医疗机构校验申请书.docx
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医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书
申请单位：
（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
填表说明
．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
．附表医疗机构代码按照卫统发（）第号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
．附表隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
．附表所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
．附表服务对象填写要求同。
．附表法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
．附表在每项空格中填写相应项目的人数。
．附表管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
．附表康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
.附表普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
.附表出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
.附表－平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
.附表平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
.附表出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）
隶属
关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它
（）
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会境外人员（）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积
建筑
面积
建筑面积中
业务用房面积
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他卫技人员
中西医结合医师
结合医师
其他技师
其中
营养师
其他：
营养士
其他初级卫技人员
其中
中医学徒
营养士
助产士
其他技士
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教案
人员
教授
副教授
讲师
助教
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
乡村医生
村卫生员
康复治疗人员
其他人员
仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大
型
仪
器
设
备
、伽马刀
、γ照相机
、核磁共振成像仪（）
、体外循环机
、全身
、腹腔镜（手术用）
、头部
、碎石机
、钴治疗仪
、彩色多普勒成像仪
、加速器
、自动生化分析仪（万元以上）
、光机
、血液透析机
、光机
、环氧乙烷消毒设备
、以上光机
普
通
设
备
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
上一年度业务工作简况
服
务
量
门诊诊
疗人次
急诊诊
疗人次
入院病
人人次
床位周
转次数
出院者平
均住院日
床位使用
率（）
家庭病床
（张）
出诊人次
收入
来源
（万元）
国家拨款
业务
收入
专项
补助
集
资
捐
款
贷款
其它
经常性拨款
专款
门诊
收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
住院
收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其他
支出
（万元）
人员开支
药品
购置
设备
购置
消耗品
购置
维
修
大型
仪器
折旧
其
它
基本工资
补助工资
离退休
人员经费
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机
应用
□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其它
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请
校验
提交
的文
件、
证件
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
审查、主管领导意见、局长核批
审
查
人
员
意
见
签字：
年月日
主管
领导
意见
签字：
年月日
局领
导审
批意
见
签字：
年月日
核准校验事项
执业许可证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
医疗机构类别
名称
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人：
主要负责人：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
建筑面积：
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
校准药品种类：
校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
校验日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
校验文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
备
注
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