中小学校舍安全排查表.docx
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中小学校舍安全排查表
附件
中小学校舍平安排查表
市、县〔区〕名称：
学校名称：
学校代码：
学校地址：
学校负责人：
教育局负责人：
校安办负责人：
校安办
二0C九年
中小学校舍场址平安排查表
县〔市、区〕乡〔镇〕
学校名称
学校地址
建校时间
占地面积〔m〕
学校类型
学校管理性质
学生数
教职工数
学生寄宿情况
学校
地形地貌
历史
受灾情况
校舍场址排查情况
洪涝灾害
威胁情况
排查人：
年月日
病险水库威胁情况
排查人：
年月日
淤地坝威胁情况
排查人：
年月日
堰塞湖威胁情况
排查人：
年月日
蓄水池威胁情况
排查人：
年月日
尾矿坝威胁情况
排查人：
年
月
日
储灰库威胁情况
排查人：
年
月
日
台风、雷电
威胁情况
排查人：
年
月
日
校
泥石流、山
舍
体滑坡、崩
场
塌、地面沉
址
陷、地裂缝
排
等威胁情况
排查人：
年
月
日
查
输气输油管
情
道、高压走
况
廊、大型变压器、生产、经营、储存有毒危险品、易燃易爆危险品等
威胁情况
排查人：
年
月
日
其他灾害
威胁情况
排查人：
年
月
日
排
〔平安使用、
迁移避险、其他处置意见〕
查
结
论
意
见
排查组组长：
〔签名〕副组长：
〔签字〕
年月日
教育部门审核意见
负责人〔签字〕
单位〔盖公章〕
年
月
日
有
国土部门审核意见
负责人〔签字〕
单位〔盖公章〕
年
月
日
关部门审核意见
住房和城乡建设部门审核意见
负责人〔签字〕
单位〔盖公章〕
年
月
日
水利部门审核意见
负责人〔签字〕
单位〔盖公章〕
年
月
日
平安监督部门
审核意见
负责人〔签字〕
单位〔盖公章〕
年
月
日
地震部门审核意见
负责人〔签字〕
单位〔盖公章〕
年
月
日
消防部门审核意见
负责人〔签字〕
单位〔盖公章〕
年
月
日
有关部门
气象部门审核意见
负责人〔签字〕
单位〔盖公章〕
年
月
日
审核
意
见
其他部门审核意见
负责人〔签字〕
单位〔盖公章〕
年
月
日
县〔市、区〕
校安办审核意见
负责人〔签字〕
单位〔盖公章〕
年
月
日
中小学校舍建筑平安排查表
县〔市、区〕乡〔镇〕学校
校舍概况
建筑名称
建筑用途
建筑面积
〔m〕
建设年代
原勘察单位
原设计单位
原施工单位
原监理单位
建筑物根本情况
建筑高度
m
层数
抗震设防烈度
设计搞震设防类别：
甲、乙、丙、丁
类
建筑体型
设计使用年限
结构类型
楼面、屋面类型
档案
资料
情况
投资立项招投标文件资炎
工程地质勘察资料
建筑结构设计资料
工程检测资料
设备安装资料
施工资料
竣工验收资料
历史使用和维修改造情况
历史
受灾情况
抗震设防平安情况
排查人：
年月
日
建筑平安情况
排查人：
年
月
日
防洪涝平安情况
排查人：
年
月
日
校舍场址
防雷击平安情况
排查人：
年
月
日
排查情况
防泥石流平安情况
排查人：
年
月
日
防山体滑坡
平安情况
排查人：
年
月
日
防火
平安情况
排查人：
年
月
日
其他
平安情况
排查人：
年
月
日
建筑排查结论意见
〔平安使用、鉴定加固、撤除重建〕
排查组组长：
〔签名〕畐组长：
〔签字〕
年月日
有关部门审核意见
教育部门审核意见
负责人〔签字〕单位〔盖公章〕年月
日
国土部门审核意见
负责人〔签字〕单位〔盖公章〕年月
日
住房和城乡建设部
门
审核意见
负责人〔签字〕单位〔盖公章〕年月
日
水利部门审核意见
负责人〔签字〕单位〔盖公章〕年月
日
平安监督部门
审核意见
负责人〔签字〕
单位〔盖公章〕
年
月
日
地震部门审核意见
负责人〔签字〕
单位〔盖公章〕
年
月
日
消防部门
审核意见
负责人〔签字〕
单位〔盖公章〕
年
月
日
有关部门
气象部门审核意见
负责人〔签字〕
单位〔盖公章〕
年
月
日
审核
意
见
其他部门审核意见
负责人〔签字〕
单位〔盖公章〕
年
月
日
县〔市、区〕
校安办审核意见
负责人〔签字〕
单位〔盖公章〕
年
月
日
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