山东省职业病危害因素检测与评价机构资质申请表.docx
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山东省职业病危害因素检测与评价机构资质申请表
申请编号：
鲁卫职申字（）第号
申请日期：
年月日
山东省职业病危害因素检测与评价机构资质申请表
申请机构名称：
青岛市XX公司
（公章）
填表日期：
2012年12月19日
山东省卫生厅制
填表说明
一、本申请表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写。
二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。
三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
四、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
五、、凡文字前、后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。
六、“申请项目”请在对应项“√”。
七、本申请表一式二份，报省卫生厅一站式服务大厅。
八、呈报申请表时，须提交下列材料：
1.法人资格证明材料；
2.申请单位简介（初申请）；
3.专业技术人员职称资格证书、职业卫生技术服务人员资格证书（复印件）；
4.职业卫生技术服务质量管理体系文件；
5.计量认证合格证明及认证项目附录（复印件）；
6.实验室有关资料，包括仪器设备的操作规程及规章制度等相关材料；
7.完成的检测与评价报告两份（续展）；
8.职业卫生技术服务工作总结报告（续展）；
9.初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的报告或模拟报告）；
10.《职业卫生技术服务机构资质证书》原件（续展）；
11.职业卫生技术服务承诺书。
九、申报材料要求：
1、申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。
2、申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。
3、申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。
4、所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。
单位名称
青岛市XX公司
单位地址
青岛市市北区XX路X号
单位性质
有限责任
邮政编码
266000
E-mail
abcd@
法定代表人
XXX
职务
XX
联系人
XX
职务
XX
固话及手机
05328XXXXXXX
13XXXXXXXXX
传真
05328XXXXXXX
申请类别
初次申请√
续展□
证书编号：
有效期：
年月日至年月日
申请项目
请在申请资质对应的□内打√：
√职业病危害因素检测与评价
□放射卫生防护检测与评价
申
请
资
料
清
单
√
（1）法人资格证明材料（复印件）；
√
（2）申请单位简介（初申请）；
√（3）专业技术人员职称资格证书、职业卫生技术服务人员资格证书（复印件）
√（4）职业卫生技术服务质量管理体系文件；
√（5）计量认证合格证及认证项目附录（复印件）；
√（6）实验室有关资料；
□（7）完成的检测与评价报告两份（续展）；
□（8）职业卫生技术服务工作总结报告（续展）；
√（9）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的报告或模拟报告）；
□（10）《职业卫生技术服务机构资质证书》原件（续展）；
√（11）职业卫生技术服务承诺书。
申请理由：
本单位因业务拓展，需申请XXXXXXXX资质。
申请单位：
青岛市XX公司
法定代表人（签字）：
XXX
（公章）
年月日
市级卫生行政部门：
（
（（公章）
年月日
检测与评价机构技术人员名单
岗位
姓名
职称
科室
专业
专业工作年限
证书编号＊
卫生评价
技术负责人
卫生检测
技术负责人
质量控制
技术负责人
其
他
技
术
人
员
＊：
省卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号
检测与评价机构仪器、设备清单
序号
仪器设备名称
型号
计量鉴定编号
生产厂家
用途
购买
时间
状态
注：
请依照附表规定的基本仪器设备配置要求填写。
职业病危害因素检测与评价资质仪器设备要求
一、
采样设备：
名称数量（台/件）
粉尘采样器（包括防爆）2
空气采样器（包括防爆）2
粉尘个体采样器10
毒物个体采样器5
各种空气样品收集器20（每种）
压力计1
温、湿度计 1
流量校验计（中高流量）1
二、
现场检测设备：
名称数量（台/件）
风速仪 1
WBGT指数仪1
个体噪声剂量计5
振动测定仪
声级计1
微波、工频、高频、超高频测试仪1
照度计1
紫外照度测定仪1
三、实验室检测设备：
名称数量（台/件）
分析天平（1/1000） 1
分析天平（1/10000）1
分析天平（1/100000）1
去湿机1
普通冰箱 2
静态配气装置
样品消化装置 1
磁力搅拌器 1
超声波清洗器 1
名称数量（台/件）
恒温水浴箱 1
离心机 1
高温炉 1
干燥箱 1
白金坩埚
瓷坩埚10
玛瑙研钵 1
生物显微镜（含测微尺） 1
酸度计 1
分光光度计1
原子吸收分光光度计1
原子荧光分光光度计（根据项目定）
高效液相色谱仪（根据项目定）
气相色谱仪1
放射卫生检测与评价资质仪器设备要求
项目名称
主要设备名称
放射工作场所防护监测
X、γ射线测量仪
环境X、γ剂量率仪
α、β表面污染监测仪
中子测量装置
医用辐射设备的卫生防护
诊断X射线机（不包括CT机、DSA）
X射线剂量仪
数字式X射线曝光时间测量仪
千伏（kVp）测量仪
X射线质控检测工具
X射线CT机
CT剂量仪/专用电离室
性能检测模体
头部剂量模体
体部剂量模体
X射线数字减影装置（DSA）
X射线剂量仪
数字式X射线曝光时间测量仪
kVp测量仪
DSA性能检测模体
X射线质控检测工具
放射治疗装置（钴-60治疗机、后装治疗机等，不包括大型医用设备）
放疗剂量仪/电离室
标准充水模体
热释光测量装置
医用加速器
放疗剂量仪/电离室；扫描水箱
热释光测量装置；中子测量装置
γ刀与X刀
放疗剂量仪；0.03cm3电离室
专用模体；低感光度胶片
核医学设备（SPECT、PET、γ照相机）
SPECT性能测试模体
PET性能测试模体
活度计
非医用辐射设备的卫生防护检测（由具备的仪器设备确定检测范围）
非医用加速器（不包括中（高）能加速器）
X、γ剂量率仪
热释光测量装置
中子测量装置
放射源、含源装置及射线装置工业射线探伤机、核子计、中子发生器、密封型放射源、非密封型放射源、X射线衍射仪
X、γ剂量率议
环境X、γ剂量率议
中子测量装置
α、β表面污染监测仪
放射工作人员个人剂量监测
X、Y射线个人剂量监测（放射工作人员，事故受照或其他受照人员）
热释光剂量元件
热释光测读装置
退火装置
胶片剂量元件
胶片元件测读装置
中子射线个人剂量监测（放射工作人员，事故受照或其他受照人员）
中子测量用径迹片
蚀刻装置
显微镜或其他测读装置
β射线个人剂量监测（放射工作人员，事故受照或其他受照人员）
β射线个人剂量计
β射线个人剂量测读装置
人淋巴细胞染色体畸变分析（放射工作人员和其他受检者）
光学显微镜
培养箱
超净工作台
淋巴细胞微核实验（放射工作人员和其他受检者）
光学显微镜
培养箱
超净工作台
环境与生物样品的放射性测量
环境样品（大气、水、土壤及其他固体，疑被污染的各类场所）
空气取样装置
低本底α、β测量仪
低本底α能譜议
γ能譜议
环境X、γ剂量率议
灰化装置
生物样品（粮食、蔬菜、水果等食品，动物、人体组织和器官，毛发等）
低本底α、β测量仪
低本底α能譜议
γ能譜议
环境X、γ剂量率议
灰化装置
氡（室内、外，矿山、水、土壤）
固体径迹探测元件
元件测读装置
氡测量仪
核设施与辐照加工装置、中（高）能加速器等大型设施
（带*号者允许与其他单位共享）
X、γ剂量率仪
放疗剂量仪
γ能譜仪
低本底α、β测量仪
低本底α能譜仪*
环境X、γ剂量率仪
低本底液闪测量仪*
中子测量仪
职业病危害因素检测与评价机构检测项目清单
检测项目
检测项目
检测项目
一、工作场所空气中粉尘检测
氨
（六）苯的氨基及硝基化合物
总尘
氮氧化合物
苯胺
呼吸性粉尘
甲醛
硝基苯
纤维计数性粉尘
硫酸二甲酯
三硝基甲苯
游离二氧化硅含量分析
其他：
对乙氨苯
其他：
其他：
二、放射卫生防护检测与评价
（三）窒息性气体
（一）工作场所防护检测：
一氧化碳
（七）其他化学物质
Χ射线检测
硫化氢
酚
γ射线检测
氰及腈类化合物（氰化氢）
砷化氢
α、β表面污染检测
其他：
丙烯酰胺
（二）医用辐射设备
磷化氢
（三）非医用加速器
氟及其化合物
（四）含源装置、射线装置
（四）有机溶剂
四乙基铅
（五）职业人员个人剂量监测
二硫化碳
有机锡
Χ射线
苯
羰基镍
γ射线
甲苯、二甲苯
磷及其化合物
（六）环境与样品的放射性测量
正己烷
其他：
（七）其他：
汽油
二氯乙烷
四氯化碳
（八）农药
三、工作场所和送检样品中化学物质检测
甲醇
有机磷农药
（一）金属及类金属
丙酮
氨基甲酸酯类农药
铅及其化合物
酯类
杀虫脒
汞及其化合物
三氯甲烷
拟除虫菊酯类
锰及其化合物
其他：
溴甲烷、磷化锌、磷化铝
镉及其化合物
五氯酚
铍及其化合物
其他：
铊及其化合物
（五）高分子化合物
钒及其化合物
四氟乙烯
砷及其化合物（不包括砷化氢）
其他有机氟热裂解物
四、工作场所中物理因素检测
铬
苯乙烯
高温
其他：
氯乙烯
噪声
氯丙烯
其他：
三氯乙烯
（二）刺激性气体
氯丁二烯
氯气
其他：
五、工作场所生物因素检测
二氧化硫
光气
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