医院感染管理质量考核细则.docx

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医院感染管理质量考核细则

项目

基本要求

缺陷内容

扣分标准

门

诊

医院

感

染

管

理

保持环境清洁。

每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。

紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。

1、各室环境、物表卫生不符合要求

2、紫外线灯管表面有灰尘

3、卫生工具未分区使用

0.5分

感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

1、未隔离储存

2、无隔离标志

1分

0.5分

采血时做到一人一针一管一带一消毒。

未执行一人一带一消毒

0.5分

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明启用时间。

1、未按时更换消毒容器及消毒剂1次

2、未注明启用时间

0.5分

消毒药械及一次性使用医疗卫生用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。

1、过期未按要求更换

2、消毒剂未及时加盖，

3、有过期的消毒、灭菌剂及一次性使用医疗用品

1分

0.5分

1分

医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用后的一次性用品、废血和血液污染物按《医疗废物管理条例》分类收集，焚烧处理，包装容器符合要求，交接双签字。

1、未按要求分类收集1次

2、未实行交接双签字

3、未加强医疗废物管理造成流失或感染扩散

0.5分

2分

妇

科

感

各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。

1、各室环境、物表不符合要求

2、紫外线灯管表面有灰尘

3、卫生工具未分区使用。

0.5分

染

管

理

消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。

1、过期未按要求更换

2、消毒剂未及时加盖

3、有过期的消毒、灭菌剂及一次性使用医疗用品

1分

0.5分

1分

能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择和使用化学消毒剂。

不能正确选择或使用化学消毒剂

0.5分

使用的无菌镊或持物钳采用干缸保存，有效使用时间4小时，每台手术更换，如手术时间超过6小时应按6小时更换一次。

未做到每台手术更换

科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失效期及责任人签名，必须在有效期内使用。

1、无菌包外标识不明确缺1项

2、发现无菌包1个过期

0.5分

2分

工作人员应严格遵守无菌技术操作原则，进入产房须更衣、换拖鞋，接生时应穿手术衣；严格执行手卫生规范，操作前后流动水规范洗手，进行连续性诊疗时每位患者之间用快速手消毒剂消毒双手。

1、进入产房未更衣、换鞋

2、接生时未严格执行无菌操作原则1项

3、操作前后未规范洗手或手消毒

0.5分

掌握消毒灭菌原则，凡进入无菌组织的手术器具及剪刀、气门芯、洗手刷等必须一用一灭菌，在有效期内使用；接触粘膜的物品必须一用一消毒；备皮刀片、滑石粉和卫生用品一人一份不回收。

1、进入无菌组织的器械未做到一用一灭菌

2、接触粘膜的用品未一用一消毒

0.5分

常用无菌敷料罐采用小包装标识明确，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24小时，注明开启时间。

1、标识不明确缺1项

2、筛孔未关闭

0.5分

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次,同时更换消毒液,并注明更换时间。

1、未按要求更换扣

2、未注明更换时间

0.5分

对患有或疑似传染病的孕妇，应做好隔离工作，按隔离技术规程治疗和护理，用后的一次性医疗用品必须放入黄色废物袋内密闭运送无害化处理，室内终末消毒，有记录，相关手术器具双消毒。

1、对患有或疑似传染病的产妇未隔离待产

2、术后器械及物品未执行双消毒

3、手术间未严格终末消毒

1分

0.5分

一次性使用医疗用品及其他医疗废物的收集符合《医疗废物管理条例》，按要求毁形，分类收集，行双签字。

1、未按要求分类回收1次

2、未实行双签字

3、双签字不及时

4、未加强医疗废物管理造成流失

0.5分

2分

消毒供应室医院感染管理质量考核细则

布局合理,分污染区、清洁区、无菌区，各区标志明确，人、物流向合理，不准逆行，无洁、污交叉。

无菌物品、清洁物品、消毒药械分柜存放，符合要求。

1、布局不合理、区域划分不明

2、区域标志不明确

3、物品存放1项不符合要求

4、无标识扣0.1分。

0.5分

各区清洁干净，水池无污迹,无菌物品存放柜、包装台、无菌物品发放台、高压灭菌器等清洁无尘。

紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。

1、各室环境、物表不符合要求

2、紫外线灯管表面有灰尘

3、卫生工具未分区使用

0.5分

无菌室、包装室每天按要求进行空气消毒和物表擦拭消毒

未进行空气消毒和物表擦拭消毒

1分

消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。

1、过期未更换1次

2、消毒剂未及时加盖

3、有过期的消毒灭菌剂及一次性医疗用品

1分

0.5分

1分

能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择和使用化学消毒剂。

不能正确选择或使用化学消毒剂

0.5分

工作人员进入无菌物品存放间应戴口罩、帽子、换拖鞋，发放无菌物品应严格执行无菌操作原则。

1、进入无菌物品存放间未戴口罩、换拖鞋、戴帽子1项

2、发放无菌物品违反无菌操作原则

0.5分

1分

各类物品回收后严格按《消毒技术规范》要求行初洗、精洗、包装、载装及灭菌后处理。

未按要求进行相关处理1项

0.5分

包装符合要求，包布干净干燥无破损，一用一洗。

1、包装不符合要求1个包

2、包布未一用一洗

0.5分

灭菌物品必须有明确灭菌标志、物品名称、灭菌日期、失效期、责任人，定期检查，保证在有效期（7天）内，杜绝不合格物品发放到科室。

1、无明确标识1件物品1项

2、无菌物品存放柜（架）内有过期包1个

3、经反应有不合格物品发放到科室

0.5分

1次。

4、储槽筛孔未及时关闭。

1分

0.5分

使用后的一次性注射器、针头按规范要求毁形分类收集，交接双签字。

1、未按要求规范毁形，分类收集

2、交接双签字不及时1次。

3、未加强医疗废物管理造成流失1次

0.5分

1分

检验科医院感染管理质量考核细则

布局合理，工作区与生活区分开，分为清洁区、半污染区、污染区，符合医院感染预防与控制工作流程。

无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次使用医疗卫生用品分柜存放，有标识，符合存放要求。

1、布局不合理、区域划分不明确

2、区域标志不明确

3、物品存放1项不符合要求

4、无标识

0.5分

各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。

1、各室环境、物表1处不符合要求

2、紫外线灯管表面有灰尘

3、卫生工具未分区使用

0.5分

室内定时通风，污染区每天按要求进行空气消毒和物表、地面、水池擦拭消毒

未进行空气消毒和物表擦拭消毒1项

0.5分

消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。

1、过期未按要求更换1次

2、消毒剂未及时加盖

3、有过期的消毒灭菌剂及一次性医疗用品

1分

0.5分

1分

能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能合理选择和使用化学消毒剂。

不能正确选择或使用化学消毒剂

0.5分

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次,并同时更换消毒液。

1、未按要求更换

2、未注明更换时间

0.5分

静脉采血必须一人一针一管一带一消毒；微量采血应做到一人一针一管一片一消毒，执行率100%。

1、未做到一人一针一管一带（或一片

2、未做到一人一巾一消毒

1分

0.5分

在进行采血、穿刺等操作时就严格遵守无菌技术操作原则；严格执行手卫生规范：

结束操作后或检验同类标本后再检验另为一类标本前，均须用肥皂流动水洗手2–3min，若手上有伤口，应戴手套接触标本；洗手后用纱布或毛巾擦干，不设公用巾。

1、违反无菌操作原则1项

2、结束操作后未洗手

3、有伤口未戴手套接触标本

4、毛巾公用

0.5分

各种器材的消毒：

金属器材或锐利刀剪，可用2%戊二醛溶液浸泡2小时后，洁净水冲洗、沥干，再用干热或压力蒸汽灭菌；采集标本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒，污染的吸管、试管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等，应立即浸入含有效氯1000mg/L含氯消毒剂中浸泡4小时，在清洗干净、烘干，或煮沸15—30min，反复刷洗、沥干，37℃—60℃。

微生物检验者，生化检验或免疫者及塑料制品的消毒参照《消毒技术规范》执行。

1项未按规范消毒或灭菌1次

0.5分

在进行各种检验时应避免污染，在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。

1、特殊传染病检验后未及时消毒

2、遇有场地、工作服、体表污染时，未立即处理

1分

0.5分

病房医院感染管理质量考核细则

布局合理，治疗室、换药室、处置室分区明确，符合医院感染预防与控制工作流程。

无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次性使用医疗卫生用品分柜存放，有标识，符合存放要求

1、分区不明确、无明确标志。

2、物品存放1项不符合要求

4、无标识。

0.5分

有标识，治疗室、换药室、仪器、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。

1、各室环境、物表1处不符合要求

2、紫外线灯管表面有灰尘

3、卫生工具未分区使用

0.5分

消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。

1、过期未按要求更换1次

2、消毒剂未及时加盖

3、有过期的消毒灭菌剂及一次性医疗用品

1分

0.5分

1分

能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择、使用化学消毒剂；戊二醛浸泡器械使用前必须用无菌水冲洗干净。

不能正确选择或使用化学消毒剂

0.5分

使用的无菌镊或持物钳采用干缸保存，有效使用时间4小时。

采用化学消毒液浸泡消毒的应按时更换，并测定浓度。

1、超过有效期

2、采用消毒液浸泡未按要求更换容器

3、无更换时间

0.5分

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明启用时间.

1、未按时更换消毒容器及消毒剂1次

2、未注明启用时间

0.5分

工作人员衣帽整洁，进行配药、治疗、护理、换药等操作时应严格遵守无菌技术操作原则，戴好口罩、帽子，必要时戴手套，换药敷料及时回收，焚烧处理；严格执行手卫生规范，操作前后流动水规范洗手，进行连续性诊疗时每位患者之间用快速手消毒剂消毒双手。

1、操作时未严格执行无菌操作原则1项

2、衣、帽、口罩1项不符合要求

3、操作前后未规范洗手

4、每治疗一个病人未更换手套

0.5分

科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失效期及责任人签名，按失效期的先后顺序放置，必须在有效期内使用

1、无菌包外标识不明确1项

2、无菌物品存放柜内1个过期包

0.5分

2分

置于无菌储槽中的灭菌物品，注明开启时间，各筛孔闭全严密。

1、未注明开启时间

2、筛孔未闭

0.5分

注射治疗时，一人一针一管一带一消毒。

治疗车上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配备快速手消毒剂。

1、注射时未做到一人一针一管一带

1分

2、未做到一人一消毒

3、治疗车清洁区与污染区物品放置不规范

0.5分

病床应一床一巾，病人被服、枕套每周更换一次，特殊情况及时更换，禁止在病房、走廊内清点换下来的脏被服。

1、一床一巾，执行率1项未达到100%被服未及时更换

2、在走廊清点脏被服

0.5分

常规诊疗用品（体温表、听诊器、压舌板、开口器、氧气面罩、扩阴器及等）严格按〈消毒技术规范〉执行消毒或灭菌，首选压力蒸汽灭菌，不能耐高温采用浸泡消毒，感染病人用过的器具应双消毒处理，对持续使用中湿化器材必须每日消毒一次，每周对薰箱内物品整理一次，必要时清洁处理

1项未按要求消毒或灭菌。

2、薰箱内有灰尘、污迹，物品摆放混乱

0.5分

患者的安置:

感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人应单独安置。

传染病人引流液、体液等需消毒后排入下水道。

1、感染病人与非感染病人未分开

2、安置不合理

1分

0.5分

医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用后的一次性用品及其他医疗废物按《医疗废物管理条例》分类收集，根据需要毁形，包装容器符合要求，交接双签字。

特殊感染伤口如：

炭疽、气性坏疽、破伤风等敷料应就地（诊室或病室严格隔离处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。

1、未按要求分类收集1次

2、未实行交接双签字

3、未加强医疗废物的管理造成流失或感染扩散1次

4、特殊感染患者的敷料未按要求处置

0.5分

2分

0.5分

门诊科医院感染管理质量考核细则

区域划分明确,符合医院感染预防与控制工作流程。

无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次使用医疗卫生用品分柜存放，有标识，符合要求。

物品存放1项不符合要求

0.5分

治疗室、手术室\检查室及办公室随时保持清洁，各种物表、环境无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。

1、治疗室、手术室及检查室环境1处不符合要求

2、紫外线灯管表面有灰尘

3、卫生工具未分区使用

0.5分

消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。

1、过期未更换1次

1分

2、消毒剂未及时加盖

3、有过期的消毒、灭菌剂及一次医疗用品

0.5分

1分

能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择和使用化学消毒剂。

戊二醛浸泡器械使用前必须用无菌水冲洗干净。

不能正确选择或使用化学消毒剂

0.5分

科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室及灭菌物品种类、消毒日期、失效期及责任人签名。

1、无菌包外标识不明确缺1项

2、发现无菌包1个过期

0.5分

2分

严格执行无菌技术操作及相关操作规程，操作时必须穿工作服、带口罩、帽子，必要时戴手套，防护镜；严格手卫生规范，对每位病人操作前后流动水规范洗手，进行连续性诊疗时应进行洗手或手消毒。

1、操作时衣、帽、口罩1项不符合要求

2、操作前后未规范洗手；

3、每治疗一个病人未更换手套

0.5分

各种进入无菌组织医疗器械必须一用一灭菌，一次性医疗用品必须一用一更换，达到灭菌，接触粘膜的物品必须一用一消毒。

1、未严格执行消毒、灭菌原则，或未按要求执行消毒、灭菌1项

0.5分

常用无菌敷料罐应置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布、各种针具等）一经打开，注明开启时间（提倡使用小包装）。

1、未注明开启日期、时间，

2、筛孔未闭

0.5分

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明更换日期。

1、未按要求更换

2、无更换日期

0.5分

一次性使用医疗用品按《医疗废物管理条例》要求进行毁形分类收集，交接双签字及时。

1、未按要求分类回收

2、未实行交接双签字

3、缺1次交接记录

4、未加强医疗废物管理造成流失1次

0.5分

2分

手术室医院感染管理质量考核细则

布局合理,无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次性使用医疗用品分柜（或分室）存放，有标识，符合存放要求

1、布局不合理

2、物品存放1项不符合要求分

3、无标识扣。

0.5分

各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。

1、各室环境、物表不符合要求

2、紫外线灯管表面有灰尘

3、卫生工具未分区使用

1分

0.5分

1分

按要求每日行室内空气消毒，各种操作、治疗台面等物表每日消毒。

未进行空气消毒和物表擦拭消毒1项

0.5分

消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。

1、过期未按要求更换

2、化消毒剂未及时加盖

3、有过期的消毒、灭菌剂及一次性使用医疗用品

1分

0.5分

1分

能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择和使用化学消毒剂。

不能正确选择或使用化学消毒剂的。

0.5分

科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失效期及责任人签名，必须在有效期内使用。

1、无菌包外标识不明确缺1项

2、发现无菌包1个过期

0.5分

2分

注射时做到一人一针一管一带一消毒。

一人未做到

0.5分

工作人员应严格遵守无菌技术操作原则，进入手术室内人员必须更衣、换拖鞋，器械护士必须穿手术衣；严格执行手卫生规范，操作前后流动水规范洗手和（或）消毒。

1、进入手术室内人员未更衣、换鞋

2、未严格执行无菌操作原则1项

3、操作前后未规范洗手

0.5分

常用无菌敷料罐采用小包装，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，注明开启时间。

1、标识不明确缺1项

2、筛孔未关闭

0.5分

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每台手术更换。

清创室每周更换2次，并注明更换时间。

1、未按要求更换

2、未注明更换时间

0.5分

氧气湿化瓶、连接管、吸引管、引流瓶等一般患者使用后用500mg/L、感染性疾病患者用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，清水冲净、晾干保存。

1、未做到一用一消毒

2、未按要求配制消毒液

0.5分

择期手术者术前做传染病筛选，有传染病者手术通知单上应注明感染情况，严格管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒，有记录。

急诊手术按隔离病人处理

1、术后器械及物品未执行双消毒

2、手术间未严格终末消毒

0.5分

一次性使用医疗用品及医疗废物的收集符合《医疗废物管理条例》，按要求毁形，分类收集，行双签字。

1、未按要求分类回收1次

2、未实行双签字

3、双签字不及时，

4、未加强医疗废物管理造成流失

0.5分

2分

医院感染突发事件应急预案

根据卫生部《医院感染管理办法》，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染突发事件的发生，保障医疗安全和人民健康，提高医疗质量，特制定本预案。

一、目的

指导全院的医院感染预防控制工作，确保一旦发生医院感染突发事件能及时采取有效的消毒、隔离措施，预防和控制医院感染的暴发流行，确保人民健康和安全。

二、处理原理

基本原则是重点突出，分类指导；统一领导，分级负责；各司其责，密切协作；快速反应，高效处置。

三、控制措施：

（一）建立健全突发医院感染事件应急处理小组。

组长：

张广道院长全面负责突发医院感染事件防治工作。

副组长：

明凤英医务科长负责协调、督查突发医院感染事件防治工作的具体落实。

成员：

明凤英负责突发事件的协调工作；

医院感染管理科负责人：

潘丽萍负责事件的调查及消毒隔离措施的督导工作；

预防保健人员：

张晓艳负责突发事件的报告工作；

行政财务后勤负责人：

蔡宏负责后勤保障工作；

药剂科：

负责突发事件防治药品和消毒剂的临床供应；

各临床科室主任和护士长：

负责危重病人的会诊及协助抢救工作。

（二）认真搞好突发医院感染事件的上报工作。

报告人：

各科室的医院感染监控小组成员为责任报告人，每一位医务人员为义务报告人。

报告程序：

上班时间立即电话或直接报告医院感染管理科，休息时间立即电话或直接报告医院总值班室。

科室在短时间内若出现多例同种病原体感染病例时，科室及时上报医院感染管理科，医院感染管理科及时将情况上报至医院感染管理委员会主任。

经调查证实出现医院感染流行时，医院应及时上报。

确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》规定进行网络直报。

（三）迅速查找原因，采取有效控制措施。

1、发生感染暴发事件，科室积极协助感染管理科进行调查，对该科病人进行限制管理，防止病人之间相互接触，限制其他人员进入该科，对接触病人的医疗器械、物品等进行现场封存，以便调查。

2、医院感染管理科及时到科室进行流行病学调查；

（1）证实流行和暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行和暴发。

（2）积极查找感染源，对病人及周围人群进行详细的流行病学调查，对其环境进行空气，物表等采样，对接触病人的器械、物品、消毒剂等均进行采样监测，以查找感染源，组织落实感染控制措施。

（3）对病人进行适当治疗，采取正确的消毒隔离措施。

对空气、物表采用病原体敏感和消毒方法进行消毒，对器械等均进行严格的消毒处理，阻断一切可能的感染源。

（4）分析调查资料，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室结果和采取控制措施的效果进行评价，写出调查报告，制定防范措施。

3、主管院长接到报告，及时组织突发医院感染事件应急处理小组成员，协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制，在人力、物力、财力方面给予保证，各部门相互搞好控制。

（四）确诊为传染病的医院感染事件，按《传染病防治法》执行消毒隔离原则。

四、严肃纪律，加强组织管理。

（一）感染突发事件防治小组成员要认真履行职责，不得有误。

（二）应急处理小组成员在感染流行时，实行24小时待令和值班制，确保通讯畅通，接到应急通知后立即到位，任何人不得无故请假、推辞或退到，特殊情况必须提高向医院领导申请。

（三）医务人员必须严格执行救死扶伤、实行人道主义的职业规范，严格执行诊疗、护理常规，确保医疗安全。

（四）医务人员必须严格执行自我防护措施，按要求落实，确保医务人员自身安全。

五、违反本制度按医院相关规定处理。

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