乳腺癌分级诊疗服务技术方案.docx

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乳腺癌分级诊疗服务技术方案

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乳腺癌分级诊疗服务技术方案

乳腺癌是女性发病率第一位的恶性肿瘤,全世界每年新诊断乳腺癌患者约140万例,死亡50万人。

随着医学不断发展,过去10年全世界乳腺癌发病率每年增长3%,但乳腺癌患者的生存率却提升了20%。

实践证明,对乳腺癌患者早发现、早诊断、中西医结合、规范治疗,可有效改善预后。

一、我国乳腺癌的现状

(一)发病率。

2015年国家癌症中心统计数据显示,2011年我国乳腺癌发病率为37.86人/10万人,城市女性乳腺癌发病率为46.74人/10万人(恶性肿瘤发病率第一位),农村女性为28.43人/10万人(恶性肿瘤发病率第二位)。

(二)生存率与死亡率。

据现有资料统计,2014年我国城市、农村女性乳腺癌患者5年生存率分别为77.8%、55.9%。

《中国乳腺疾病调查报告》显示,2003年至2009年我国城市乳腺癌的死亡率增长了38.9%,其中有84%的乳腺癌患者不重视早期检查和治疗,延误了治疗时机。

(三)乳腺癌患者情况。

早期乳腺癌患者的5年生存率可达90%,而晚期乳腺癌则不足40%。

建立乳腺癌分级诊治体系,完善乳腺癌筛查和早期诊断措施,重视患者治疗后康复,促其早日回归家庭和社会。

二、乳腺癌分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准

(一)目标。

充分发挥团队服务的作用,通过普及乳腺癌防治知识、提高乳腺癌早期诊断比例、规范乳腺癌诊断治疗方法、发挥中医药在乳腺癌防治方面的作用、强化乳腺癌治疗患者的终身管理等方法,提高乳腺癌患者生存率,改善乳腺癌患者生活质量。

(二)路径(如下图1)。

(三)双向转诊标准。

1.上转至二级及以上医院的标准。

(1)社区初诊的乳腺疾病患者,如有以下情况之一:

临床和影像学检查提示为良性乳腺病变,有手术指证的、治疗较为复杂的,或需要和恶性疾病相鉴别;

临床和影像学检查提示为乳腺疾病,无法判断良恶性;

临床和影像学检查提示为恶性乳腺疾病。

(2)在社区随访的乳腺癌患者,如有以下情况之一:

术后换药患者,出现病情变化;

术前或术后化疗患者,出现严重并发症;

术后放疗患者,出现严重并发症;

术后内分泌治疗的患者,出现严重并发症;

怀疑肿瘤复发转移;

其他无法处理的情况。

(3)如有以下情况之一:

①患者有中医药治疗需求,但基层医疗卫生机构不能提供者;

②经中医综合治疗2-4周后,症状未明显改善者。

图1.乳腺癌分级诊疗路径

中医药治疗

治疗后随访

内分泌治疗维持

化疗后病情稳定

手术后伤口换药

放疗

中医药治疗

化疗

手术

其他检查

乳腺钼靶

乳腺超声

临床体检

 

2.上转至三级肿瘤专科或综合医院的标准。

(1)乳腺肿物临床检查高度怀疑乳腺癌;

(2)乳头血性溢液;

(3)超声或者钼靶检查BI-RADS分级IVB以上;

(4)乳腺癌治疗期间出现严重并发症;

(5)怀疑肿瘤复发转移;

(6)治疗期间疾病进展,需要调整治疗方案;

(7)经中医综合治疗2-4周后,症状未明显改善者;

(8)其他无法处理的情况。

3.三级医院治疗后,下转至二级医院的标准。

(1)手术后伤口换药。

(2)伤口或者肿瘤破溃、需要长期换药的患者。

(3)乳腺癌患者治疗后康复。

(4)治疗后随访。

(5)化疗用药间隔期内,出现中度以下毒副反应的。

(6)内分泌治疗或靶向治疗期内,出现中度以下毒副反应的。

(7)放疗后胸壁或者乳腺皮肤反应。

(8)其他病情较轻,需要住院观察的患者。

4.下转至基层医疗卫生机构的标准。

(1)治疗(手术、放疗、化疗)结束,病情稳定,没有疾病危重征象。

(2)经中医药治疗,病情稳定,已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者。

三、乳腺癌患者的筛查、诊断与评估

(一)乳腺癌筛查。

参照2013年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南开展。

乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施,对无症状妇女开展筛查,以期早期发现、早期诊断及早期治疗,其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。

1.乳腺癌筛查分类。

乳腺癌筛查分为机会性筛查和群体普查。

(1)机会性筛查。

指妇女主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查。

建议妇女40周岁开始定期进行乳腺疾病筛查,对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到20周岁。

(2)群体普查。

指社区或单位有组织地为适龄妇女提供乳腺筛查。

群体普查暂无推荐年龄。

2.乳腺癌筛查项目。

(1)乳腺自我检查。

有助于提高妇女的防癌意识。

鼓励妇女掌握每月1次乳腺自我检查的方法,建议绝经前妇女于月经来潮后7~10天行乳腺自我检查。

(2)乳腺临床体检。

一般不单独作为乳腺癌筛查方法,通常与乳腺X线等联合使用。

(3)乳腺X线检查。

目前研究认为,乳腺X线检查可有效降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率,尤其对40岁以上亚洲妇女准确性较高。

建议每侧乳房常规行头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位摄片,并经由专业放射科医师独立阅片。

鉴于乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力差,一般不建议对40岁以下,无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。

(4)乳腺超声检查。

通常作为乳腺癌筛查的辅助手段,与乳腺X线检查作为乳腺联合检查项目,或者作为乳腺X线检查BI-RADS0级者的补充检查项目。

(5)乳腺磁共振(MRI)检查。

可作为乳腺临床体检、乳腺X线或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。

3.妇女年龄与乳腺癌筛查。

年龄

乳腺癌筛查建议

20-39周岁

不推荐对非高危人群进行乳腺筛查

40-49周岁

适合机会性筛查。

建议每年1次乳腺X线检查。

推荐与临床体检联合进行。

对致密型乳腺,推荐与B超检查联合进行。

50-69周岁

适合机会性筛查和人群普查。

建议每1-2年进行1次乳腺X线检查。

推荐与临床体检联合进行。

对致密型乳腺,推荐与B超检查联合进行。

≥70周岁

适合机会性筛查。

建议每2年1次乳腺X线检查。

推荐与临床体检联合进行。

对致密型乳腺,推荐与B超检查联合进行。

4.乳腺癌高危人群的筛查。

(1)符合以下情形之一者,即为乳腺癌高危人群:

有明显的乳腺癌遗传倾向。

既往有乳腺导管、小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。

既往有胸部放疗史的患者。

(2)建议对乳腺癌高危人群提前开展筛查(40岁前),推荐每半年1次。

进行乳腺临床体检、B超、乳腺X线检查,必要时可行乳腺MRI检查。

(二)乳腺癌诊断。

1.病史采集。

(1)病史:

发病年龄,乳腺肿物情况,伴随症状,就医与治疗情况。

(2)既往史:

了解有无高血压、冠心病、糖尿病、甲状腺疾病等病史。

(3)个人史:

月经初潮与绝经情况,妊娠与母乳喂养情况,生活方式,已婚女性注意询问避孕药使用情况。

(4)家族史:

询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。

(5)社会心理因素:

了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。

2.体格检查。

(1)乳腺检查。

明确肿物的位置、大小、活动度、乳头溢液,以及淋巴结情况。

(2)生命体征。

明确体温、脉搏、呼吸、血压情况。

(3)体格检查。

其他体格检查项目。

3.实验室检查。

根据患者病情需要及医疗机构实际情况,科学选择相应的检查项目。

4.靶器官损害表现。

(1)乳腺:

乳腺肿物、乳头溢液等。

(2)周围淋巴结:

淋巴结肿大、粘连等。

乳腺癌主要表现为乳房占位性病变和/或无症状、体征的乳腺钙化灶,以及晚期病例远处转移病灶。

结合患者病史、体格检查、影像学检查,最终确诊依据活检组织病理或细胞病理诊断。

对于乳腺癌的诊断包括原发病灶的病理诊断、区域淋巴结和远处转移灶的检查。

(三)乳腺癌超声检查与评估。

1.检查设备。

彩色多普勒超声仪实时线阵高频探头,探头频率为7.5~10MHz,有条件的可用10~15MHz。

乳腺组织过厚或有假体的,可适当降低探头频率。

2.检查方法。

检查前无特殊准备,有乳头溢液者不要挤出液体。

患者取仰卧或侧卧位,患侧手臂尽量上抬外展,充分暴露乳房及腋下,以乳头为中心,对乳头、乳晕及乳房外上、外下、内上、内下4个象限进行放射状扫查,并检查腋下淋巴结情况。

3.评估方法。

参照美国放射学会BI-RADS分级,结合我国实际,制定以下分级标准:

(1)不完全评估。

0级:

需要其他影像学检查(如乳腺X线检查或MRI等)进一步评估。

乳腺超声作为初次检查项目时,下列情况需要进行其他检查:

超声检查显示乳腺内有明显病灶,但其超声特征不能明确判断,必须联合乳腺X线检查或MRI以明确;有阳性体征,如乳腺肿块、浆液性溢液或乳头溢血,以及乳腺癌术后、放疗后疤痕需要明确是否复发等,超声检查无异常发现,必须联合乳腺X线检查或MRI进行评估。

(2)完全评估。

1级:

阴性。

临床上无阳性体征,超声影像未见异常(如无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚、无微钙化等)。

2级:

良性病灶。

基本排除恶性病变。

如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结、良性病灶术后多次复查无变化等。

根据年龄及临床表现可6-12个月随诊。

3级:

可能良性病灶。

包括新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节、未扪及的多发复杂囊肿或簇状囊肿、病理明确的乳腺炎症、恶性病变的术后早期随访等。

建议短期内(3-6个月)复查,进一步行其他检查。

4级:

可疑的恶性病灶。

超声显示不完全符合良性病变或有恶性特征,恶性可能性为3%-94%。

建议进行组织病理学检查,如细针抽吸细胞学检查,空芯针穿刺活检、手术活检,提供细胞学或组织病理学诊断。

目前4级可分为4A、4B及4C级。

4A级病变倾向于良性,如不能确定的纤维腺瘤与乳腺炎症、有乳头溢液或溢血的导管内病灶等,恶性可能性为3%-30%;4B级病变倾向于恶性,恶性可能性为31%-60%;4C级病变恶性可能性较高,为61%-94%。

5级:

高度恶性可能。

超声显示恶性特征明显,恶性可能性>95%。

应积极明确诊断并治疗。

6级:

经活检证实为恶性。

超声检查用于未经治疗病灶的影像学评价,监测活检前后、手术前后、新辅助化疗前后病灶影像学变化。

(四)中医诊断与分型。

对应用中医药治疗的患者,应遵循“四诊合参”的原则,重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集。

中医常见辨证分型如下:

1.肝郁气滞证:

乳房肿块,质地较硬,肤色不变,忧郁不舒,心烦纳差,胸闷肋痛,舌苔黄,脉弦。

2.脾虚痰湿证:

乳房结块,质硬不平,腋下有核,面色萎黄,神疲乏力,胸闷脘胀,大便微溏,纳食不香,舌质暗淡,苔白微腻,脉滑而细。

3.瘀毒内阻证:

乳中有块,质地坚硬,灼热疼痛,肤色紫暗,界限不清,烦闷易怒,头痛寐差,面红目赤,便干尿黄,舌质紫暗或有瘀斑,苔黄厚燥,脉沉而涩。

4.气血双亏证:

乳中有块,高低不平,似如堆粟,先腐后溃,出血则臭,面色恍白,头晕目眩,心悸气短,腰腿酸软,自汗、盗汗,夜寐不安,舌质淡苔白,脉沉细。

五、乳腺癌的治疗

乳腺原位癌、早期浸润性癌首选手术治疗。

乳腺癌的术前全身治疗(化疗、内分泌治疗、靶向治疗、中医药治疗)、手术治疗和术后辅助治疗(化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、中医药治疗)应在二级以上医院进行。

疑难病例应当由三级医院专科进行评估并制定治疗方案。

晚期乳腺癌患者应该转至三级医院专科制定治疗方案,三级医院或有条件的二级医院进行治疗和管理。

六、乳腺癌患者治疗后的管理

(一)I-III期乳腺癌患者的管理。

1.治疗后定期随访。

患者定期前往实施手术或放化疗的医疗机构进行。

在初始治疗后5年内,应每4-6个月随访1次,5年后每年随访1次。

随访时进行常规体检。

每年应进行1次乳腺X线摄片检查。

2.鉴于绝经后患者应用他莫昔芬有引发子宫内膜癌的风险,建议子宫完

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