肝脏 胆系 胰腺 脾脏的成像原理及病变.docx

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肝脏胆系胰腺脾脏的成像原理及病变

肝脏胆系胰腺脾脏的成像原理及病变

第一节  肝脏

一、检 查 技 术

（一）、X 线检查

    1．X线平片 可摄腹部平片或右上腹区平片，临床应用少。

    2．肝动脉造影 采用 Seldinger插管技术把导管插至腹腔动脉或肝动脉，用压力注射器注射对比剂后，DSA连续采集影像，获得肝动脉期、实质期、门静脉期血管造影像；或把导管插至脾动脉或肠系膜上动脉后注入对比剂，经门静脉回流至肝脏显影为门静脉造影。

（二）、CT 检 查

   1．平扫检查 肝脏的CT扫描实际上包括了上腹部的CT扫描，扫描前常规口服l％～2％的泛影葡胺500ml～800ml，以更好地显示和识别胃肠道。

扫描范围自膈顶至肝的下缘。

扫层厚一般为 10mm。

小的病灶，层厚可用2mm～5mm，螺旋CT扫描层厚10mm，螺距为 1.0。

   2．增强检查 常在平扫发现异常，特别是发现占位性病变而难以鉴别，或其它检查提示有占位性病变而平扫未发现病灶时，一般需要行对比增强检查。

方法是使用离子型或非离子型对比剂100ml，以2ml/s～3ml／s的流量，经压力注射器行静脉注射，并分别于注射后20s～25s、50s～60s、110s～120s进行扫描，可获得肝脏动脉期、门脉期和平衡期的 CT图像。

也可只选择某一时期扫描。

（三）、MRI 检 查

   1．平扫检查 肝脏MRI平扫常进行轴位和冠状位扫描。

扫描范围自膈顶到肝下缘，扫描常规采用SE序列，包括了T1WI和T2WI，必要时辅以脂肪抑制序列，以进一步鉴别病灶内是否存在脂肪组织。

   2．增强检查 平扫发现病变难以鉴别诊断时可进行对比增强。

对比剂常用Gd－DTPA。

对比增强后，可进行多期扫描，获得肝实质增强的各时相MRI；或行血管增强追踪扫描，获得清晰的肝动脉、门静脉和肝静脉全貌MR血管成像，为肝占位性病变的鉴别诊断或更清晰显示肝血管提供更有价值的信息。

静脉注射超顺磁性氧化铁后扫描，该对比剂被正常肝内Kupffer细胞摄取，使肝实质在T2WI信号明显降低，而不含Kupffer细胞的病变组织则保持原来相对高信号，从而增加肿瘤的检出率。

二、影像观察与分析

正常影像学表现

（一）X线检查

（1）腹部平片：

通过观察右隔的位置、形状间接了解肝的上缘，如果结肠充气，可显示肝右叶下缘、边缘锐利的肝角，但只能大致了解肝脏的形态和大小。

（2）血管造影：

肝动脉造影或门静脉造影可显示肝动脉和门静脉。

肝动脉表现为肝实质内树枝状分布的血管影，自肝门至外围逐渐变细，走行弯曲、自然，边缘光滑整齐。

肠系膜上静脉与脾静脉汇合为门静脉后，在肝门分出左、右支入肝。

肝静脉多数情况下显影不佳。

（二）CI检查

    自上而下逐层显示肝脏解剖，不同层面显示的肝脏形态也不同。

肝叶、肝段按Couinaud划分法把肝脏分为八个功能段，即尾叶为S1，左外上段为S2，左外下段为S3，左内段为S4，右前下段为S5，右后下段为S6，右后上段为S7，右前上段为S8。

 肝脏表面光滑锐利。

其大小形态因体形、身长而异。

脏边缘轮廓光滑，棱角锐利，外缘紧贴腹壁。

CT对肝脏可作出大小的估计，如果为连续扫描，层厚为1cm，正常肝脏由膈顶至肝下缘不超过15个层面；也可以通过肝叶径线的测量并算出肝叶大小比例来估计肝叶的大小，方法为取门静脉主干的层面，分别测量左、右叶最大前后径和右、尾叶最大横径并进行相应比较。

正常肝右／左叶前后径比例约等于1．2～1．9，肝右／尾叶横径比例约等于2～3。

平扫检查肝实质表现为均匀一致的软组织密度，比脾密度高，CT值为55HU～75HU。

通常肝静脉或门静脉影在肝实质内表现为条形或圆形低密度影。

    肝脏为肝动脉和门静脉双重供血的器官，前者占血供25％，后者占血供75％。

故对比增强检查时，动脉期可显示肝动脉及其分支，但肝实质没有明显对比增强，门静脉期肝实质对比增强密度明显增高，增强密度均匀一致，平衡期对比增强密度逐渐下降。

对比增强扫描，动脉期肝动脉表现为散在分布的线状、点状高密度影；门静脉期扫描门静脉及其左右分支显示清楚，边缘光滑，增强密度均匀；平衡期，于第二肝门层面可见左、中、右三支肝静脉回流人下腔静脉，为肝段划分的血管标志。

（三）MRI检查

   MRI横断面图像显示肝脏的形态、边缘轮廓和大小与CT相同。

MRI还可以从冠状位和矢状位等多方位清楚地观察肝的形态、大小及肝叶和肝段。

正常肝实质表现为T1WI中等信号，但高于脾的信号，T2WI表现为低信号，明显低于脾的信号，信号均匀一致。

对比增强后，肝实质表现T1WI信号增高，增强效果与CT相同。

MRI横断面图像显示肝动脉、门静脉、肝静脉及下腔静脉的解剖结构与CT相同，由于流空效应，自旋回波T1WI表现无信号的管状影，但T2WI上多表现为高信号影；胆管也在T1WI表现低信号影，T2WI表现高信号影。

梯度回波快速成像或增强后血管增强追踪扫描，二维或三维成像可更好地显示门静脉、肝静脉，表现为高信号血管结构。

基本病变表现

   1．肝的大小与形态异常   肝明显增大，X线平片可见右膈隆起，肝下角下移。

CT、MRI可见肝边缘变钝，肝叶厚度和长度超过正常范围，超声检查显示肝随呼吸上下移动幅度变小，肝的厚度增加，常规1cm层厚连续性CT扫描，肝层面超过15层以上，肝叶形态饱满；肝明显萎缩则相反，可见肝叶缩小，变形，肝外缘与腹壁距离增宽，肝裂、胆囊窝增宽。

肝叶大小的改变，如肝硬化，常表现一个肝叶增大而另一肝叶萎缩，肝叶径线测量表现为各肝叶大小比例失调。

   2．肝的边缘与轮廓异常   肝硬化结节再生或占位性病变等突出肝表面可致使肝边缘与轮廓异常，CT、MRI显示肝缘角变钝，失去正常的棱角或平直，肝轮廓凹凸不平，边缘呈锯齿状或波浪状。

   3．肝的弥漫性病变   各种病因引起弥漫性肝细胞变性、坏死，一般在出现肝大小改变的同时，CT表现全肝、或某一肝叶、肝段的密度增高、减低或混杂密度异常，依病变的不同，境界可清楚或模糊，密度均匀或不均匀； MRI表现灶性或弥漫性异常信号，脂肪浸润T1WI呈高信号，T2WI呈稍高信号，脂肪抑制序列则表现低信号。

如果肝有含铁血黄素沉着，则T1WI和T2WI都表现低信号。

   4．肝的局灶性病变或占位性变   常见为肝囊肿、脓肿、寄生虫和各种肿瘤等病变。

肝血管造影显示肝血管增粗，受压移位，可出现病理血管，肿瘤染色；无血供的肿块，在显影的肝实质内出现无对比剂染色区，即所谓充盈缺损。

CT平扫肝占位性病变多数表现为单发或多发的圆形、类圆形低密度肿块，如肿瘤、脓肿或囊肿等，CT值介于水与正常肝之间；少数表现为高密度，如血肿或钙化。

肿块境界清楚或模糊。

增强CT扫描，囊肿或缺乏血供的病变表现不强化，脓肿表现肿块边缘明显强化；海绵状血管瘤动脉期表现边缘明显强化．门脉期至平衡期及延迟期，强化逐渐向中心扩展最后变为等密度或高密度；肝癌大部分在动脉期表现明显或比较明显的强化，但门静脉期强化程度很快下降。

MRI对显示占位性病变的大小、形态、数目、边缘等表现与CT所见相似。

肿块的MRI信号则表现为低信号、等信号、高信号和混杂信号。

大多数病变在T1WI表现为低信号，T2WI表现为高信号。

肝囊肿在T1WI上呈极低信号，T2WI呈极高信号；海绵状血管瘤在T1WI上表现稍低信号，T2WI呈明显高信号；肝癌在T1WI上表现为稍低信号，T2WI表现为稍高信号。

静脉注射对比剂后行快速多期扫描，肿块的对比增强表现与CT多期扫描表现相同。

   5．肝血管异常   包括肝动脉、静脉和门静脉的异常。

血管造影可见以下异常：

肝血管增粗或变细；血管浸润、狭窄或阻塞；在动脉期如见到静脉或门静脉显影，为静脉早显，提示动静脉瘘；门静脉充盈缺损。

增强CT扫描肝硬化合并门静脉高压可见肝动脉变细、扭曲，门静脉扩张、扭曲；门静脉或肝静脉血栓或癌栓在对比增强后显示充盈缺损；血供丰富的肝肿瘤在对比增强扫描，可显示供血血管增粗，肿瘤内部出现大小不等、走向混乱、扭曲的血管团，为肿瘤的病理血管；在动脉期扫描，如果出现门静脉或肝静脉增强则提示动静脉瘘。

MRI扫描，门静脉癌栓表现门静脉增粗，T1WI呈低信号或稍高信号，T2WI呈高信号。

静脉注射Gd－DTPA行血管增强追踪多期扫描，更容易显示门静脉高压的门静脉增粗或癌栓引起的门静脉充盈缺损。

（三）、比较影像学

    X线平片虽然可观察到肝大，肝内钙化、气液平面等明显异常改变，但对疾病诊断的敏感性和特异性很低，应用价值非常有限。

血管造影由于是创伤性检查，且获得有价值的直接征象较少，因此。

除非同时要进行介入治疗，否则一般很少用来对肝脏疾病进行检查。

超声检查简便易行，临床常用来进行肝脏疾病的筛选检查。

对显示占位性病变，特别在囊性病变的检出方面有较高的临床应用价值，彩色多普勒血流显像进一步显示肿块内的血流情况，增加更多的诊断信息。

cT由于具备很高的密度分辨力，在肝的弥漫性病变、占位性病变等肝脏疾病的检查中，CT已经成为临床最常用的影像学检查手段。

螺旋CT增强多期扫描，有利于对占位性病变的鉴别以及了解病变中的血供情况。

MRI可进行肝脏多方位成像，更好地显示肝脏及其病变。

在超声、CT对肝肿瘤鉴别有困难的病例，MRI往往能提供更多更有价值的诊断信息。

对比增强扫描，特别是使用超顺磁氧化铁对比增强扫描，对肝肿瘤的诊断和鉴别诊断具有显著的价值。

三、疾病诊断

（一）肝脓肿

  【临床与病理】

  肝脓肿为肝组织局限性化脓性炎症。

临床上以细菌性和阿米巴性肝脓肿常见。

这些致病菌通过血液循环到达肝脏，产生溶组织酶，病变的肝组织充血、水肿及大量白细胞浸润。

白细胞崩解，组织液化坏死，形成脓腔，周围肉芽组织增生形成脓肿壁，脓肿壁周围肝组织可有水肿。

脓肿多为单房，少数为多房，可单发或多发。

患者可出现肝大、肝区疼痛和全身的炎症反应。

  【影像学表现】

  x线检查：

较大的脓肿，平片可见右膈膨隆，肝区出现含气或气液平面的脓腔影。

肝动脉造影显示血管受压移位，脓肿周围可见新生血管或脓肿壁染色，脓腔内没有染色。

    超声检查：

可见单发或多发的低回声或无回声肿块，脓肿壁表现强回声，厚薄不等，外壁光滑，内壁不平整。

脓肿后壁同声增强，侧壁清楚，无回声失落现象。

脓肿后方亦见回声增强。

脓肿周围显示由亮渐暗的环状回声的水肿带。

脓腔的无回声、脓肿壁的强回声和周围的低回声形成了所谓“环中环征”。

脓肿内出现气体，后方出现狭长带状强回声。

    CT检查：

平扫显示肝实质圆形或类圆形低密度肿块，中央为脓腔，密度均匀或不均匀，CT值高于水而低于肝。

部分脓肿内出现小气泡或气液平面。

环绕脓腔可见密度低于肝而高于脓腔的环状影为脓肿壁。

急性期脓肿壁外周可出现环状水肿带。

增强CT，脓肿壁呈环形明显强化，脓腔和周围水肿带无强化。

低密度的脓腔和环形强化的脓肿壁以及周围的无强化的低密度水肿带构成了所谓“环征”。

“环征”和脓肿内的小气泡为肝脓肿的特征性表现。

    MRI检查：

肝脓肿的脓腔在T1wI呈均匀或不均匀的低信号，T2wI表现极高信号。

脓肿壁的信号强度T1WI高于脓腔而低于肝实质，表现较厚的圆环状稍高信号区，称晕环征。

晕环周围的肝水肿T2WI呈明显高信号。

Gd- DTPA对比增强后，脓肿壁呈环形强化。

  【诊断与鉴别诊断】

  CT和超声是肝脓肿首选的影像学检查方法，MRl可反映脓肿各个时期的病理改变，对诊断和治疗效果观察有较高价值。

细菌性和阿米巴性肝脓肿共同的CT和超声征象大多都表现为厚壁的囊性病灶，同时出现典型的“环征”和病灶内的小气泡。

两者的鉴别诊断往往依赖临床资料，后者通常表现白细胞和嗜中性粒细胞计数不高和粪便找到阿米巴滋养体。

早期肝脓肿未出现液化需与肝癌鉴别，结合临床是否有炎症反应，血甲胎蛋白（AFP）是否升高，或抗炎治疗后复查脓肿有吸收可以鉴别，必要时穿刺活检确诊。

（二）肝海绵状血管瘤

   【临床与病理】

    肝海绵状血管瘤为常见的肝良性肿瘤，根据Adam等统计占肝良性肿瘤的84%。

好发于女性，发病率为男性的4．5～5倍。

可无任何症状或偶然在体检中发现。

巨大肿瘤可出现上腹部胀痛不适。

肿瘤破裂可引起肝脏出血。

    肿瘤90％为单发，10％多发。

肿瘤直径从2cm到20cm状血管瘤。

肿瘤内由扩张的异常血窦组成，内衬单层的血管内间隔形成海绵状结构，并充满新鲜血液。

偶然肿瘤内血栓形成，可出现钙化。

  【影像学表现】

  X线检查：

肝动脉造影主要表现如下：

供血动脉增粗，巨大肿瘤压迫周围血管弧形移位，呈“抱球征”；早期动脉相肿瘤边缘出现斑点、棉花团状显影，为“树上挂果征”；静脉期，肿瘤显影逐渐向中央扩散，表现为密度均匀、轮廓清楚的肿瘤染色；肿瘤染色持续到肝实质后期不退。

动态血管造影的全部显影过程表现所谓的“早出晚归”征象，即病变显影出现的快，而消退的晚。

    超声检查：

肿瘤表现圆形或类圆形肿块，境界清楚，边缘可见裂开征、血管进入或血管贯通征。

肿瘤多表现强回声，少数为低回声，或高低混杂的不均匀回声。

巨大肿瘤，扫查中用探头压迫肿瘤，可见肿瘤受压变形表现。

    CT检查：

平扫表现肝实质内境界清楚的圆形或类圆形低密度肿块，CT值约3（）HU。

对比增强扫描是CT检查海绵状血管瘤的关键。

通常采用动态CT或螺旋CT多期增强扫描，要求对比剂注射速度要快，开始扫描要快，延迟扫描要长。

对比增强后20s～30s内的动脉期，可见肿瘤自边缘开始出现斑状、结节状对比增强灶，增强密度高于正常肝，接近同层大血管的密度。

随着时间延长，注射对比剂后50s～60s，即进入门静脉期，对比增强灶互相融合，同时向肿瘤中央扩展，最后使整个肿瘤增强，这时增强密度可逐渐下降，变为与周围正常肝实质密度相同的等密度，并持续10分钟或更长。

整个对比增强过程表现“早出晚归”的特征。

综上所述，以下三点可作为海绵状血管瘤CT诊断标准：

①平扫表现境界清楚的低密度区；②增强扫描从周边部开始强化，并不断向中央扩大，强化密度接近同层大血管的密度；③长时间持续强化，最后与周围正常肝实质形成等密度。

    MRI检查：

海绵状血管瘤内的血窦充满缓慢流动的血液，形成的MRI表现颇具特征性。

肿瘤在T1wI表现为均匀的低信号，T2wI表现为均匀的高信号，随着回波时间延长其信号强度也越来越高，在肝实质低信号背景的衬托下，肿瘤表现为边缘锐利越来越高的信号灶，似电灯泡，随着功率瓦数的增加，亮度也加大，即所谓“灯泡”征。

GD—DTPA对比增强后行动态扫描，肿瘤亦从边缘强化，逐渐向中央扩展最后充盈整个肿瘤，形成高信号的肿块。

  【诊断与鉴别诊断】   

  出现典型CT和超声特征者，诊断不难。

90％海绵状血管瘤CT可以确诊。

若同时发现MRI的“灯泡”征；超声的肿瘤边缘裂开征、血管进入或血管贯通征，则可提高正确诊断率。

血管造影一般只在计划同时进行介入治疗时选用。

海绵状血管瘤常需与多血供的肝细胞癌或转移性肝癌鉴别。

肝癌CT也出现早期明显对比增强，但持续时间多较短，多数都在静脉期出现明显消退，接近平扫密度。

超声显示的小肝癌多表现弱回声，且壁薄；而弱回声的海绵状血管瘤则为厚壁。

肝癌肿块看不见边缘裂开征和血管进入征。

  （三）原发性肝癌

  【临床与病理】  原发性肝癌，90％以上为肝细胞癌。

男性多见，好发于30～60岁。

发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关。

早期一般无症状，中晚期表现肝区疼痛，消瘦乏力，腹部包块。

大部分患者AFP阳性。

  病理学上分三型：

巨块型．肿块直径≥5cm，最多见；结节型，每个癌结节<5cm；弥漫型，<1cm的小结节弥漫分布全肝。

小于3cm的单发结节，或2个结节直径之和不超过3cm的结节为小肝癌。

肝细胞癌主要由肝动脉供血，且90％病例都为血供丰富的肿瘤。

  肝细胞癌容易侵犯门静脉和肝静脉引起血管内癌栓或肝内外血行转移；侵犯胆道引起阻塞性黄疸；淋巴转移可引起肝门及腹主动脉或腔静脉旁等处腹腔淋巴结增大；晚期可发生肺、骨骼、肾上腺和肾等远处转移。

  【影像学表现】

  X线检查：

肝癌的肝动脉造影可出现以下异常改变：

肿瘤供血的肝动脉扩张；肿瘤内显示病理血管；肿瘤染色，勾画出肿瘤的大小；肝血管受压拉直、移位，或被肿瘤包绕；动静脉瘘；肿瘤湖征。

  超声检查：

显示肝实质内多发或单发的圆形或类圆形团块，多数呈膨胀性生长，局部肝表面隆起。

肿块内部表现均匀或不均匀的弱回声、强回声和混杂回声。

肿瘤周围可见完整或不完整的低回声包膜，在侧后方形成侧后声影。

少数肿瘤周围血管受压，在肿瘤周围产生窄暗带环回声。

门静脉、肝静脉、下腔静脉癌栓、胆管内癌栓，则在扩张的血管内或胆管内见到高回声的转移灶。

同时可显示肝门、腹主动脉旁等腹腔淋巴结增大。

  CT检查：

平扫常见肝硬化，边缘轮廓局限性突起，肝实质内出现单发或多发、圆形或类圆形的边界清楚或模糊的肿块，肿块多数为低密度，周围可见低密度的透亮带为肿瘤假包膜。

巨块型肝癌中央可发生坏死而出现更低密度区。

对比增强螺旋CT多期扫描：

动脉期，主要为门静脉供血的正常肝实质还未出现对比增强，而以肝动脉供血的肿瘤很快出现明显的斑片状、结节状强化，CT值迅速达到峰值；门静脉期，正常肝实质对比增强密度开始升高，肿瘤对比增强密度迅速下降；平衡期，肿块对比增强密度继续下降，在明显强化的肝实质内又表现低密度状态。

全部对比增强过程呈“快显快出”现象。

如发生血管侵犯或癌栓形成，

则可见门静脉、肝静脉或下腔静脉扩张，增强后出现充盈缺损；胆道系统侵犯，引起胆道扩张；肝门部或腹主动脉旁、腔静脉旁淋巴结增大提示淋巴结转移。

  MRI检查：

在T1wI上肿瘤表现稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪性变表现为高信号，坏死囊变则出现低信号。

T2wI上肿瘤表现为稍高信号，巨大肿块时T2wI信号多不均匀。

假包膜在T1wI上表现环绕肿瘤周围的低信号环。

Gd—DTPA对比增强多期扫描，肿块增强表现与CT相同。

用超顺磁性氧化铁增强后，正常肝实质的T2wI呈低信号，而肿瘤则表现为相对高信号，从而提高肝肿瘤的检出率。

  【诊断与鉴别诊断】

  影像学检查在肝癌的临床诊断中占有举足轻重的地位。

超声和CT对肝癌，特别对中晚期肝癌大都能作出诊断，包括肿瘤的类型、部位、大小及其肝内外转移的评价。

MRI在小肝癌的鉴别诊断中优于CT和超声。

部分不典型的肝癌常需与血管瘤、肝硬化再生结节、炎性假瘤、转移性肝癌、肝腺瘤、局灶性结节增生等鉴别。

螺旋CT和MRl对比增强多期扫描，发现“快显快出”征象，肿瘤假包膜，血管受侵或肿瘤内的脂肪变性等表现。

则有助于肝癌的诊断。

  （四）转移性肝癌

    【临床与病理】

    转移性肝癌在我国发病率仅次于肝细胞癌。

转移途径主要有：

①临近器官肿瘤的直接侵犯；②经肝门部淋巴转移：

③经门静脉转移，如消化道恶性肿瘤转移；①经肝动脉转移，如肺癌转移。

病理呈肝内多发结节，大小从数毫米到10cm以上不等。

易坏死、囊变、出血和钙化。

临床症状除原发的肿瘤症状外，出现肝大，肝区疼痛，消瘦，黄疸，腹水等。

AFP多阴性。

  【影像学表现】

  X线检查：

血管造影可见血供丰富的多发结节瘤灶，瘤灶内有病理血管，肿瘤染色，动静脉瘘等。

周围血管受压弯曲。

  超声检查：

常见肝内多发强回声或低回声结节。

如为乳腺癌转移常出现“牛眼征”或“声晕样”声像图，结肠癌转移灶钙化可见钙化强回声结节，后方具有声影。

胰腺癌转移可见均匀低回声结节，后方无回声增强。

肺腺癌、卵巢癌等转移可见囊变或囊实性结节声像图。

黑色素瘤表现为多发弱回声结节中心出现很多点状强回声。

  CT检查：

平扫可见肝实质内多发小圆形或类圆形的低密度肿块，少数也可单发。

肿块密度均匀，发生钙化或出血，肿瘤内有高密度灶，液化坏死、囊变则在肿瘤中呈水样密度。

对比增强扫描动脉期呈不规则边缘强化，门静脉期可出现整个瘤灶均匀或不均匀强化，平衡期对比增强消退。

少数肿瘤中央见无增强的低密度，边缘强化呈高密度，外周有一稍低于肝密度的水肿带，构成所谓“牛眼征”。

有时肿瘤很小也可发生囊变，表现边缘强化，壁厚薄不一的囊状瘤灶。

    转移性肝癌CT:

a．平扫．显示肝左、右、尾叶多发类圆形低密度肿块，境界不清；b．对比增强扫描，肿块实质表现比较明显强化，而肿块中心未见强化为肿瘤坏死液化，形成“牛眼征”

  MRI检查：

显示肝内多发或单发、边缘清楚的瘤灶。

T1wI常表现均匀的稍低信号，T2wI则呈稍高信号。

少数肿瘤在T1wI上中心呈高信号，T2wI呈低信号，称为“环靶征”。

约30％肿瘤周围T2wI表现高信号环，称为“亮环征”或“晕征”，这可能与肿瘤周边水肿或丰富血供有关。

  【诊断与鉴别诊断】

  肝外原发恶性肿瘤诊断明确，一旦发现肝内多发结节，肝转移癌的诊断比较容易。

原发癌不明而见到肝内多发结节，特别是囊性转移瘤需与肝脓肿、肝棘球蚴病、肝结核等肝内多发结节鉴别。

  （五）肝棘球蚴病

  【临床与病理】

  肝棘球蚴病是棘球绦虫的幼虫寄生于肝脏引起的寄生虫病，流行于牧区。

棘球蚴有细粒棘球绦虫和泡状棘球绦虫两种，前者多见，引起囊状棘球蚴病，亦称肝包虫囊肿病，后者引起泡状棘球蚴病。

  【影像学表现】

  x线检查：

腹部平片示68％～86．7％病灶有钙化。

环状、半环状或蛋壳样钙化，提示囊壁钙化；囊内钙化表现为圆形、类圆形结节状或分层状钙化。

    超声检查：

超声特点与一般囊肿相同，可见单囊或多囊的无回声暗区。

根据棘球蚴囊超声表现特征，分为单囊型、多囊型、囊沙型、混合型和母子囊型。

可见囊中囊，即母子囊回声和钙化囊壁的强回声，少数囊内呈均匀细粒状、条带状、岛屿状的囊沙回声。

    CT检查：

平扫显示肝实质内单发或多发、大小不等、圆形或类圆形的低密度囊状病灶．边缘光滑锐利，境界清楚，CT值约一14HU～20HU。

同时可见环状、半环状、条索状或结节状钙化。

对比增强后囊肿无强化。

囊壁一般不显示，除非囊壁钙化。

囊内囊为其特征性表现，即于母囊内有大小不一、数目不等的子囊。

内外囊分离表现特殊，分离程度不同，出现所谓“双边征”、“水上百合征”、“飘带征”，为棘球蚴囊一个可靠征象。

泡状棘球蚴病表现境界不清的低密度或高低混合密度区，可见广泛的颗粒或不规则钙化。

病灶亦可见坏死液化。

对比增

强后无增强。

     MRI检查：

细粒棘球蚴囊的MRI表现为T1wI低信号，T2wI高信号的圆形或类圆形病灶，其中信号均匀，境界清楚，边缘光滑。

囊肿周围因无水肿，故无晕环。

亦见囊内囊征象。

Gd—DTPA增强后囊肿无强化或囊壁轻度强化。

泡状棘球蚴病MRI无特征性表现。

    【诊断与鉴别诊断】

    肝棘球蚴病的x线平片和cT表现有特征性的钙化，CT、MRI、超声显示单囊、多囊病灶，尤以CT显示囊肿中的囊内囊和囊壁分离征象颇具特征性。

有时需与肝囊肿、肝脓肿鉴别。

肝囊肿与单囊棘球蚴囊肿相似，但后者多有钙化。

肝棘球蚴囊肿周围无水肿带，对比增强后无强化，与肝脓肿不同。

泡状棘球蚴病与肝癌有时不易区别。

但前者常有不规则钙化，增强后无强化，可与肝癌鉴别。

    （六）肝囊肿

    【临床与病理】

    肝囊肿是胆管发育异常形成的小胆管丛，逐渐扩大融合形成的肝囊性病变。

囊肿的大小从数毫米到数厘米，囊壁很薄，囊内充满澄清液体。

临床症状轻微，巨大囊肿可有上腹胀痛。

偶有囊肿破裂、出血。

  【影像学表现】

  X线检查：

肝动脉造影，巨大囊肿动脉期显示血管受压移位，实质期可出现边缘光滑的无血管区。

  超声检查：

表现为圆形或类圆形的均匀无回声暗区病灶。

囊壁清晰显示，约1lTim厚度，前壁和后壁均呈弧形、光滑强回声，比周围肝组织回声强，侧壁回声失落，囊肿后方显示狭长带状强回声。

  CT检查：

平扫显示肝实质内圆形低密度区，边缘锐利，境界清楚，囊内密度均匀，CT值为OHU～20HU。

对比增强后，囊内无对比增强，在周围强化的肝实质的衬托下，囊肿境界更加清楚，囊壁菲薄一般不能显示。

    MRl检查：

表现边缘