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左半结肠癌并发肠梗阻的手术讨论

信息来源：

医学论文发表——创新医学网

　　作者：

秦伟，崔孝生作者单位：

1.抚顺市中心医院普外科，辽宁抚顺113008;

　　【关键词】左半结肠癌并发肠梗阻手术讨论

　　结肠癌并发梗阻是临床较常见的急腹症之一，约占结肠急症手术的85%。

对于梗阻性左半结肠癌，由于其临床特点的特殊性和复杂性，临床处理的分歧较多，尤其是手术方式的选择。

我院自2001至2007年共收治梗阻性左半结肠癌62例，现将其外科治疗情况分析如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组62例病例中，男39例，女23例;年龄26～81岁，其中60岁以上42例，占全组的67.7%。

其中56例患者有便血及粘液便史（90.3%），27例患者体重明显减轻、消瘦（43.5%）。

19例在3个月内有误诊为痔疮的病史（30.6%），17例发生急性梗阻前有口服泻药病史（30.7%）。

　　1.2肿瘤部位及临床分期

　　结肠脾曲11例（17.7%），降结肠29例（46.7%），乙状结肠22例（35.4%）。

按lukes分期：

B期12例（19.3%），C期34例（54.8%），D期16例（25.8%）。

　　1.3手术方法

　　肿瘤切除+近端结肠造瘘，Ⅱ期消化道重建术16例（25.8%）;肿瘤切除+乙状结肠吻合+吻合口近端结肠造瘘10例（16.1%）;单纯结肠造瘘，Ⅱ期肿瘤切除术9例（14.5%）;单纯结肠造瘘7例（11.2%）;术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+乙状结肠/直肠上段端吻合术20例（32.2%）。

　　2结果

　　本组38例患者均痊愈出院，19例患者二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术;1例发生吻合口瘘;围手术期死亡2例，其中中毒性休克1例，呼吸衰竭l例，切口甲级愈合率达92.0%，切口感染率为5.0%。

平均住院日13d随访34例，1年、3年、5年生存率分别为96.0%、72.0%、35.0%。

　　3讨论

　　结肠癌在我国肿瘤发病率中占第二位，是危及人类的严重疾病之一。

而左半结肠癌约占大肠癌发病率的54%左右[1]。

结肠癌并发完全性肠梗阻时，患者往往一般情况较差，常有水、电解质平衡紊乱，贫血及低蛋白症。

同时由于癌肿与回盲瓣的病理解剖关系，多形成闭袢型肠梗阻，加之左半结肠血供差，久之极易导致结肠坏死、穿孔，严重者，甚至全身感染中毒、休克致死亡。

我们认为，对于这类病人你要早期手术，力争在24～48h内完成。

　　结肠癌发生梗阻时有两种病变需要解决：

一是解除梗阻，二是切除肿瘤。

但不同性质的病变，要求同时取得满意的效果，选择何种手术方式是一个值得探讨的问题。

对梗阻性右半结肠癌的手术方法，意见趋于一致，即有可能切除肿瘤时，行右半结肠一期切除及回肠横结肠吻合术。

左半结肠腔较细，肿瘤性质多是浸润型，容易在肠腔内形成环形狭窄，且大便经过左半结肠时多已成型，不易排出，故临床中15%的左半结肠癌患者因为急性肠道梗阻而入院治疗。

根据患者来院时不同的情况及肿瘤病情的不同，我们采取了如下几种治疗方案。

由于左半结肠的解剖生理特点及发生并发症时可导致严重后果，结肠癌伴梗阻。

（1）采用结肠造痿，Ⅱ期消化道重建术，肿瘤切除+乙状结肠吻合+吻合近端结肠造瘘;单纯结肠造瘘，Ⅱ期肿瘤切除术等。

手术适应证为：

梗阻严重，肠管高度扩张，肠壁高度水肿，年老体弱，并发病多以梗阻肠段内较多固态大便，无法较好净除者。

但分期手术的显著缺点是患者需承受多次手术痛苦，一些年老体弱者，甚至不能承受再次手术而失去治愈机会，也有些患者于二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术。

并且分期手术的5年生存率并不比I期手术高，同时延长住院时间，增加住院费用。

基于上述Ⅱ期手术方式的缺点，随着术中胃肠道灌洗技术的应用，手术技术的改进，抗生素的正确应用，营养支持措施的加强，近年来左半结肠癌并发梗阻行I期切除吻合术在临床工作中被愈来愈多的应用。

（2）术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+乙状结肠/直肠上段端吻合术[2]。

我们自1996年起开展，其手术的适应证为：

患者年龄较轻，无严重并发病，能耐受较长的手术时间;梗阻时间较短，肠壁水肿较轻，色泽及血供良好，术中肠道灌洗能除去固体粪便，细菌清除较彻底者;腹腔内渗液少，无严重污染者。

抗生素应用及营养显得尤为重要。

由于这是一种污染较重的手术方式，因而术前、术中、术后使用足量高效的抗生素，对患者术后腹腔感染及切口感染的发生率有明显的抑制作用。

常联合运用头孢类抗生素+庆大霉素+替硝唑/甲哨唑等，取得良好的效果。

由于此类患者老年人较多见，部分属肿瘤晚期，且由于梗阻感染等消耗，导致水、电解质平衡紊乱，低蛋白血症，肠壁水肿严重，组织愈合能力差，如发生吻合口瘘，死亡率高达25%-45%。

针对这些特点，我们积极纠正水、电解质平衡紊乱，及时合理给予肠外营养支持，从而部分降低了患者如切口裂开、吻合口瘘等并发症的发生，促进了患者的早日康复[3]。

　　因此，为了减少吻合口瘘的发生，应选择合适的手术方式，重视围手术期处理，尤其用于结肠灌洗的冲洗液中应加灌甲硝唑和卡那霉素，要冲洗充分，使肠道内的需氧菌及厌氧菌的数量减少。

如对吻合口吻合状况不满意时，可于吻合口近端肠腔内放置肛管减压或阑尾切除盲肠造瘘减压。

吻合口要无张力，吻合要轻柔。

周围应放置腹腔引流管，目的是引流腹腔渗透液，减少腹腔内感染的几率，强调引流管时间要放足，度过危险期。

术中、术后积极扩肛，以促进肠蠕动，利于排便。

由于合理运用上述方法，本组l9例患者除1例发生吻合口瘘，术后1个月恢复外，其余患者均恢复良好，围手术期内无患者死亡。

　　【参考文献】

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41.

经骶局部切除术治疗直肠肿物（附12例报告）

医学论文发表——创新医学网

　　作者：

胡勇作者单位：

盘锦市第一人民医院普外科，辽宁盘锦124001

　　【关键词】经骶局部切除术治疗直肠肿物

　　2002年至2005年，我院行经骶局部切除术治疗直肠肿物12例，现报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料

　　12例病人的一般资料见表1。

其中男9例，女3例，平均年龄63.8岁，平均随访17.8个月。

肿瘤下缘距齿状线3～7cm（平均5.1cm）。

5例直肠癌浸润深度均为浅肌层（T2期），2例直肠类癌和1例直肠绒毛状腺瘤恶变均未累及肌层（T1期）。

表1病人一般资料病变类型例数距离（距齿状线）（略）

　　1.2手术方法

　　麻醉方法为硬膜外麻醉。

病人取俯卧位，以尾骨为中心做一长约10cm切口（可以是直切口，也可以是稍凸向一侧的弧形切口），逐层切开皮肤、皮下组织（或部分臀部肌肉），直达尾骨，切除部分或全部尾骨后，暴露直肠固有筋膜，切口直肠后壁，显露肿物，距肿物0.5～2cm完整切除肿物及部分肌层组织，横行缝合。

恶性者行术中冰冻切片以确保切缘干净。

　　1.3术后放疗

　　5例恶性病人术后均行盆腔外照射治疗。

　　1.4术后化疗

　　2例恶性病人行化疗，方案为FA：

替加氟1.0mg/m2，静脉滴注，第1～5天;FA200mg/m2，静脉滴注，第1～5天;4w重复1次为1个疗程，3～6个疗程结束。

　　2讨论

　　直肠肿物经骶局部切除术的方法在相关文献[1]中已有介绍，但未在临床广泛应用。

我院从2002年开始开展这一手术，具体体会如下：

（1）严格掌握适应症：

①病变下缘距齿状线5～10cm，小于5cm可经肛门切除，大于10cm需经腹切除;②良性病变应为宽基，基底部直径大于1cm，无法经纤维结肠镜切除者，而恶性病变直径应小于3cm;③恶性病变者，肿物浸润深度应为粘膜下层或浅肌层，即T2期以内，浸润深度我们术前通过直肠腔内超声加以明确，组织病理学为高中分化;④对于高龄或全身状况不能耐受根治手术者，适应症可适当放宽。

（2）手术方法：

①切口最好是选择稍凸向一侧的弧形切口，因为如果选用经臀沟的直切口，缝合皮肤、皮下组织时，无法紧密靠拢，容易出现术后液化、感染。

我们前2例病人为直切口，均出现切口液化，后10例病人改为弧形切口后，除1例因尾骨残腔积脓破溃外，其余均愈合良好;②12例病人均切除尾骨，其中3例病人切除部分第5骶骨，均取得了良好的暴露效果。

当肿物位于直肠前壁时，暴露比较麻烦，如果切除肿物时止血不彻底，则失血较多，尤其是肥胖病人。

预防措施是在切除肿物前，用大圆针4号线距肿物0.5～2cm从其基底部的肌层穿过，作U字型缝合，将线结打在一侧，然后再将肿物切除;③尾骨缺损处势必形成残腔，故应该于该处留置一枚乳胶管引流，术后要保证引流通畅，拔除时间不宜过早，平均拔除时间是10d，且应为分段拔除。

开始有1例病人因晚间翻身将引流管带出，后无法重新送入，当时无明显异常，于术后28d出现残腔积脓、皮肤破溃，后经换药痊愈;④对于术后病理明确诊断为慢性炎症的病人，应该常规经肛门给予保护肠粘膜及促进肠壁愈合的药物，防止瘘及出血。

本组1例病人术后病理证实为慢性炎症，术后11d出现便血，量较大，后经纤维结肠镜证实为粘膜溃疡伴糜烂出血，经肛门给予正肾盐水和促进肠壁愈合的药物后痊愈;⑤恶性病人术后必须行辅助性放疗和（或）化疗[2]。

　　结论：

（1）经骶局部切除术是治疗直肠良恶性肿物的可供选择的方法之一。

（2）对于恶性病人来说，应该严格掌握适应症，TNM分期应为T2期以内[3]。

　　【参考文献】

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　　[3]BeralDL,MonsonJR.IslocalexcisionofT2/T3rectalcancersadequate?

[J].RecentResultsCancerRes,2005，

（1）：

165:

120-135.

胃肠道间质瘤48例临床分析

医学论文发表——创新医学网

　　作者：

吴英光作者单位：

海南省昌江县人民医院普外科，海南昌江572700

　　【摘要】目的：

研究胃肠道间质瘤（GIST）的临床特点、治疗方法和预后。

方法：

回顾性分析1998年1月～2008年12月我院确诊的48例胃肠道间质瘤患者的临床资料。

48例均行手术治疗，37例位于胃部肿瘤行近端或远端胃大部切除术，11例位于小肠肿瘤行相应的系膜及肠管部位切除，并检测免疫组化指标CD117、CD34、SMA、S100。

结果：

所有患者手术切除率达100%，未发生严重并发症。

免疫组织化学检测CD117阳性率为94.4%，CD34阳性率为70.8%。

48例患者中40例患者得到随访，随访率为83.3%，8例死亡。

结论：

CD117和CD34是诊断胃肠道间质瘤最有价值的血清学指标，GIST的确诊依靠病理学检查，螺旋CT有助于手术前诊断;手术切除是治疗的主要方法。

　　【关键词】胃肠道间质瘤;诊断;外科手术

　　Analysisof48caseswithgastrointestinalstromaltumor

　　WUYingguang

　　[ABSTRACT]Objective:

Toexploretheclinicfeature,treatmentandprognosisofgastrointestinalstromaltumor（GIST）.Methods:

Clinicdataof48GISTcasesadmittedfromJan1998toDec2008wereanalyzed，retrospectively.Allcasesreceivedsurgery,including37caseswithstomachtumortreatedbyproximalordistalsubtotalgastroectomy;while11caseswithsmallintestinaltumortreatedbycorrespondingmesenteriumandintestinalcanalresectionandassayofCD117,CD34,SMA,S100.Results:

Theresectionratewas100%,andnoseriouscomplicationoccurred.ImmunohistochemicalassayshowedpositiveratesofCD117andCD34were94.4%and70.8%,respectively.Thefollowupwascarriedoutto40cases（83.3%）,and8casesdied.Conclusions:

CD117andCD34aremostvaluableserologicalindexes.ThedignosisofGISTindependentonpathologicaltest,andassisstedbyspiralCT.Resectionsurgeryisthemainoption.

　　[KEYWORDS]Gastrointestinalstromaltumor;Dignosis;Surgery

　　胃肠道间质瘤（GIST）是一种少见的消化道肿瘤，独立起源于胃肠道间质干细胞，其临床表现、治疗与预后不同于胃肠道其他常见肿瘤。

本文对我院自1998年1月～2008年12月收治的48例外科手术GIST病例进行回顾性总结，探讨GIST的诊断和手术治疗，加强对GIST临床的认识。

现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　收集我院1998年1月～2008年12月经病理组织化学检查证实的胃肠道间质瘤患者48例。

其中男性22例，女性26例，男女之比为1∶1.25，年龄38～76岁，平均年龄54岁，病史15d～2年。

肿瘤部位：

胃部37例（77.1%），小肠11例（22.9%）。

症状：

腹部不适32例，（66.7%），消化道出血（呕血或黑便）28例（58.3%），腹部包块20例（41.7%）。

辅助检查：

42例（87.5%）腹部彩超或腹部CT检查阳性，胃镜检查阳性34例（70.8%），消化道造影阳性21例（43.8%）。

　　1.2方法

　　本组48例GIST患者均行手术治疗。

37例位于胃部的肿瘤行近端或远端胃大部切除手术，11例位于空回肠的肿瘤行相应的系膜及肠管部位切除，48例手术术中切除缘0.5～4.0cm。

本组48例手术标本均进行了肿瘤细胞免疫组织化学检查，检测指标CD117、CD34、SMA、S100。

　　2结果

　　2.1免疫组织化学检查结果

　　48例间质瘤患者CD117阳性45例（94.4%），CD34阳性34例（70.8%），SMA阳性8例（16.7%），S100阳性5例（10.4%）。

　　2.2术后并发症

　　术后并发顽固性腹泻4例，经保守治疗后痊愈;胃排空障碍2例，为2例远端胃大部切除术患者，上消化道排空X线造影检查提示胃空肠吻合口狭窄，胃镜提示吻合口水肿，经禁食胃肠减压加生长抑素治疗4周后痊愈。

　　2.3肿瘤大小

　　本组病例中肿瘤最大径2.0～18cm,其中肿瘤最大径<5cm者10例（55.6%），5～10cm者6例（33.3%），>10cm者2例（11.1%），中位肿瘤最大径为4.5cm。

　　2.4预后

　　本组40例（83.3%）随访3～122个月，中位随访时间10个月，8例死亡，其中4例1年内死亡，2例1～2年死亡，2例5年时死亡。

　　3讨论

　　GIST是一类消化道间叶源性肿瘤，具有非定向分化的特性,是起源于消化道或腹部的富于棱形、上皮形或多形性细胞的良恶交界性肿瘤[1]。

20世纪90年代以前所报道的所谓平滑肌瘤、神经内分泌瘤经再次免疫组化证实85%以上为间质瘤[2]。

胃是GIST最常见的发病部位，约占全部GIST的78%，最易发生于胃体和胃窦部（85.7%）。

国外报道GIST最常见于胃（60%～70%），其次是小肠（20%～30%）[3]。

本组48例患者中有37例（77.1%）为胃间质瘤，其中发生在胃体和胃窦部的为31例。

小肠11例（20.8%）与文献报道一致。

CD117的表达是GIST的特征，其阳性率不低于85%。

但除了CD117外，其余3种指标的表达与GIST发生部位有关，例如CD34在小肠GIST表达率最低，另2种指标在小肠表达率最高[4]，LI等[5]报道CD117阳性率达89%，CD34阳性率达32%，SMA阳性率达25%，S100阳性率达14%。

本组病例中CD117阳性45例（94.4%），CD34阳性35例（72.9%）。

表明CD117阳性是间质瘤特征的标志，CD34阳性可作为诊断间质瘤的辅助指标。

　　GIST由于起病隐匿，缺乏特异性症状，早期诊断较为困难，本组资料显示：

综合利用腹部彩超、胃肠钡餐造影、CT增强扫描和纤维胃镜等检查，大部分GIST患者均可在术前诊断。

其中胃肠道钡剂造影是诊断GIST重要检查方法，其X线表现视肿瘤大小和生长方式而异，另CT增强扫描不仅可显示肿瘤的大小、外形、质地、瘤体内出血、坏死、囊性变、钙化和溃疡等，而且还有助于与消化道腺恶性肿瘤及淋巴瘤等其他肿瘤相鉴别[6，7]。

　　目前，手术仍然是GIST的首选治疗方法，彻底切除是治疗胃肠道间瘤的唯一途径[8]。

GIST较少出现淋巴结和腹腔外转移，其转移主要通过血行到肝脏或腹腔种植播散。

所以，对于未出现转移的患者，彻底切除原发肿瘤病灶，保证切缘阴性和肿瘤包膜完整，即已达到GIST的根治要求，许多学者认为无需作扩大切除或作广泛的淋巴结清扫[911]。

本组资料手术方式及体会如下：

胃部GIST直径<5cm，肿瘤应根据所在部位棱形切除或胃大部切除，直径>5cm者均行根治性胃大部切除术。

小肠GIST的手术应从距肿瘤10～15cm处的肠系膜开始，从外周向肿瘤进行分离。

切除过程中尽量先切断静脉回流，或结扎两端系膜，预防肝转移及血行播散。

小肠GIST的预后较胃GIST为差。

故小肠GIST的切缘应>10cm，而胃GIST的切缘距肿瘤达到5cm即可。

　　GIST术后复发主要是瘤床和腹腔内肿瘤种植，术前或术中肿瘤破裂是导致术后腹腔种植的主要原因之一。

本组资料表明，术前应尽量避免腹部体检时对肿瘤的挤压，术中应严格遵循无瘤操作和整块切除的原则，避免触摸瘤体，当肿瘤与周围脏器有粘连或浸润时,不可勉强分离,而应包括周围脏器在内的整块切除。

总之，GIST的局部侵袭性虽然不如消化道恶性肿瘤，且淋巴结转移少见，但GIST应该被看做是一种恶性肿瘤，其手术方式的选择应取决于肿瘤的位置和大小，手术后应进行严密随访。

　　【参考文献】

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