:
符合施工总进度计划及月进度计划要求,同意按报告单实施ⅹ周工程项目。
项目监理机构:
ⅹⅹ监理公司
总/专业监理工程师:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
第ⅹ周已完成工程项目报告单
工程名称:
ⅹⅹ工程编号:
A12
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
现呈报上周工程内容完成情况(如下表所示),请予以审核。
承包单位(章)ⅹⅹ建筑公司
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
项目序号
上周工作
范围
图号
图中位置
工作量
实际
完成量
未完成原因
监理工程师答复
1
属实
2
属实
3
属实
4
属实
5
6
7
8
9
10
审核意见:
经审核:
上周工程完成内容属实。
项目监理机构:
ⅹⅹ监理公司
总/专业监理工程师:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程质量/安全问题(事故)报告单
工程名称:
ⅹⅹ工程编号:
A13
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
2005年03月06日,在二层外架
(部位)发生施工人员掉落现象的工程□质量/□安全问题(事故),现报告如下:
1、原因:
(初步调查结果或现场情况报告)
2、性质或类型:
3、造成损失:
4、应急措施:
5、初步处理意见:
承包单位(章)ⅹⅹ建筑公司
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
抄报:
项目监理机构方签收:
项目监理机构(章):
ⅹⅹ监理公司
总/专业监理工程师:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程质量/安全问题(事故)技术处理方案报审表
工程名称:
ⅹⅹ工程编号:
A14
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
我方于2005年03月06日提出的发生二层外架施工人员掉落
的□质量/□安全问题(事故)的报告,经认真研究后,现提出处理方案,请予审批。
附件:
1、工程质量/安全问题(事故)详细报告;
2、工程质量/安全问题(事故)技术处理方案。
承包单位(章)ⅹⅹ建筑公司
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
设计单位审查意见:
项目设计单位(章):
结构工程师或建筑师:
日期:
监理单位审查意见:
项目监理机构(章):
总/专业监理工程师:
日期:
有关部门意见:
有关部门(章):
代表:
日期:
本表相关单位各存一份。
价格调整报审表
工程名称:
ⅹⅹ工程编号:
A15
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
根据施工合同条款ⅹ条规定,依据有关调整文件
现报上ⅹ年ⅹ月部分项目价格调整表,请予以审核批准。
附件:
1、价格调整计算表;
2、有关证明文件(复印件)。
承包单位(章)ⅹⅹ建筑公司
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
项目名称
单位
原单价(元)
调整后单价(元)
单价差(元)
本期数量
本期调整
总额(元)
进货凭证号
合计
经审核:
□同意价格调整总计元
□重新计算后再报。
□不符合合同规定,调整依据不充分,不同意调价。
注:
本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。
项目监理机构(章):
ⅹⅹ监理公司
总监理工程师:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程变更、洽商费用报审表
工程名称:
ⅹⅹ工程编号:
A16
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
依据工程变更、洽商记录,2005年03月06日第016号的变更,申请费用如下表,请予以审核批准。
承包单位(章)ⅹⅹ建筑公司
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
项目名称
变更前
变更后
工程款
增(+)减(-)
工程量
单价(元)
合价(元)
工程量
单价(元)
合价(元)
审核意见:
1、工程量符合所报工程实际;
2、符合工程变更单中双方的约定;
3、单价、金额的计算和选用准确;
同意承包单位提出的变更费用申请。
项目监理机构(章):
ⅹⅹ监理公司
总监理工程师:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
审定意见:
建设单位(章):
建设单位代表:
日期:
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
混凝土浇筑申请表
工程名称:
ⅹⅹ工程编号:
A17
致:
ⅹⅹ监理公司(监理单位)
下列工程(部位)的模板、钢筋工程等已施工完毕,经自检符合施工技术规范和设计要求,报请验证,并准予浇筑混凝土。
附件:
1.自捣混凝土的配合比通知单
2.钢筋、水泥、砂石等材料的报审表
承包单位(章)ⅹⅹ建筑公司
项目经理:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
工程部位名称
混凝土强度等级
备注
开始浇筑时间:
年月日时
预计结束时间:
年月日时
监理工程师审核意见:
原材料、机械设备及施工人员已就位。
施工方案及技术交底工作已落实。
计量设备已准备完毕。
各种隐检、水电预埋工作已完成。
同意浇筑。
项目监理机构(章):
ⅹⅹ监理公司
总/专业监理工程师:
ⅹⅹⅹ
日期:
2005年3月6日
本表一式三份,经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
监理单位用表
监理工程师通知单
工程名称:
永城市盛世家园保障房编号:
B1001
致:
河南省商都建筑有限公司
事由:
关于现场存在的问题
内容:
经检查:
贵单位施工的盛世家园1—10#楼桩基工程施工现场存在以下问题需整改:
1、施工用电未按照规范要求的“一机、一闸、一漏、一箱”规定使用,存在安全隐患
2、个别钢筋笼箍筋间距绑扎不均匀;
3、施工资料包括施工组织设计、桩基施工方案、钢筋原材料报验及砼配合比等资料未与工程施工同步进行,需及时整理报验项目监理部;
4、现场个别施工人员未戴安全帽;
5、晚间施