靶控输注芬太尼对全麻苏醒质量的影响.docx

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靶控输注芬太尼对全麻苏醒质量的影响

请您在word文档的第一页逐条回复专家审稿后提出的问题，并在word文档中以其他颜色突出您修改的内容。

1.作者知道手术时间对此研究的影响，因此选择“手术时间小于2小时的腹腔镜胆囊切除术（LC）患者”，而实际上手术时间小于1小时。

此需在文中提及并讨论，且不能得出此结论：

“气管导管喷洒利舒卡可明显减少手术时间小于2小时的全麻苏醒期呛咳反应。

”；2.写作不严谨。

比如：

“麻醉诱导依次静注咪唑安定0.03mg/kg，芬太尼0.4μg/kg，阿曲库胺1.0mg/kg，异丙酚1.5mg/kg行气管插管。

”，错字及剂量与临床不符；“插管成功后两组均吸入并调整呼气末七氟醚浓度在1.3-2.0MAC范围内波动。

”，临床上是这样吗？

3.“S组有一例病人因自身解剖异常行开腹胆囊切除术。

”，应在结果中首先提及。

感谢审稿老师的帮助，对于审稿老师提出的三个问题本人在下述内容中一一答复。

问题1：

感谢审稿老师一针见血的指出了本文的一个硬伤。

是否可改为“从实验结果看两组的手术时间都小于50分钟，满足了实验条件，但由于利舒卡气管内表面麻醉作用时间还有许多争议，所以我们认为在短小手术时气管导管外喷洒利舒卡可明显减少全麻苏醒期呛咳反应的发生。

”

问题2：

由于本人写作时不够严谨，造成许多低级错误。

比如咪唑安定的诱导剂量应该是0.05mg/kg，芬太尼的剂量是4μg/kg，阿曲库铵是1.0mg/kg。

临床上我们往往使用异丙酚复合七氟醚的麻醉方法来进行麻醉维持，术中根据麻醉的深浅来调节麻醉药用量。

但在实验设计阶段，为了减少异丙酚对实验结果的干扰我们选用单纯吸入维持麻醉。

由于受到实验条件的限制我院还没有常规使用麻醉深度监测，所以根据《现代麻醉学》（第三版）第19章吸入麻醉药中第三节提到外科手术时约需1.5-2.0倍的MAC，而吸入麻醉药的ED99为1.3MAC的要求，实验过程中我们选择“插管成功后两组均吸入并调整呼气末七氟醚浓度在1.3-2.0MAC范围内波动”的方法。

问题3：

已在文中作了相应的修改。

利舒卡气管导管外喷洒对苏醒期呛咳反应的临床观察

　郭丰于桂杰袁岚傅国强

【摘要】　目的　术前气管导管外喷洒利舒卡对全麻苏醒期呛咳反应的影响。

方法　60例手术时间小于2小时的腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）患者,ASAⅠ～Ⅱ级,按气管导管外喷洒药物情况随机分为对照（S）组和利多卡因（L）组，每组30例，观察并记录麻醉苏醒期气管导管诱发呛咳反应的发生情况。

结果　两组手术时间﹑苏醒时间﹑拔管时间以及术中用药无明显差异（P>0.05）。

术毕拔管前L组的呛咳反应发生率23%（7/30）远少于S组的发生率79%（23/29），差异有统计学意义（P<0.05）。

结论　气管导管喷洒利舒卡可明显减少短小手术全麻苏醒期的呛咳反应。

【关键词】　利舒卡;全身麻醉;麻醉苏醒期;呛咳;气管；导管;短小手术

Clinicalobservationofsprayingtrachealtublewithlidocaineaerosolforcoughingresponseduringemergence

GuoFeng,YuGuijie,Yuanlan,FuGuoqiang

DepartmentofAnesthesiology，AffiliatedshuguangHospital，ShanghaiUniversityofT.C.M，shanghai200021,china

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheefficacyofsprayingtrachealtublewithlidocaineaerosolbeforeintubationinattenuatingcoughingresponseduringemergence。

Methods　The60（ASAⅠ～Ⅱ）patientsoflaparoscopiccholecystectomy<2hdurationwererandomelydividedintotwogroupsofconstrastgroup（Sgroup）and7%lidocainegroup（Lgroup）,eachwas30cases.theheadendandthecuffoftrachealtubleweresprayingwith7%lidocaineingroupL.Coughingeventswererecordedinrecoveryperiod.Results　Therewasnosignificantdifferencebetweentwogroupsinthetimeofextubationandoperation.TheincidenceofcoughingduringemergencewaslessfrequentinthegroupL（23%）thaninthegroupS（79%）（P＜0.05）.Conclusion　sprayingtrachealtublewith7%lidocainedecreasestheincidenceofcoughingduringemergencefromgeneralanesthesiaforshortoperation.

【Keywords】　lidocaine;generalanesthesia;cough;emergenceperiod;tracheal;tuble;shortoperation

有文献统计全身麻醉苏醒期，由于气管导管导致的呛咳反应发生率可达到38%-96%。

咳嗽反射的恢复标志着气道保护反射的建立，然而过份剧烈的呛咳反应往往导致高血压、心律失常、心动过速、心肌缺血、眼内压、颅内压增高甚至伤口裂开等并发症。

因此积极预防气管拔管诱发的呛咳反应具有重要意义。

本文探讨利舒卡气管导管外喷洒对全麻苏醒期呛咳反应的影响，从而为临床工作提供帮助。

资料与方法

1．1一般资料本研究经过医学伦理委员会审查批准,所有患者已签署知情同意书后参加本研究。

60例ASAⅠ～Ⅱ级的择期腹腔镜胆囊切除术患者,年龄25～65岁,体重45～90kg,随机分为两组。

对照组:

（S）组;实验组:

利多卡因（L）组；每组30例，术前心、肺、脑、肝、肾功能及生化检查正常。

患者无吸烟及酗酒史,无服用干扰肾上腺功能、抗交感神经药物及抗精神病用药史,无中枢神经系统疾病。

1.2麻醉方法

无术前用药，入室开放静脉，监测血压、心率、心电图、血氧饱和度。

麻醉前根据病人的性别不同选择相应内径的气管导管（男性ID7.5号，女性ID7.0号），L组插管前气管导管外从头端至声门刻度线处（含盖进入声门下的气管导管部分）均匀喷洒利舒卡（7%利多卡因气雾剂,上海医药（集团）信谊制药总厂,25g/瓶,药准字H10920107）六揿（4.5mg/揿，共27mg）。

麻醉诱导依次静注咪唑安定0.05mg/kg,芬太尼4μg/kg，阿曲库铵1.0mg/kg，异丙酚1.5mg/kg行气管插管。

气管导管气囊压力控制在20mmHg左右。

插管成功后两组均吸入并调整呼气末七氟醚浓度在1.3-2.0MAC范围内波动。

两组根据需要给予芬太尼加深麻醉，阿曲库铵维持肌松。

术中根据呼气末调节潮气量或呼吸频率，使得呼气末二氧化碳在35～45mmHg间波动，手术结束两组停止吸入七氟醚，麻醉机氧气流量调至6L.MIN-1,加速麻醉药的排出。

常规以阿托品10μg/kg及新斯的明40μg/kg拮抗肌松作用，待患者清醒、自主呼吸恢复、肌松监测4个成串刺激（TOF）>90%、肌力恢复满意（抬头在5s以上）、呼吸频率>12次/min、血压、心率稳定后拔除气管导管。

1.3观察监测项目1.OHMEDA多功能监护仪监测常规项目无创动脉压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳、吸气及呼气末七氟醚浓度。

2.手术时间（切皮开始至缝皮结束）；苏醒时间（缝皮结束至呼唤姓名后睁眼）；拔管时间（麻醉苏醒至拔除气管导管）。

3.记录两组芬太尼用量。

由不参与麻醉过程的观察人员记录麻醉苏醒期拔管前后患者的呛咳反应情况.呛咳按“有”或“无”记录。

咳嗽反射程度按轻度，中度，重度三级划分（见表1）。

1.4　统计分析　数据采用SPSS15.0统计软件进行统计学分析。

计量资料以均数±标准差（±s）表示,组间比较采用独立样本t检验,计数资料采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

S组有一例病人因自身解剖异常行开腹胆囊切除术。

（1）两组患者一般资料（年龄、身高、体重、手术时间、苏醒时间、拔管时间、芬太尼用量差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

（2）术毕拔管前L组的呛咳反应发生率23%（7/30）远少于S组的发生率79%（23/29），差异有统计学意义（P<0.05）。

其中S组轻度咳嗽发生率为62%（18/29）中度咳嗽发生率为14%（4/29）重度咳嗽发生率3%（1/29），而L组轻度咳嗽发生率则为20%（6/30）中度咳嗽发生率为3%（1/30）重度咳嗽发生率0（0/30）。

拔管时两组所有病人均有咳嗽保护发射发生。

表1　苏醒期咳嗽程度分级

程度

定义

轻度

仅有单次咳嗽

中度

咳嗽反射较强烈，呈间断性，持续时间<5秒

重度

咳嗽反射剧烈发作，持续时间>5秒

表2　两组患者一般资料比较

组别

年龄（岁）

性别（男/女）

体重（KG）

手术时间（MIN）

苏醒时间（MIN）

拔管时间（MIN）

芬太尼用量（MG）

S组

47.42±13.5

12/18

63.20±12.56

47.2±9.53

14.2±4.06

15.25±3.90

0.297±0.06

L组

52.17±12.20

11/19

60.95±11.37

45.13±10.37

15.73±3.86

16.30±3.75

0.291±0.06

3讨论

在全麻苏醒期患者咳嗽反射重新建立，气管导管和套囊对气管壁的压迫刺激气管内的牵张感受器，从而引发剧烈的呛咳反应。

有些患者，尤其是心血管功能受损的患者,剧烈的呛咳可以诱发心衰、脑梗死等不良反应的发生严重影响了麻醉苏醒的质量。

目前临床上常常采用深麻醉下拔管或者使用短效镇静镇痛类药物来减轻苏醒期的呛咳反应。

但不论是深麻醉下拔管或者是静脉使用镇痛镇静药，都无法避免苏醒延迟或返流误吸等不良反应的发生。

由于牵张感受器部位表浅,局部应用神经阻滞药物或者局部浸润麻醉在理论上能够减轻咳嗽反应的强度。

而利多卡因对气管内表面麻醉可以降低这些部位压力感受器的敏感性已被广泛接受。

SeanC.等研究指出术前咽喉部及气管内表面麻醉可以减少苏醒期咳嗽反应的发生率。

而术前对进入声门内的气管导管周围喷洒利舒卡是否可以起到与气管内表面麻醉相同的效果，从而减少苏醒期的呛咳反应发生率尚未得到验证。

通过实验我们可以看出，L组的呛咳反应发生率为23%，而S组的发生率却高达79%，而且中、重度的呛咳发生率达到了17%，与SeanC.等研究得出的术前直接气管及咽喉部利多卡因表面麻醉抑制呛咳反应26%的发生率相似。

所以我们认为插管前气管导管外喷洒利舒卡与术前直接气管及咽喉部利多卡因表面麻醉都可以明显减轻全麻苏醒期拔管前呛咳反应的发生率和发作强度。

而前者更简便、实用，不需特殊器械。

利舒卡是一种以利多卡因为主药的用于皮肤粘膜表面局部麻醉的新剂型。

7%利多卡因灌装在有定量阀门系统的气雾剂瓶中,揿压阀门的喷头时,药液即成雾状喷出，呈油性沉积在喷雾对象的周围。

每揿压一次,释放利多卡因4.5mg。

程华春等报道利舒卡表面麻醉能显著减低呛咳的发生率。

由于利舒卡呈油性沉积在气管导管周围，流动性差，使得气管导管周围附着的利多卡因可以充分的与气管粘膜接触发挥局部麻醉作用。

虽然利多卡因的气管内麻醉作用得到了肯定，然而其药物作用的时间长短将直接影响到临床给药的时机和效果。

有学者研究提出气管内给予利多卡因后利多卡因血浆浓度会出现双峰，即利多卡因在气管内的吸收过程是两相的。

在气管内喷雾利多卡因即刻血浆内出现一次浓度高峰，而在用药后5-34分钟，血浆内又能出现一次浓度高峰。

虽然利多卡因吸收第二相出现的平均时间为23.9分钟，但个体间的变异范围可高达5.4–94分钟。

更为重要的是气管内使用利多卡因后，血浆内达到平均浓度的时间为两小时。

由于利多卡因的弱碱性、脂溶性和利多卡因与呼吸道粘膜的亲和力以及较厚的呼吸道粘膜上皮、气道粘膜组织的PH值等等因素都延缓了利多卡因的吸收。

利多卡因这种在肺内的“仓储效应”使得利多卡因气管内表面麻醉作用时间更长。

由于利多卡因气管内表面麻醉的作用时间为2小时7，所以我们选择了手术时间一般小于2小时的LC手术作为研究对象。

而从实验结果看两组的手术时间都小于50分钟，满足了实验条件，但由于利舒卡气管内表面麻醉作用时间还有许多争议，所以我们认为在短小手术时气管导管外喷洒利舒卡可明显减少全麻苏醒期呛咳反应的发生。

利多卡因抑制咳嗽反应的部位主要有外周和中枢。

对于静脉使用利多卡因来抑制咳嗽反应，Yukiokaetal.等提出利多卡因的血浆浓度要达到>3μg/mL才能完全抑制咳嗽反射，而且随着用药时间的延长血药浓度逐渐降低，抑制作用逐渐减弱。

而过高的利多卡因血浆浓度势必抑制中枢神经系统，从而影响苏醒质量。

本实验中利多卡因的用量只有27mg，远远小于中枢镇咳的血浆浓度，所以主要发挥了外周局部阻滞作用。

此外，我们在术前并未进行咽喉部及气管内表面麻醉，两组在吸痰并拔除气管导管时均诱发出咳嗽反射，说明气道保护性反射并未消失。

所以我们认为术前气管导管外喷洒利舒卡既保留了患者的咳嗽反射又限制了呛咳反应的发作频率与强度，值得临床推广。

4参考文献