病历书写指南.docx

资源描述

病历书写指南.docx

《病历书写指南.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写指南.docx（25页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

病历书写指南.docx

病历书写指南

三门峡武强医院入院记录

姓名:

李粉红出生地:

河南省三门峡市

性别:

男常住地址:

三门峡市陕州路

年龄:

38岁单位:

无

民族:

汉入院时间:

2012年5月16日10时

婚况:

已婚病史采集时间:

2012年5月16日10时

职业:

农病史陈述者:

本人

发病节气:

立夏联系电话:

主诉:

双手发麻半年余。

现病史:

患者半年前因受凉后出现双手十个手指麻木～拇指较轻～双侧前臂内侧疼痛～头颈部无不适双侧上肢提物及握力减退～久站后感左侧股外侧稍感麻木～偶有心慌、心烦～曾在诊所输液治疗后稍好转～近来上述症状加重～发病来～精神、饮食可。

无心慌、胸闷、低热、盗汗～大小便正常。

既往史:

否认高血压病、心脏病病史、糖尿病病史～无传染病病史～预防接种随社会～无输血史。

无药敏史。

个人史:

生长于原籍～无外地及疫区长期居住史～居住环境良好～性情随和～一直在本地工作～无粉尘、毒物、放射性物质接触史～无传染病接触史。

婚育史:

26岁结婚～配偶体健～现育子女2人。

家族史:

父母体健～兄妹四人～排行老三～均体健。

一女孩身体健康。

无家族遗传病史。

体格检查

36?

66次/分R:

17次/分BP:

120/70mmHg

神志清楚～精神可～发育正常～营养中等～面色正常～语言流利～语声洪亮。

伸舌灵活居中～舌质淡～苔薄白～脉浮数。

皮肤黏膜无黄染～无出血点及斑疹～无肿块～弹性可。

全身未触及肿大淋巴结。

头颅无畸形～眼结膜无充血～巩膜无黄染～双侧瞳孔等大等圆～光反灵敏～外耳道无分泌物～乳突有压痛。

颈软～无抵抗～无颈静脉怒张～气管居中～甲状腺未触及～胸廓对称无畸形～双肺叩诊呈清音～双肺呼吸音清～未闻及干湿罗音～心率66次/分～律齐无杂音～腹软～无压痛～肝脾肋缘下未触及～肠鸣音正常～双肾区无叩击痛。

运动及神经情况详见专科检查。

专科检查

望诊:

脊柱无侧弯畸形。

颈功能活动:

前屈:

30?

症状加重。

后仰:

症状加重。

左旋:

45?

症状加重。

右旋:

45?

无明显不适。

左侧屈:

10?

症状加重.右侧屈:

10?

症状加重。

压顶试验,+,叩击试验,-,椎间孔挤压试验左,+,右,+,。

神经根牵位试验左,+,右,+,旋颈征,-,直臂抬高试验左,一,右,-,肱二头肌腱反射左,++,右,++,桡骨膜反射左,+++,右,+++,肱三头肌腱反射左,+++,右,+++,Hoffmann征左,+,右,+,膝腱反射左,+++,右,+++,巴彬斯基征左,-,右,-,椎旁压痛放射:

颈3-4颈4-5颈5-6压痛且放射至左上肢。

皮障:

无。

触诊:

双侧斜方肌中上束～隆椎区增厚样病灶～冈下压痛。

辅助检查

1,黄河医院三门峡医院MRI,2012-5-1418193,1、颈5-6、6-7椎间盘突出～颈3-4/4-5椎间盘膨出2、颈椎退变。

2）颈椎CT,2012-5-17市中医院～片号174426,示:

颈4-5颈5-6椎间盘突出。

3）心电图,2011-3-29,示:

1、窦性心率。

2、正常心电图。

入院诊断

中医诊断:

痹症,风寒湿痹型,住院医师:

西医诊断:

1、脊髓型颈椎病2、颈椎间盘突出症主治医师:

副主任医师:

首次病程记录

2012年5月16日16时

双手发麻半年余。

李粉红～男～38岁～主因“”于2012年5月16日16时经门诊以“1、脊髓型型颈椎

病2、颈椎间盘突出症”收入院。

一、病例特点与诊断依据

1、患者青年男性。

2、主要病史:

无心慌、胸闷、低热、盗汗～大小便正常。

舌质淡～苔薄白～脉浮数

望诊:

脊柱无侧弯畸形。

3、专科检查:

颈功能活动:

前屈:

30?

症状加重。

后仰:

症状加重。

左旋:

45?

症状加重。

右旋:

45?

无明显不适。

左侧屈:

10?

症状加重.右侧屈:

10?

症状加重。

压顶试验,+,叩击试验,-,椎间孔挤压试验左,+,右,+,。

颈3-4颈4-5颈5-6压痛且放射至左上肢。

皮障:

无。

触诊:

双侧斜方肌中上束～隆椎区增厚样病灶～

冈下压痛

4、既往史:

体健。

5、辅助检查:

黄河医院三门峡医院MRI,2012-5-1418193,1、颈5-6、6-7椎间盘突出～颈3-4/4-5椎间盘膨出2、颈椎退变。

2）颈椎CT,2012-5-17市中医院～片号174426,示:

颈4-5颈5-6椎间盘突出。

二、中医辨病辩证分析与类证鉴别

患者半年前因受凉后出现双手十个手指麻木～拇指较轻～双侧前臂内侧疼痛～头颈部无不四诊摘要:

适双侧上肢提物及握力减退～久站后感左侧股外侧稍感麻木～偶有心慌、心烦～曾在诊所输液治疗后稍好转～近来上述症状加重～发病来～精神、饮食可。

无心慌、胸闷、低热、盗汗～大小便正常。

舌质淡～苔

薄白～脉浮数。

据其临床特点～诊断为颈椎病,痹痛型,。

当辨明气血亏虚、风寒湿痹、气滞血瘀、肝肾不足、痰湿阻络证。

气血亏虚:

头晕目眩～面色苍白～心悸～气短～四肢麻木～舌淡～苔少～脉细弱。

风寒湿痹证:

颈间部上肢窜麻～以痛为主～颈僵硬～活动受限～苔薄白～脉弦紧。

气滞血瘀证:

颈肩部上肢刺痛～痛有定处～伴有肢体麻木～舌质暗～脉玄。

肝肾不足证:

眩晕头痛～耳鸣～耳聋～失眠～多梦～舌红～少苔～脉玄细。

痰湿阻络证:

头晕目眩～头重如裹～四肢麻木不仁～纳呆～苔厚腻～脉玄滑。

根据患者临床表现～当诊断为颈椎病痹痛型。

患者老年男性～积劳成疾～肾阳不足～温煦气化功能减弱～风寒湿邪致气血循环不畅～故双侧斜方肌中上束～隆椎区～上臂左手指麻。

仰头时加重～上肢上举时减轻～下垂时加重。

苔薄白～脉弦紧。

符合颈椎病,痹痛型,之风寒湿痹证诊断。

三、西医鉴别诊断

患者半年前因受凉后出现双手十个手指麻木～拇指较轻～双侧前臂内侧疼痛～头颈部无不老年患者:

无心慌、胸闷、低热、盗汗～大小便正常。

辅助检查:

望诊:

脊柱无侧弯畸形。

颈功能活动:

前屈:

30?

症状加重。

后仰:

症状加重。

左旋:

45?

症状加重。

右旋:

45?

无明显不适。

左侧屈:

10?

症状加重.右侧屈:

10?

症状加重。

压顶试验,+,叩击试验,-,椎间孔挤压试验左,+,右,+,。

颈3-4颈4-5

.颈5-6压痛且放射至左上肢。

皮障:

无。

触诊:

双侧斜方肌中上束～隆椎区增厚样病灶～冈下压痛辅助检查:

黄河医院三门峡医院MRI,2012-5-1418193,1、颈5-6、6-7椎间盘突出～颈3-4/4-5椎间盘膨出2、

颈椎退变。

2）颈椎CT,2012-5-17市中医院～片号174426,示:

颈4-5颈5-6椎间盘突出。

结合以上特点～考虑为神经根型颈椎病。

需要和以下疾病相鉴别。

1、与脊髓空洞症相鉴别:

本病有感觉神经分离症状～本患者无。

且本患者CT无脊髓空洞。

2、与脊髓肿瘤相鉴别:

本病成持续性加重～多夜间重～需颈部MR进一步确诊。

且本患者MRI无脊髓肿瘤。

3、与脑梗塞相鉴别:

脑梗塞多有口眼歪斜、偏瘫、半身麻木等症状～需颅脑CT进一步确诊～本患者无上述症状。

四、入院诊断

中医诊断:

痹症,风寒湿痹型,

西医诊断:

1、脊髓型颈椎病2、颈椎间盘突出症

五、诊疗计划

1、完善入院常规检查。

2、针灸烤电一日一次。

3、牵引推拿一日一次。

4、针刀松解

5、介入治疗

5、西药静滴抗炎、脱水、活血化瘀药物及积极对证处理。

6、中药汤剂:

治则:

温阳益气～舒筋活络～行气止痛。

方药:

黄芪桂枝五物汤加减

黄芪25克桂枝15克葛根20克白芍20克干姜10克元胡15克熟附子10克当归20克党参15克木瓜15克鸡血藤20克生姜5片大枣5枚。

住院医师:

2012年5月17日8时主治医师余长福查房记录

患者入院第二天～今日主治医师余长福查房～患者一般情况好～生命体征平稳～询问病史～患者诉仍感双手发麻～查体:

颈功能活动:

前屈:

30?

症状加重。

后仰:

症状加重。

左旋:

45?

症状加重。

右旋:

45?

无明显不适。

左侧屈:

10?

症状加重.右侧屈:

10?

症状加重。

压顶试验,+,叩击试验,-,椎间孔挤压试验左,+,右,+,。

神经根牵位试验左,+,右,+,旋颈征,-,直臂抬高试验左,一,右,-,肱二头肌腱反射左,++,右,++,桡骨膜反射左,+++,右,+++,肱三头肌腱反射左,+++,右,+++,Hoffmann征左,+,右,+,膝腱反射左,+++,右,+++,。

阅MRI片见:

颈5-6、6-7椎间盘突出～颈3-4/4-5椎间盘膨出。

主治医师余长福查房指示根据患者以上病史及MRI所示:

诊断为:

颈椎间盘突出症～可进一步检查确诊。

治疗可以配合中药薰药治疗、中频电疗、必要时行介入治疗～消炎镇痛、血化瘀药物静滴～中药温补肾阳～充养精髓治疗。

住院医师:

主治医师:

2011年6月18日15:

00术前副主任医师查房记录

患者入院第3天～今日副主任医师李武强查房～患者一般情况好～生命体征平稳～询问病情～患者诉仍感双手发麻～查体:

颈功能活动:

前屈:

30?

症状加重。

后仰:

症状加重。

左旋:

45?

症状加重。

右旋:

45?

无明显不适。

左侧屈:

10?

症状加重.右侧屈:

10?

症状加重。

压顶试验,+,叩击试验,-,椎间孔挤压试验左,+,右,+,。

阅MRI片见:

颈5-6、6-7椎间盘突出～颈3-4/4-5椎间9盘膨出。

术前实验室检查:

血常规HB160g/LWBC8.51?

10/LN:

87.2,L:

11.3?

.尿常规:

无异常～凝血四项:

PT11.9HPTT:

37.0TT18.0FIB:

2.0INR:

0.99.肝肾功能:

无异常.术前3项:

阴性。

B.S8.4mmol/L。

副主任医师查体后嘱:

根据患者病情应诊断为:

颈4-5颈5-6颈6-7椎间盘突出症～可行臭氧+低温等离子射频消融术治疗～术前检查结果显示无手术禁忌～可以行介入手术治疗。

住院医师:

副主任医师:

2012年5月19日17时术后首次病程记录

姓名:

李粉红～性别:

女～年龄:

38岁。

于2012年5月19日18时20分至19时25分行介入性手术。

患者步入手术室～生理盐水术中维持～平卧手术床～心电监护～吸氧～定位～常规消毒～铺无菌洞巾～用0.1%利多卡因注射液局部麻醉后～在颈4-5、5-6、6-7行介入手术治疗。

术中患者无心慌、胸闷、头晕、滚烫感等不适～肢体活动无异常～生命体征平稳～术程顺利～安返病房。

术后诊断:

神经根型颈椎病、颈椎间盘突出症。

术后颈部制动～去枕平卧～心电监护～吸氧。

给予消炎、脱水、活血药物输液。

术后观察血糖变化～心肺功能、肢体活动、生命体征变化。

住院医师:

2012年5月20日8时

今日查房～术后第一天～患者一般情况好～生命体征平稳～询问病情患者诉双侧手指麻稍减轻～睡眠可。

肢体活动可、生命体征正常。

继续给予消炎镇痛、营养神经、消炎、脱水治疗～配合颈椎牵引、推拿、电针一日1次。

住院医师:

2012年5月21日8时

患者术后第二天～今日查房～患者一般情况好～生命体征平稳～询问病情患者诉:

双侧手指麻木明显缓解～今日治疗～牵引、推拿、电针治疗～其他治疗同前无变化。

住院医师:

2012年5月23日8时

患者术后第二天～今日查房～患者一般情况好～生命体征平稳～询问病情患者诉:

双侧中指及食指麻木明显～查体:

双侧颈2横突～双侧斜方肌中上束～隆椎区增厚样病灶～冈下压痛敏锐～今日治疗行针刀松解～其他治疗同前无变化。

住院医师:

2012年5月23日8时针刀记录

取得患者的同意～今日行针刀松解术。

晚上18:

00患者步入手术室～取俯卧位～定位于双侧颈2横突～双侧斜方肌中上束～隆椎区增厚样病灶～冈下压痛敏锐。

消毒～铺无菌洞巾～局麻后～注入利多卡因2毫升～再用4号小针刀依次松解上述六个部位～术中困痛感明显无放射及放电感～出针～按压～创可贴外敷针眼。

嘱卧床休息～口服抗炎药预防感染～安返病房。

住院医师:

2012年5月24日8:

00主治医师余长福查房记录

今日主治医师余长福查房～患者一般情况好～生命体征平稳～询问病史～患者诉现自觉双手麻木症状消失～患者要求出院。

主治医师查体后嘱～可以出院。

出院医嘱:

1、避免过度低头活动避风寒、2、平卧硬板床休息3、两周后复诊。

住院医师:

主治医师

三门峡武强医院住院病历

姓名:

王燕第1页病案号:

110713000178

姓名:

王燕出生地:

河南三门峡市

性别:

女常住地址:

三门峡市虢国路

年龄:

48岁单位:

三门峡市职业技术学院

民族:

汉入院时间:

2011年7月13日11时

婚况:

已婚病史采集时间:

2011年7月13日11时

职业,教师病史陈述者:

本人

发病节气:

大暑电话:

主诉:

间断头晕伴颈背部痛2年～腰腿痛1年余。

现病史:

患者2年前无明显诱因出现头晕～呈间断发作～未诊治～渐出现上颈段疼痛～背部沉困～低头久时颈部疼痛加重～转头或改变体位时头晕加重。

1年前无诱因出现右侧髂后上棘、右侧股骨大转子后缘及腹股沟疼痛～及双膝关节疼痛～下蹲时加重～站里行走均感疼痛加重～夜间随意卧姿翻身活动无不适～无发热盗汗及大小便异常～饮食可～睡眠好。

既往史:

体健～无高血压病、心脏病病史～无糖尿病史～无肝炎结核等传染病病史～预防接种随社会～无输血史。

无药敏史及食物过敏史

个人史:

生长于原籍～无外地及疫区居住史～居住环境良好～油烟酒嗜好每日抽烟两盒饮酒半斤～性情随和～无粉尘、毒物、放射性物质接触史～无传染病接触史。

婚育史:

23岁结婚～配偶体健。

现育1男孩～体健。

4-5天

月经生育史:

15岁-----------45岁绝经～行经期～经量正常～色鲜红～无血块～无痛经～白带清稀～

25-28天

无异味.孕1产1、足月顺产。

家族史:

父母体健,兄妹4人～排行老2～余体健。

无家族遗传病史。

体格检查

35.5?

58次/分R:

18次/分BP:

90/60mmHgW:

53kg

神志清楚～精神倦怠～发育正常～营养中等～表情自然～面色晄白～语言流利～语声洪亮。

伸舌灵活居中～脉沉滑～舌质淡紫～苔薄白～皮肤黏膜无黄染～无出血点及斑疹～无肿块～弹性可。

全身未触及肿大淋巴结。

头颅无畸形～眼结膜无充血～巩膜无黄染～双侧瞳孔等大等圆～光反灵敏～外耳道无分泌物～乳突无压痛。

颈软～无抵抗～无颈静脉怒张～气管居中～甲状腺未触及～胸廓对称无畸形～双肺叩诊呈清音～双肺呼吸音清～未闻及干湿罗音～心率58次/分～律齐无杂音～腹软～无压痛～肝脾肋缘下未触及～肠鸣音正常～双肾区无叩击痛。

专科检查

望诊:

脊柱正常生理弯屈。

叩诊:

各棘突无叩击痛。

颈功能活动前屈:

前屈,10,度后仰:

后伸,10,度左侧屈,10,度右侧屈,0,度左旋:

5,度右旋:

5,度霍夫曼征左,阴性,右,阴性,腰功能活动前屈,80,度后伸,15,度左侧屈,20,度右侧屈,20,度。

胸腹部垫枕加压实验:

按压椎旁腰痛均加重。

脊柱侧弯试验:

双侧弯均出现原症状加重。

屈颈实验,-,,膝腱反射左,++,右,++,足拇趾背伸左,++,右,-,,足拇趾跖屈左,++,右,++,,跟腱反射左,++,右,++,腰背伸实验,-,单髋后伸实验左,-,右,-,,4字实验左,-,右,-,,直腿抬高实验左,70,度右,70,度,原症状加重.皮障:

无。

触诊及软组织检查:

D下区及腰骶部按之困痛。

膝关节活动度左屈,130,度伸,-5,度右屈,130,度伸,-5,度4字实验左,-,右,-,床边实验左,-,右,-,髌下脂肪垫挤压实验左,+,右,+,过伸实验左,+,右,+,半蹲实验左,+,右,+,浮髌征左,-,右,-,触诊及软组织检查:

胫骨内侧髁及髌骨内上缘压痛敏锐。

双下肢肌力及肌张力均正常

辅助检查

1、市医院2011年7月13日MRI片号15351示:

颈椎序列连续～生理曲度存在～颈椎各椎体骨质形态、信号未见明显异常～颈3-4、4-5、5-6椎间盘轻度向周围膨隆～黄韧带无增厚～椎管未见骨性狭

颈段脊髓型态、信号未见明显异常～椎旁软组织未见异常信号影。

腰椎未见明显异常。

2、本院2011-7-13CR（号29076）示:

1,颈椎正侧位及张口位位片示双侧环齿间隙左窄右宽～颈椎向右轻度侧弯～生理弓变浅～项韧带钙化。

2,腰椎正侧位片示:

腰椎向左侧弯～腰2-5棘突向左偏歪～腰椎骶化～腰弓变浅～腰4-5椎体边缘增生。

3,双膝关节未见异常4,骨盆平片未见明显异常。

2、心电图:

1,（窦性心动过缓2,（正常心电图

入院诊断:

西医诊断:

1、多节段颈椎间盘突出症,混合型颈椎病,

2、脊神经后支卡压综合症

3、双膝髌下脂肪垫炎

中医诊断:

1、颈椎间盘突出症2、痹症

肝肾亏虚型,

住院医师:

主治医师:

副主任医师:

首次病程记录

2011年7月13日11时

患者～王燕～女～48岁主因“间断头晕伴颈背部2年～腰腿痛1年余。

”于2011年7月13日经门诊以“1、椎动脉型颈椎病2、脊神经后支卡压综合症3、双膝髌下脂肪垫炎”收住入院。

一、病例特点与诊断依据

1、中年女性～无诱因发病。

2、主要临床表现:

患者2年前无明显诱因出现头晕～呈间断发作～未诊治～渐出现上颈段疼痛～背部沉困～低头久时颈部疼痛加重～转头或改变体位时头晕加重。

1年前无诱因出现右侧髂后上棘、右侧股骨大转子后缘及腹股沟疼痛～及双膝关节疼痛～下蹲时加重～站里行走均感疼痛加重～夜间随意卧姿翻身活动无不适～无发热盗汗及大小便异常～饮食可～睡眠好

3、体健。

既往史:

4、体格检查:

望诊:

脊柱正常生理弯屈。

叩诊:

各棘突无叩击痛。

颈功能活动前屈:

前屈,10,度后仰:

后伸,10,度左侧屈,10,度右侧屈,0,度左旋:

5,度右旋:

5,度霍夫曼征左,阴性,右,阴性,腰功能活动前屈,80,度后伸,15,度左侧屈,20,度右侧屈,20,度。

胸腹部垫枕加压实验:

按压椎旁腰痛均加重。

脊柱侧弯试验:

双侧弯均出现原症状加重。

无。

触诊及软组织检查:

D下区及腰骶部按之困痛。

膝关节活动度左屈,130,度伸,-5,度右屈,130,度伸,-5,度4字实验左,-,右,-,床边实验左,-,右,-,髌下脂肪垫挤压实验左,+,右,+,过伸实验左,+,右,+,半蹲实验左,+,

右,+,浮髌征左,-,右,-,触诊及软组织检查:

胫骨内侧髁及髌骨内上缘压痛敏锐。

双下肢肌力及肌张力均正常。

脉弦紧、舌质淡、苔薄白滑。

5、辅助检查:

市医院2011年7月13日MRI片号15351示:

颈椎序列连续～生理曲度存在～颈椎各椎体骨质形态、信号未见明显异常～颈3-4、4-5、5-6椎间盘轻度向周围膨隆～黄韧带无增厚～椎管未见骨性狭窄～颈段脊髓型态、信号未见明显异常～椎旁软组织未见异常信号影。

腰椎未见明显异常。

2、本院2011-7-13CR（号29076）示:

1,颈椎正侧位及张口位位片示双侧环齿间隙左窄右宽～颈椎向右轻度侧弯～生理弓变浅～项韧带钙化。

2,腰椎正侧位片示:

腰椎向左侧弯～腰2-5棘突向左偏歪～腰椎骶化～腰弓变浅～腰4-5椎体边缘增生。

3,双膝关节未见异常4,骨盆平片未见明显异常。

二、中医辨病辩证分析与类证鉴别

四诊摘要:

患者2年前无明显诱因出现头晕～呈间断发作～未诊治～渐出现上颈段疼痛～背部沉困～低头久时颈部疼痛加重～转头或改变体位时头晕加重。

脉弦紧、舌质淡、苔薄白滑

诊断为1、眩晕2、筋伤之肝肾亏虚型。

当和该病的气血瘀滞型及外邪侵袭型相鉴别。

气血瘀滞型可见腰腿痛如刺～痛有定处～日轻夜重～腰部板硬～俯仰旋转受限～痛处据按。

舌紫暗～或有瘀斑～脉弦紧或涩。

外邪侵袭型则为腰腿痛重着～转侧不利～静卧痛不减～受寒及阴雨加重～肢体发凉～口舌淡～舌苔白或腻或黄腻～脉沉紧或濡缓。

慢性劳损～劳伤肝肾～肝肾亏虚～气血不足～骨髓空虚～筋失温养～筋骨懈惰而发为本病。

舌质淡、苔薄白、脉沉细为肾阳亏虚之象。

本病辩为:

腰椎间盘突出症之肝肾亏虚型～慢性劳损～劳伤肝肾～肝肾亏虚～气血不足～骨髓空虚～筋失温养～筋骨懈惰而引起椎间盘退变～发为本病脉沉滑～舌质淡紫～苔薄白为肾阳亏虚之象。

总之～本病当诊为腰椎间盘突出症之肝肾亏虚型～病位在腰～病程迁延～有反复发作之特点～宜抓住病机～系统治疗～保守无效～应考虑手术。

三、西医鉴别诊断

患者中年男性～患者2年前无明显诱因出现头晕～呈间断发作～未诊治～渐出现上颈段疼痛～背部沉困～低头久时颈部疼痛加重～转头或改变体位时头晕加重。

叩诊:

各棘突无叩击痛。

望诊:

脊柱正常生理弯屈。

叩诊:

各棘突无叩击痛。

颈功能活动前屈:

前屈,10,度后仰:

后伸,10,度左侧屈,10,度右侧屈,0,度左旋:

5,度右旋:

5,度霍夫曼征左,阴性,右,阴性,腰功能活动前屈,80,度后伸,15,度左侧屈,20,度右侧屈,20,度。

胸腹部垫枕加压实验:

按压椎旁腰痛均加重。

脊柱侧弯试验:

双侧弯均出现原症状加重。

屈颈实验,-,,膝腱反射左,++,右,++,足拇趾背伸左,++,右,-,,足拇趾跖屈左,++,右,++,,跟腱反射左,++,右,++,。

触诊及软组织检查:

D下区及腰骶部按之困痛。

髌下脂肪垫挤压实验左,+,右,+,过伸实验左,+,右,+,半蹲实验左,+,右,+,浮髌征左,-,右,-,触诊及软组织检查:

胫骨内侧髁及髌骨内上缘压痛敏锐。

辅助检查～市医院2011年7月13日MRI片号15351示:

颈椎序列连续～生理曲度存在～颈椎各椎体骨质形态、信号未见明显

展开阅读全文