SP案例脾破裂病例.docx

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SP案例脾破裂病例

脾破裂病例

一、基本资料

姓名：

王moumou性别：

男性年龄:

xx岁住院号1xxxxx诊断：

创伤性脾破裂、肋骨骨折

二、病史介绍

现病史：

患者于入院前3小时在工地打工被重物砸中左背部后腹部着地，即出现左上腹剧烈疼痛，无头晕，无力，无心悸，无明显胸闷、气促，无恶心、呕吐，无晕厥史。

于8月5日来院就诊，胸部CT平扫示两肺CT平扫未见明显外伤性改变，左侧第11肋骨骨折。

右肺中叶内侧段及左肺下叶后基底段少量纤维化灶。

附见：

腹腔积液。

脾脏挫裂伤、包膜下血肿。

肝左叶密度减低，考虑为挫伤。

双肾肾盏结石。

彩超检查报告：

脾内血肿，脾挫伤可能。

急诊拟“创伤性脾破裂”收入，给予抗感染补液等处理直接入手术室在全麻下行剖腹探查+脾切除术，术中自体血回输1200ml，血型为O（+）。

既往史：

平素健康状况良好;否认药物史，否认过敏史术后安返病房，予以一级护理、禁食，心电监测，深静脉导管一根，留置导尿管一根记尿量，皮管引流管一根，补液予以抗感染、止血、护胃、营养对症治疗。

三、异常化验及检查

白蛋白24g/L，总蛋白40g/L，球蛋白16g/L，前白蛋白78mg/L,红细胞3.03*10^12/L,血红蛋白70g/L，红细胞压积22.5%，C反应蛋白68.69mg/L

四、治疗要点

抗炎：

NS250ml+头孢西丁2.0/ivgttbid

止血：

血凝酶2u/ivBID

护胃：

奥克40mg/ivBID

营养支持：

10%GS500ml+能量2支+复方维生素1支+KCL1g/ivgttQD转化糖电解质250ml/ivgttbidGNS500ml+KCL1g+VitC2.0+VitB62.0/ivgttqd

五、病情观察

（一）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度的变化。

（二）观察伤口辅料情况，妥善固定各引流管，正确记录各引流管的色质量。

（三）密切观察尿量，正确记录出入量。

（四）使用抗生素时，应详细询问过敏史，注意药液应现配现用，密切观查有无过敏反应。

六、护理诊断

（一）疼痛：

与手术创伤、肋骨骨折有关

（二）焦虑恐惧：

与病情危急、知识缺乏、环境改变、对手术及治疗效果担心有关

（三）舒适度的改变：

与疼痛有关

（四）自理能力缺陷：

与手术创伤、刀口疼痛及置管有关

（五）活动无耐力：

与手术创伤有关

（六）有体液不足的危险：

与出血、术后禁饮食有关

（七）体温过高：

与手术创伤、脾切除术后脾热及侵入性治疗有关

（八）低效型呼吸形态：

与切口及胸部疼痛、呼吸道分泌物增加有关

（九）腹胀：

与麻醉抑制肠蠕动，术后活动减少有关

（十）有管路滑脱的危险:

（十一）潜在并发症：

休克

（十二）潜在并发症：

感染

（十三）潜在并发症：

血栓

七、护理措施

（一）疼痛：

与手术创伤、肋骨骨折有关

1.评估患者疼痛的程度；解释说明术后刀口疼痛的原因、性质及持续时间。

2.关心、体贴患者，给患者以安慰和心理支持。

做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。

进行各项操作时应动作轻柔，保护损伤部位，减轻疼痛。

3.给患者提供安静的休息环境，减少外界刺激。

生命体征平稳后，协助病

人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。

4.观察患者的疼痛情况,必要时遵医嘱使用止痛药物。

指导患者进行有效的

咳嗽咳痰（双手按压患侧胸壁减轻疼痛），遵医嘱予雾化吸入。

5.肋骨骨折处可采用多头胸带，弹性胸带固定，鼓励其做深呼吸。

翻身时采取轴线翻身法以减轻疼痛。

（二）焦虑恐惧：

与病情危急、知识缺乏、环境改变、对手术及治疗效果担心有关

1.评估患者焦虑恐惧的原因及程度。

2.向患者及家属介绍负责医生及护士，病区环境，有关规章制度。

3.鼓励患者述说自己焦虑的心理感受，分析原因，给予患者必要的知识和帮助。

4.根据患者的情况做好病情介绍，鼓励病人及家属提出手术后相关问题，予以解释和说明。

5.加强与患者沟通，使患者学会减轻或消除内心焦虑的调节方法，如听音乐、看书、交谈、分散注意力等。

6.对患者态度要和蔼，并与患者家属共同讨论，要求其关心体贴患者，给患者以心理安慰，避免不良刺激，保持稳定的情绪，积极配合治疗。

7.观察患者的情绪反应，及时给与指导和帮助。

（三）舒适度的改变：

与疼痛有关

1.给予心理疏导，分散注意力。

2.体位：

全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。

清醒后若血压平稳取低半卧位，有利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛与不适。

3.予以镇痛泵止痛。

4.为病人创造良好的休息环境，保持病房安静、清洁，勤换衣物，保持床单位整洁，保证病人休息和睡眠。

5.鼓励患者家属与其交谈，分散注意力，减轻不适感。

（四）自理能力缺陷：

与手术创伤、刀口疼痛及置管有关

1.评估病人的自理能力的程度，及时提供全面细致的护理，满足病人的需求。

2.加强与病人沟通，通过解释说明，增强病人自我护理的意识，积极参与自理活动。

3.指导帮助病人进行力所能及的自理活动：

协助病人取舒适的体位，妥善固定引流管，胸带固定骨折处以减轻疼痛，把病人所需用物放在随手可取之处。

4.及时给予静脉补充营养，增加病人的体力。

5.观察病人自理能力的恢复情况，及时给予指导和帮助。

五）活动无耐力：

与手术创伤有关

1.鼓励患者早期下床活动。

2.经常按摩肢体，保持正常功能。

3.加强基础护理、生活护理，经常巡视病房，解决患者各种需求。

4.告知患者家属适当的给予患者心理支持，同时防止患者坠床。

六）有体液不足的危险：

与出血、术后禁饮食有关

1.遵医嘱予补液营养治疗。

2.准确记录24小时出入量。

3.密观病人生命体征、意识、皮肤温度、颜色。

4.补液过程中，若病人突然烦躁、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱、血压下降、少尿或无尿时，提示以发生低血容量性休克，应立即通知医生，同时备好抢救物品，给予休克体位，注意保暖。

七）体温过高：

与手术创伤、脾切除术后脾热及侵入性治疗有关

1.观察体温的变化，评估高热的程度。

2.向病人解释体温过高的原因，表现及治疗措施。

3.做好口腔护理及会阴护理，预防感染。

4.做好皮肤护理发热时大量出汗及时帮助患者擦干身体，更换清洁的衣物和床单位，伤口渗出，及时换药。

5.物理降温：

温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷。

6.药物降温：

遵医嘱予以抗生素、氨基比林等药物治疗，根据情况适当增加补液量。

八）低效型呼吸形态：

与切口及胸部疼痛、呼吸道分泌物增加有关

1.向病人及家属说明咳嗽、咳痰的意义，鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰，并且观察痰液的色、质、量。

2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。

3.可根据医嘱，给予止咳化痰类药物及雾化吸入。

4.病室定期开窗通风，保持室内适宜的温度和湿度，使患者呼吸舒畅。

九）腹胀：

与麻醉抑制肠蠕动，术后活动减少有关

1.评估患者腹胀的原因及肠蠕动功能的恢复情况。

2.向患者及家属解释腹胀的原因及治疗措施。

3.鼓励患者早期下床活动，并进行腹部按摩，泡脚，促进肠蠕动的恢复。

4.观察胃肠蠕动的恢复情况及腹胀程度的变化。

十）有管路滑脱的危险:

1.妥善固定引流管，做好管路的双固定，防折叠、扭曲、受压，每班检查引流管固定情况。

2.严格执行无菌操作，保持管路引流通畅，观察引流液的色、质、量。

3.活动时勿牵拉引流管，防止逆行感染。

十一）潜在并发症：

休克

1.向病人及家属解释休克发生的原因，临床表现及预防措施。

2.病人手术后平卧6小时，血压平稳前避免过多的更换体位。

3.予以心电监护，密切观察生命体征变化，特别是血压和脉搏的变化，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率>120次/min，应及时报告医生。

4.严密观察伤口有无出血，保持引流管的通畅，严密观察各管路引流液的色、质、量，若引流出血性液体，速度快而量大≥200ml/h，立即通知医生并积极配合抢救。

5.遵医嘱应用止血药物，保持输液通畅，按时完成输液计划。

6.病人术前备血，以保证必要时输血。

7.密切观察尿量，如尿量<30ml/h，及时报告医生处理。

十二）潜在并发症：

感染

1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。

2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。

3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能。

4..遵医嘱使用抗生素。

待病人清醒、血压稳定后取半卧位，以尽量让腹腔残留液体流入盆腔，避免隔下脓肿形成。

若腹腔引流管引流出较多浑浊液体，提示腹腔内已发生感染，应及时报告医生并协助处理。

（十三）潜在并发症：

血栓

1.术后早期活动四肢关节，密切观察患者有无肢体肿胀、疼痛、体温升高、白细胞计数增多情况。

如有则提示深静脉血栓形成。

2.术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。

密切监测患者生命体征和血氧饱和度的变化，预防肺栓塞。

3.遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，遵医嘱给予抗凝药、化瘀等药物祛聚治疗，防止血栓形成。

4.术后指导患者饮食，多食新鲜蔬菜、多饮水，保持大便通畅。

八、健康指导

（一）生活规律，心情愉快，适量运动，避免劳累，睡眠充足。

根据患者的病情制定合理的饮食计划，进高蛋白、高维生素饮食。

（二）遵医嘱服用活血化瘀药物，定期随访血小板计数。

（三）保持伤口干净，3个月内避免重体力劳动。

（四）了解血管栓塞的症状，如：

肢体肿胀疼痛、肢端皮肤感觉、温度及色泽改变等，及时就诊。

（五）定期门诊随访。

九、SP情景

场景一:

患者术后安返病房，护士接手术患者并告知患者及其家属术后相关注意事项。

操作:

1.吸氧

2.心电监护

氧气吸入技术操作考核评分标准

项目

总分

考核要点

标准分

姓名

仪表

5

仪表端庄，服装整洁

5

评估

10

评估患者病情及合作程度

评估患者鼻腔情况

5

用氧装置完好

5

操作前

5

备齐用物，洗手

5

操作中

60

核对正确，做好解释

5

注意用氧安全

5

连接吸氧装置、清洁鼻腔

5

连接鼻导管

5

调节氧流量

5

固定导管正确、牢固

5

正确指导患者吸氧

5

正确记录

5

湿化瓶内水量正确

5

患者体位舒适

5

注意观察患者缺氧改善情况

5

发生病情变化及时告知医生

5

操作后

5

处理用物方法正确，洗手签字

5

评价

10

操作顺序正确、熟练

5

动作轻巧、关爱患者

5

理论提问

5

1、鼻导管低流量给氧，氧浓度如何计算？

2、为患者吸氧时应注意哪些问题？

5

合计

100

10

心电监护技术操作考核评分标准

项目

总分

考核要点

标准分

姓名

仪表

5

仪表端庄,服装整洁

5

评估

10

患者年龄、病情、生命体征、皮肤情况

5

患者心理状态、合作程度、所需监测项目

5

操作前

5

洗手、戴口罩

备齐用物、检查监护仪各性能

5

操作中

60

核对正确、解释得体

5

协助患者取合适体位

5

连接监护仪电源，打开主机开关

5

暴露胸部，正确定位，粘贴电极片

5

连接心电导联线，选择P波显示较清晰的导联（ⅱ导联）

5

选择合适的部位，绑血压计袖带，有标志

的箭头指向肱动脉脉搏处

5

按测量键，（NIBP---STAR）T,设定测量间隔时间（TIMEINTERVAL）

5

将SaO2传感器安放在病人身体的合适部位。

红点照指甲，与血压计袖带相反

5

其他监测：

呼吸、体温等

5

根据病人情况，设定各报警限（ALARM），打开报警系统

5

调至主屏。

监测异常心电图并记录

5

妥善安置病人，向病人解释注意事项，整

理并固定各种导线

5

操作后

15

停止监护：

向病人解释，关闭监护仪，撤除导联线及电极、血压计袖带等，清洁皮肤，安置病人

10

用物处理，洗手，记录

5

理论提问

5

1、心电监护目的？

2、心电监护注意事项？

5

总得分

10

0

10

0

场景二：

术后3小时，护士巡回病房发现患者皮管引流呈鲜红色，约有600ml

患者主诉胸闷气促，四肢湿冷，心率增快，血压下降。

操作：

静脉输血

密闭式静脉输血技术操作考核评估标准

项目

总分

考核要点

标准分

姓名

仪表

5

仪表端庄,服装整洁

5

评估

10

评估患者病情、输血史及合作程度

5

评估患者血管情况

5

操作前

5

洗手、戴口罩备齐用物，放置合理

5

操

作

中

配血

5

核对医嘱，根据医嘱采血样送血库做交叉配血试验

5

取血

15

护士与发血者双人核对

1、配血报告单（各项信息）

5

2、血袋标签（各项信息）

5

3、检查血袋包装、血液性质

5

输血

40

输血前护士双人核对

1、配血报告单（各项信息）

5

2、血袋标签（各项信息）

5

3、检查血袋包装、血液性质

5

4、核实：

血型检验报告单

5

双方在交叉配血报告单上签字

5

至病人床旁核对姓名及血型（双

人）

5

操作顺序正确

5

再次核对血型，合理调节输血速

度，观察患者有无输血反应

5

操作后

5

处理用物方法正确输血袋用后需低温保存24小时

5

评价

10

操作熟练、无菌，按要求核对

5

穿刺部位正确、滴速适宜

5

理论提问

5

3、输血的注意事项有哪些？

4、输血可导致哪些并发症？

5

总得分

100

100

脾破裂考核标准

项目

质量标准

分值

病情掌

握（20分）

患者基本情况（姓名、诊

断）（2分）

知晓患者基本情况

2分/项

主要病情（2分）

知晓患者主要病情

2分/项

观察要点（6分）

观察患者腹痛情况，腹腔是否抽出不凝血

2分/项

观察生命体征，血压、心率、呼吸、血氧饱和度

2分/项

观察意识、有无呛咳

2分/项

主要治疗措施（2分）

知晓患者主要治疗措施

2分/项

饮食、自理能力（2分）

知晓患者饮食、自理能力

2分/项

异常检验指标（6分）

血常规

1分/项

生化，免疫指标，凝血功能

1分/项

X线

2分/项

肝肾功能、电解质

1分/项

心电图、血管超声

1分/项

护理措

施（80分）

对症护理（35分）

体位护

理（5分）

术前绝对卧床

1分/项

术后半卧位

1分/项

意识障碍、昏迷患者，头偏向一侧

1分/项

体位舒适呈功能位，压疮预防措施落

实

2分/项

病情稳定，早期下床活动

1分/项

引流管护理（6分）

妥善固定导管，标识清晰

2分/项

观察伤口有无渗出

2分/项

密切观察引流液的色质量，正确记录

2分/项

基础护理（6分）

口腔护理

2分/项

会阴护理

2分/项

有效正确的咳嗽咳痰

2分/项

指导有效咳痰

2分/项

翻身、拍背、辅助排痰

2分/项

并发症（15分）

掌握并发症：

休克、感染、静脉血栓

3分/项

常见并

休克观察血压、心率、尿路、面

2分/项

发症及观察要点（12分）

色、皮色皮温

观察意识、瞳孔情况

2分/项

感染

观察体温变化

2分/项

观察血生化情况

1分/项

引流管的色质量，伤口

2分/项

静脉血栓

观察肢体肿胀、疼痛程度

2分/项

观察肢体皮温改变

2分/项

安全防护（6分）

规范的安全防护措施（腕带标识、床档、警示

标识）

3分/项

患者（或家属）知晓安全防护知识

3分/项

用药观察（6分）

观察药物的疗效

3分/项

观察有无不良反应的发生

3分/项

心理护理（2分）

了解患者心理状况及社会状况

1分/项

患者（或家属）了解疾病的过程及预后

1分/项

饮食护理（4分）

指导进食高蛋白、富含维生素的饮食

1分/项

患者（或家属）了解饮食种类及注意点

1分/项

了解患者进食情况

2分/项

健康指导（10分）

患者知晓出院后饮食种类与要点

2分/项

少量多餐、进高营养易消化的食物、忌烟酒

高蛋白，富含维生素的饮食

告知用药名称、作用、使用方法及注意事项

2分/项

做好安全宣教，防跌倒坠床

2分/项

指导功能锻炼、语言训练

2分/项

鼓励积极面对疾病，增强战胜疾病的信心

2分/项