XX医院创建三级甲等综合医院工作汇报docx.docx

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——XX医院创建三级甲等综合医院工作汇报

XX医院院长XXX

（2013年1月20日）

尊敬的各位领导、各位评审专家：

新年快乐！

在新春佳节即将来临之际,我们非常荣幸地迎来了XX省医院等级评审委员会的专家对XX医院三甲创建工作进行正式评审

验收。

这是对我院工作的最大支持和鼓舞。

在此，我谨代表XX医院全体干部职工对各位领导、专家的到来，表示热烈的欢迎和衷心的感谢!

下面，就三甲创建工作作简要汇报。

一、医院基本情况

XX医院始建于XX0年，201XX年1月创建为二级甲等综合医院；2011年XX月经XX科委、XX卫生局批准，XX编办核准，在我院成立XX省XX临床防治研究所，实行院所合一管理。

目前，医院占地XX万㎡，业务用房XX万㎡。

资产总值XX

亿元，设备总值X亿元，编制床位XXX0张。

设临床一、二级学科XX8个，独立专业病区XX个，医技科室XX个，综合性门诊部1个，健康体检部1个，职能科室XX个。

在职职工XXX人，卫生专业技术人员XXX人，其中，高级职称XX人（正高级13人），XX省突出贡献中青年专家1人，县级拔尖人才XX人，专业学科带头人XX人，统招博士3人，硕士XX人。

是XX医科大学等三所医学院校教学医院，XX省住院医师规范化培训

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基地。

医院先后荣获全国卫生单位先进集体、全国院务公开示范

点、XX省白求恩精神示范医院、XX省“三好一满意”活动先进

单位、XX省优秀基层党组织等多项荣誉。

二、创建工作措施

（一）县委县政府高度重视，保障措施坚强有力。

县委县政府高度重视我院三甲创建工作，至始至终把创建作

为XX县的重大民生工程来抓，批准了XX大学编制的《XX医院三级甲等综合医院创建规划》，在人、财、物等方面提供了强有力的保障。

从组织领导上，县委XX书记多次就三甲创建工作作出重要批示，明确指出要从人才引进、硬件建设、设备投入等方面全力确保三甲创建工作需要；县政府XX县长亲自挂帅担任创建工作领导小组组长，定期召开领导小组工作会，及时研究解决医院基础设施建设、人才引进、人员编制等方面的问题；县四大

班子分管联系领导多次到医院现场调研指导工作，多次召开创建工作专题协调会。

从资金投入上，虽然县财力十分有限，县政府安排了三甲创建专项建设资金XXX万元，以及XX年贴息贷款

XX亿元，解决了创建中的重大难题。

从人才引进上，县上“万名人才引进工程”重点倾斜医院，赋予我院不受编制指标限制，

自主招录本科毕业生、研究生和引进优秀专业技术人才、学科带头人的政策，给予医院引进的研究生和副高以上人才政府一次性

安置费、每月津补贴等XX项政策优惠，5年累计安排医院人才引进奖励资金近千万元。

近3年来，医院引进三甲医院工作前学

历本科副高级职称以上学科带头人1XX人、博士X人、硕士XX

人。

（二）医院精心谋划部署，组织措施层层到位。

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一是健全创建组织。

成立了院级创建领导小组、专项工作组、

科室创建小组，制订了《三级甲等综合医院创建实施方案》

、《三

级甲等综合医院创建倒计时方案》

等实施办法。

二是明确创建责

任。

与各科室、各创建组签订《创建责任书》

，拟定了《XX医院

三级综合医院评审标准任务分解书》

，各科室主动向医院递交创

建决心书。

三是充实重点部门创建力量。

选调了

XX名科主任、

护士长到医务科、护理部任职，加强医疗、护理创建工作力度。

四是组织专项创建活动。

在全院范围内开展

“学规章

明职责

比知晓重执行”专项创建活动，组织院科两级考试考核

15次，

职工“应知应会”全面加强。

五是找准创建落实点。

对照卫生部

《三级综合医院评审标准》，查找关键点，明确措施，编制了610页条目清晰、内容详尽的《XX医院三级综合医院创建科室落实点》，使创建工作全面落实到位。

（三）督查指导紧密结合，环环相扣推动整改。

一是加强对创建工作的全程督导。

制订了《三级甲等综合医院创建目标考核方案》，将创建工作考核纳入年度目标月考核的

同时，分阶段组织创建工作专项考核；3年下发创建考核通报

60余期，创建工作简报百余期，建立了良好的信息反馈及持续

改进机制。

二是多次聘请专家现场指导。

先后有XX医院、XXXX

等大型教学医院专家来院指导创建工作，选派医院管理干部及创

建工作骨干到多家三级医院学习，不断提升创建工作水平。

三是

高度重视和落实试评指导专家意见。

今年XX月试评结束后，针

对专家提出的XX条意见，院创建办立即分解任务到相应科室，

要求其限期整改。

四是持续改进创建工作质量。

充分利用PDCA质量工具提高创建质量，仅半年强化整改期间就召开创建会议

30余次、专项检查考核10余次，自查自评3次，及时发现创

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建工作中的问题，解决创建工作困难，持续改进创建各项工作。

三、创建完成的主要任务

（一）突出医院公益性质，维护群众健康权益

1.坚持政府主导，医院硬件显著改善。

一是新建XX万㎡内

科大楼。

该工程被县政府列为重点工程，仅两年时间即可全部建

成投入使用，可新增病区17个，床位XX00张，车位XX00个，

并扩建现有手术室、ICU、KCU、新生儿科、病理科和功能科，

新增静脉药物配制中心。

二是切实落实三级医院建设规范。

投入

近千万元对原急诊科、检验科和供应室进行高标准改造，全部达

到三级医院建设要求。

三是满足三甲技术开展设备要求。

先后两

次投资近亿元资金购置64排CT、1.5TMRI、DR、关节镜等大

型医疗设备50余台件，使设备总值达

2

亿元以上，为新技术、

新项目开展提供可靠保障。

2.落实帮扶协作，发挥区域辐射作用。

一是大力支援基层医

疗机构。

对XX镇、XX镇、XX、XX乡、XX乡等乡镇卫生院开

展万名医师支援农村工作。

3

年选派

1名院级领导、XX余名医

务人员支援乡镇卫生院，

捐赠设备、卫生材料价值达

50余万元，

捐赠现金66万元，免费接收进修生100

余人。

二是坚持开展下

乡义诊和巡回医疗。

3年送医下乡20

余次，有568

人次参加，

涉及偏远乡镇、村

20余个，义诊病人

3500余人，发放宣传资

料近6万份，接受咨询4000

余次，党员现场捐款近万元。

三是

发挥医疗龙头作用。

完成全县

XX名乡村医生培训，受到政府及

社会多方的广泛好评。

四是支持贫困乡村，

促进脱贫致富。

定点

联系了XX村，对因病致贫患者减免就诊费用，捐赠现金

20余

万元；对考入大学的学生给予经济补助，

促进了当地社会经济的

发展。

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3.加强应急管理，不断提升应急能力。

医院历经了震惊中外

的“12.23”XX、特大XX、XX洪灾、雷击等重大突发灾害事件

医疗救治工作的考验，多次受到卫生部及市、县党委、政府的奖

励和表彰。

但为进一步提升应急能力，一是完善了应急管理组织体系。

调整院级应急领导小组，设立应急办公室、科室应急小组，明确各级应急组织人员职责；二是加强了应急处置培训。

编印应急预案、管理办法近40个，组织应急培训10余次、演练5次；三是配置充足的救援救治设备。

投资近百万元添置应急设备，改善应急设施，建立应急仓库；四是重视应急工作的持续改进。

通过对脆弱性灾害进行分析与风险评估，制定相应预案、方案、措施，举行模拟演练，全面提升全院干部职工应急反应处置能力。

在我县顺利完成XX省应急示范县创建中发挥了重要作用。

4.坚持科教兴院，不断提升医教研水平。

一是加强学科内涵建设。

在完善科室设置、充实专业技术力量的基础上，大力推行

“1.3.5”技术进步战略，要求每个科室每年必须推广应用1项

新技术、开展3项新项目、诊治5例特殊疑难重症。

3年来，医

院推广完成应用技术项目XX余项，新技术、新项目XX余项，

特殊疑难疾病诊治XX余例。

二是科研平台建设取得突破性进展。

2011年X月在我院设立XX临床防治研究所，必将推动库区地

方病、寄生虫病、传染病的临床防治工作。

三是临床教学能力水

平不断提升。

近5年，先后通过了XX民族学院、XX医药高等

专科学校、XX医科大学的教学评估和XX省住院医师规范化培

训基地评审验收。

四是继续医学教育与人才培养步伐加快。

医院

将人才培训与专技人员晋级晋升挂钩，多次邀请知名三甲医院专

家来院讲学，3年举办省级继续教育项目35项，派出100余人

到全国各地三甲医院进修，举行院内继续教育讲座150余次，

-5-

参加人员超过1.5万人次。

（二）持续提升服务能力，增强社会满意度

1.全面优化医疗工作流程。

医院针对门诊患者看病就诊挂号等候时间长，推行门诊分诊护士一体化管理，实现挂号到就诊不超过5分钟；针对山区农民当日就诊完成难，推行“XX工作制”，保证患者当日就医当日往返，有效减少患者经济支出；针对患者

节假日看病难，推行无假日医院，并免收挂号费，3年累计免收

金额达30余万元；针对患者专科就诊难，加强分诊工作，推行

专科专治，实行门诊住院一体化管理；针对患者找名医难，开通

网络、电话、现场预约，切实方便患者就医；针对老年人就诊等

候难，发放夕阳红健康卡万余张，免挂号费12万元，受到老年

患者高度赞扬；针对乡镇转诊病人就医难、找知名医难，设立对

外联络、转诊转院办公室，免费导诊导检，并提供医院大型设备检查10%的优惠。

5年来，医院已免费转诊转检病人近万人次，免大型设备检查费40余万元。

2.畅通急诊急救绿色通道。

一是加大基础设施投入。

投资

300余万元对急诊科进行改造，规范房间设置，优化功能布局，完善急诊标识，添置抢救设备，使急诊急救工作开展更加有保障。

二是严格执行急诊管理规定。

在不断加强内外科急诊管理前提

下，医院抽调人员开设儿科24小时专业急诊，并对妇产科、口

腔科、耳鼻喉科等专科急诊明确了具体要求，落实急诊

24小时

预检分诊和6个重点病种急诊服务流程和规范，确保急诊救治及

时、准确。

三是提升急诊救治能力。

选派急救能力较强的内外科

医师到院前急救部轮转，对全院承担急诊任务的人员进行培训准

入，提高急诊急救医疗能力。

四是加强急诊重危环节管理。

认真

落实首诊负责制，严格急诊会诊管理，为重危病人佩戴专门标识，

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实行急诊检查优先，做到先救治、后付费，确保急危重病人的安

全。

3.切实保障患者合法权益。

一是重视医患沟通。

多次举办加强医患沟通培训会，修订完善了医患沟通制度，实行回访登记制度，让患者参与医疗安全管理。

二是严格知情告知。

出台《知情

同意告知制度》、《保障患者合法权益制度》等一系列管理制度，重点加强了高危、特殊诊疗、输血、贵重药品、耗材、麻醉及手术等的知情告知管理，并将医务人员执行情况纳入目标考核进行日常监管。

三是改进投诉管理。

在原服务投诉、质量投诉、物价投诉分设的基础上，独立设置投诉办公室，变多头管理为专职管

理，尤其重视投诉问题的原因分析和解决效果的评价，促进投诉管理的持续改进。

4.认真开展满意度三方评价。

医院为了真实了解病人对医院

的评价，切实改进各方面的工作，特地选择了XX大学华西医院

组成第三方评价专家组对我院系统、客观、公正地进行三方评价。

历时近4天，分别出具了门诊、住院病人满意度调查报告，报告显示：

门诊、住院患者对我院综合满意度较高，尤其是住院患者

对医护人员服务态度、医生工作作风、医护技术水平、医德医风、

就医环境、入院手续办理流程满意度均达到90%以上，有98.3%

的患者认为医疗费用合理或基本合理，90.9%的调查对象表示愿意推荐家人和朋友到医院就医。

同时，报告也反映出我院在医保政策流程、门诊费用控制、大型设备检查、基本药物使用告知、医德医风监督等方面的工作还需进一步加强。

（三）强化医疗业务管理，确保质量持续改进

1.完善质量管理体系。

抓住“决策—控制—执行”三大要素，实行院科两级负责制，建立健全医院、科室、个人三级医疗管理

-7-

与质量控制体系。

明确医生、护士、药检技人员为医疗质量实施

直接责任人，科主任、护士长为医疗质量管理第一责任人，分管院领导及职能科室为监管责任人，使质量管理做到有机构、有人员、有活动、有效果。

2.健全质量管理机制。

一是完善质量管理制度。

3年修订完善《医疗核心制度》、《危急值报告制度》、《用血管理制度》

等医疗管理制度85个，推进质量管理的制度化、规范化建设。

二是推行“医疗核心制度评审过关制”。

实行“科室申报，专家

督导，医院考评，择期复评，限期评审，奖惩兑现”的管理办法。

三是严格病历质量4级控制。

坚持病历专家评审制，定期开展病历质量评比和缺陷病历点评会；针对带共性的质量问题，出台《病

历书写10大禁忌》，病历质量逐年提高，甲级病历率达到95%以上。

四是推进合理用药管理。

积极推行使用基本药物，严格抗生素、激素、肠外营养及血液制剂、肿瘤药物的管理，明确具体

使用权限和范围。

3年点评处方12610张，印发处方点评通报

25期。

3.强化质量全程监管。

我院从2005年开始即成立了专门的质量监管部门，每年度修订《医疗质量管理与持续改进方案》。

重点考评质控运行、制度建设、科室管理、核心制度落实、诊断规范、治疗规范、抢救规范、手术规范、围手术期管理、患者安全等10项指标的执行情况。

要求各科室每年制定医疗质量持续

改进工作计划，定期开展质控活动，做到监管主体前移（科主任），监管重心下移（基础质量、过程质量），处罚对象后移（医生负

主要责任，科主任负监管责任，科室负连带责任），落实“出现

问题的原因没找准不放过、责任人的认识不到位不放过、整改措

施落实不放过、责任追究没到人不放过”。

3年来，共下发医疗

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质量综合考核通报87期；科室递交整改报告321份，处罚缺陷个人876人次，处罚金额16万余元。

4.狠抓“三基三严”全员培训。

坚持从基础入手，落实从严管理的原则。

一是从严完善各类管理办法。

制定《医（技）师“三基”考核及管理办法》、《护理“三基”考核及管理办法》，使“三基”培训考核工作常态化、制度化、规范化；二是从严组织“三基”考核。

2010年、2011年分别邀请xx医院专家来院培训、考评，使考评工作更加严格、公正；三是从严奖惩兑现。

对考核不合格人员，除要求其补考外还给予经济等方面处罚；对考核优秀人员，除表彰外还给予经济奖励。

近3年，全院共处罚“三基”考试不合格医师70名、护士100余名；奖励“三基”考试优秀医师24名、护士35名。

实现“三基”考核合格率100%。

5.认真开展专项整治活动。

按照卫生部“医疗安全百日行动”、“平安医院建设活动”、“医疗质量万里行活动”要求，

积极开展抗菌药物专项整治、临床路径和单病种质控活动。

对抗菌药物管理推行“五禁十规”管理办法，利用信息监管手段，限

定使用品种不超过35个。

下发抗菌药物督查通报16期，缺陷人次41人次，处罚金额1.5万元，收到整改报告XX份，抗菌

药物使用控制达到卫生部的要求。

积极推行20个病种的临床路

径和单病种质量控制管理，共完成XX例临床路径管理，入组率

51.45%、完成率72%。

与入径前比较，平均住院日下降1.42

天，术前等待天数下降0.58天，均次总费用下降XX元，均次

药费下降XX元，抗菌药物均次费用下降XX元。

6.加强院内感染控制工作。

一是进一步完善院感控制设施。

投资XX万元改造传染病院和扩建消毒供应室，投资XX0万元

购置内镜洗消一体化设备，投资XX万元建立XX省首家静脉药

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物配置中心。

二是定期开展感染控制的培训教育。

举办了以“手

卫生、职业防护、合理使用抗生素、病人参与”等为主题的“开

医感控，从我做起”的“感染控制周”活动，不断加强医护人员

感染意识和感控能力。

三是强化重点科室的感染控制。

专门购置

ATP监测仪，定期对重点感控科室进行检测，从源头上加强感染

控制力度，同时，坚持对多重耐药、呼吸机相关性肺炎、血/尿

导管相关感染、高危人群、高危因素等开展监测；将院感纳入目标管理，做到感控年年有目标，月月有考核，存在的问题有通报。

几年来，医院感染控制指标达到了目标要求，

无感染暴发事件发

生。

先后荣获XX省感染管理先进单位、XX省医院感染现患率

调查先进单位、医院职业暴露调查先进单位、

全国医院感染横断

面调查优秀单位等荣誉。

7.切实加强患者安全管理。

一是重视患者病情评估管理。

多次修订完善患者病情评估制度，并严格落实考核，强化了制度执行、考核、反馈、整改各项措施。

二是认真实施查对制度。

在全

院推行病人腕带安全识别基础上医院又专项投资XX余万元建立

了特殊病区条码识别系统，为落实患者安全提供了信息技术支

撑，提高了查对的准确性。

三是重视高危环节、重点科室安全管理。

对手术、麻醉等严格分级管理与审批，建立评估机制，定期

开展评估；对高风险诊疗技术、新技术开展严格申报、评审报批、授权；对围手术期病人、危急值报告病人，加强护理和病情追踪，规避可防范的安全事件发生。

四是探索医疗纠纷调处新机制。

率先在XX省内推出第三方医疗纠纷调处机制，并进一步修订完善

了《医疗安全（不良）事件报告制度和流程》、《重大医疗过失

行为医疗事故防范预案》等制度流程。

X年来，我院医疗投诉、

医疗纠纷比例逐年下降。

-10-

（四）深化护理工作管理，全面推进优质护理

1.重视护理质量持续改进。

一是健全质控体系。

认真落实医

院-科护士长-病区护士长三级垂直管理体系，坚持院长为护理质控管理第一负责人，设立质量控制科，定专人负责质量控制，对

护理质量实行目标管理，做到日常有监管，每周有巡查，每月有

通报，季度有评价，年度有总结。

三年来共下发综合通报XX期，

专项通报XX期，处罚XX人次，扣罚金额XX元；科室主动递交整改报告XX份，持续整改典型案例37例。

二是加强质控制度建设。

针对护理质量管理工作存在的问题以持续改进为出发

点，严格按照试行-修改-批准-培训-执行的程序不断完善、修订管理制度，细化工作标准，优化运行流程。

三年共新增、修订制度流程374项，同时重视应用PDCA质量控制工具，成立品管圈管理，通过典型案例分析，举一反三，促进护理质量持续改进。

三是抓住重点攻克难点。

针对查对制度的落实，建立腕带识别制度和重点科室条码识别系统，推行急救病人佩戴特殊标识；针对危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加强接班护士对危重病人病情了解，提高护士工作预见性及危重病人病情评估能力；

针对护理队伍综合素质参差不齐，实行护士分层级培训，重点加强新护士法律法规、规章制度教育，解决新护士责任心不强、护理服务欠规范问题；针对低年资护士基础理论较差、专业技能不强，开展“三基百日技能竞赛”、“三十能手”竞赛活动，不断提高护士“三基”理论和技能水平。

2.优化护理人力资源管理。

一是科学设置护理岗位。

以岗位需求为导向，科学设置岗位，实行定岗分级。

结合医疗护理风险、工作质量、劳动强度、业务数量等差异，根据学历、职称、工作

年限等将护士分为N0-N4五个层级，编制岗位说明书，明确岗

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位职责，下发排班管理规定，对应能力统筹弹性排班。

二是合理

调配人力资源。

针对医院部分科室护理人员偏少，

重点科室专科

护士配置不足的状况，重点加强

ICU、手术室、神经内科、儿科

等重点科室的护士配置，使护士总数由

337名增加至688名。

目前，全院床护比达到

1:

0.69，一线护士占全院护士

97.69%。

同时修订护士调配预案，

建立护理人力资源机动库，

确保应急调

配。

三是重视岗位绩效管理。

2008

年率先推行ABC绩效分配，

将护士工作难度、工作质量、危重病人数量、夜班完成数量、患

者、医生满意度等指标纳入绩效考核，级差额

100

元到500元

不等，使护士薪酬向工作量大、风险高、技术强的岗位倾斜。

同

时，对年度内5次以上被评为

A级者授予年度星级护士称号；

对连续两年被评为五星护士者，

直接评选为年度优秀护士，提高

当年度绩效5%；对年度内5次以上被评为C级者给予通报批评，

限期整改，降低绩效或予以辞退，

初步建立有激励、有约束的内

部竞争机制。

3.加强护理安全管理。

一是将常规与强化教育相结合。

定期开展护理安全教育，组织护士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使护理人员从思想上树立安全防范意识。

二是抓环节安全管理。

对新进护士定专人重点培训、重点跟班；转入、急危重、

有纠纷隐患的病人由高层级护士重点监控；节假日、工作繁忙、易疲劳时段安排护士长周值班查房；对输液、输血、注射、过敏试验等护理操作严格流程监管。

三是实行非惩罚性不良事件报告机制。

建立护理不良事件报告激励制度，护士对不良事件报告的积极性、敏感性不断提高，护士主动上报不良事件222起，召开不良事件分析会13次。

通过不良事件的报告，以小及大，以点

带面，以报促改，以改促管，有效减少不良事件发生。

四是加强

-12-

护理风险防控。

对高风险病人在病房、患者床头悬挂醒目警示标

识，采取积极的针对性预防措施。

坚持对每个入院病人进行风险

评估，高风险患者评估率达到100%；科室每月对压疮、跌倒/

坠床发生率及严重程度进行统计、上报，护理部每季度分析、总

结，提出改进措施。

4.切实改善患者就医体验。

一是开展“三严禁、四主动，五要求”活动。

要求护士接待病人有微笑、见面有尊称、交谈先问候、疾病有关怀、治疗有谢意，平淡之中彰显优质，细节之处凸

显关爱。

二是重视病区环境管理。

医院对病区环境实行“劳务派遣、病区管理、后勤监管、每月评比、奖惩兑现”的管理模式，

就医环境更加温馨。

三是丰富护理服务内涵。

建立爱心服务站，落实专业人员，健全运行机制，免费为残疾人、孕妇、老年人、

荣残军人、三五病人等特殊人群提供便捷、优质、高效的特需服务，举办各种健康教育之家，坚持对出院病人电话回访、发放健

康祝福卡。

3年来，发放健康祝福卡11.6万份，