护理院感6.docx
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护理院感6
第一部分：
一、二、三级医院共用条款
评审标准
评审要点
考评方法
分值
扣分
得分
备注
记录主要扣分原因
三、患者安全（80分）
11.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）
【Ｃ】
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
（3分）
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
（2分）
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
（2分）
资料查阅
1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程序方面的规定，重点查阅标本采集、给药、输液输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动等环节的规定。
2.识别患者身份制度规定。
调查访谈
1.门诊就诊及住院患者（或患者家属）【询问人员实施操作时是否让你陈述患者的名字】。
2.医护人员及配餐【询问相关操作，如订、送餐过程】。
3.预设问题调查访谈相关人员（制度和流程）。
实地访视
1.随机访视至少5个相关部门和住院单元（二级医院3个相关部门和住院单元；一级医院1-2个相关部门和住院单元）。
2.随机访视至少5个住院单元（二级医院3个住院单元、一级医院1-2个住院单元）。
个案追踪
1.3例标本采集核对过程。
2.相关人员识别患者身份操作。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
（2分）
资料查阅
1.各有关职能部门职责分工、工作方案及履行职责实施督导检查纪录（包括会议纪要、分析报告等）、总结、反馈和整改意见。
实地访视
1.同该项C。
个案追踪
1.追踪至少2-5个病例在治疗、检查等过程中的查对制度执行。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
（0.5分）
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（0.5分）
资料查阅
1.规定期限内质控资料与持续改进工作证明。
2.规定期限内不良事件报告与投诉接待、处理记录。
1
13.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规
程等）。
【Ｃ】
1．对医务人员提供手卫生培训。
2分
2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
2分
3.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
1分
4．手术室、新生儿等重点部门外科洗手操作正确率达100%。
2分
1、医务人员手卫生培训方案与执行文档（包括通知、课件、签到表、照片、总结等）。
2分
2、全院及各科室手卫生宣教资料及图示。
2分
3、重点科室手卫生设备和设施配置有效、齐全。
1分
3、现场考核，重点检查重点部门、重点环节的手卫生。
2分
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门有对规范洗手及手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1分
2．医务人员洗手正确率≥90%。
1分
1、【1.职能部门对规范洗手进行督导、检查记录、总结、反馈及改进意见。
2.手卫生监测记录、结果与分析报告。
】1分
2、现场考核。
1分
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
1分
现场考核。
1分
1
15.对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
【Ｃ】
1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
（1分）
2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
（1分）
3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
（1分）
4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
（1分）
5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
（2分）
6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
（1分）
资料查阅
1.工作制度中有关基于患者风险评估/再评估情况对相关风险进行告知，并通过多部门协作防范高危患者（包括儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等特殊患者）发生跌倒、坠床等意外事件的规定。
2.高危患者评估标准、防范意外事件发生方案以及发生意外事件的应对预案、措施与流程。
调查访谈
1.至少5名病区医护人员（二级医院3名、一级医院1-2名）。
实地访视
1.至少5个病区（二级医院3个病区、一级医院1-2个病区）。
个案追踪
1.2-5例具有跌倒、坠床风险高危因素住院患者病历（一级医院至少2例）。
2.（从不良事件报告中抽取）2例发生跌倒、坠床等意外事件的病例。
抽查考核
1.观察2名跌倒、坠床高危患者评估/再评估过程。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
（1分）
2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
（1分）
资料查阅
1.有防范坠床、跌倒工作质量监控指标数据及分析资料。
实地访视
1.至少5个病区（二级医院3个病区、一级医院1-2个病区）。
2.1个病区内所有高危患者病历及评估表/记录。
个案追踪
1.2-5例具有跌倒、坠床风险高危因素住院患者病历（一级医院至少2例）。
2.（从不良事件报告中抽取）2例发生跌倒、坠床等意外事件的病例。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
（二级≥95%）（1分）
资料查阅
1.规定时间内不良事件报告记录。
实地访视
1.1个病区内所有高危患者病历及评估表/记录。
个案追踪
1.2-5例具有跌倒、坠床风险高危因素住院患者病历（一级医院至少2例）。
2.（从不良事件报告中抽取）2例发生跌倒、坠床等意外事件的病例。
1
16.有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
【Ｃ】
1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
（2分）
2．有压疮诊疗与护理规范。
（2分）
3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
（3分）
资料查阅
1.工作制度中有关压疮风险评估、报告及工作流程的规定。
2.压疮诊疗、护理规范与有效护理措施。
3.发生压疮不良事件上报记录/登记。
调查访视
1.5名病区护士（二级医院3名、一级医院1-2名）。
实地访视
1.至少3个病区（一级医院视医院规模定）。
个案追踪
1.2-5例具有压疮风险高危因素住院患者病历（一级医院至少2例）。
2.（从不良事件报告中抽取）2例发生压疮的病例。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
（1分）
2．对发生压疮案例有分析及改进措施。
（1分）
资料查阅
有关职能部门针对压疮风险评估与报告制度、压疮诊疗及护理规范执行情况实施督促检查、总结反馈，开展案例分析、讨论。
调查访视
1.5名病区护士（二级医院3名、一级医院1-2名）。
实地访视
1.至少3个病区（一级医院视医院规模定）。
个案追踪
1.2-5例具有压疮风险高危因素住院患者病历（一级医院至少2例）。
2.（从不良事件报告中抽取）2例发生压疮的病例。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．持续改进有成效。
（0.5分）
2．高危患者入院时压疮的风险评估率100%。
（≥95%,二级）（0.5分）
资料查阅
1.制定改进措施等工作记录与证明（重点查看督查主体、频次、强度、内容、后续处理及跟进追踪评价，用实例或数据说明压疮防范措施持续改进有成效）。
调查访视
1.5名病区护士（二级医院3名、一级医院1-2名）。
实地访视
1.至少3个病区（一级医院视医院规模定）。
个案追踪
1.2-5例具有压疮风险高危因素住院患者病历（一级医院至少2例）。
2.（从不良事件报告中抽取）2例发生压疮的病例。
1
18.主动邀请患者参与医疗安全活动。
【Ｃ】
1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
（4分）
2．鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
（3分）
资料查阅
1.工作制度中关于鼓励、引导患者（尤其是需要接受有创诊疗、使用药物治疗或输液输血等诊疗措施患者）主动参与医疗安全管理的规定、具体措施与流程，以及制度规定有效执行、落实的记录与证明。
调查访谈
1.门诊、住院就诊者或其近亲属至少各3名。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。
（2分）
资料查阅
1.工作制度与部门职责分工中有关对患者参加医疗安全活动负有监督检查责任部门及其工作制度、流程的规定，以及实施定期检查、总结、反馈的工作记录及整改意见。
调查访谈
1.门诊、住院就诊者或其近亲属至少各3名。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。
（1分）
资料查阅
1.患者主动参与医疗安全活动的途径、方案，以及实现持续改进的数据信息与实例证明。
调查访谈
1.门诊、住院就诊者或其近亲属至少各3名。
1
四、医疗质量安全管理与持续改进（290分）
27.有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
（★）
【Ｃ】
1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2分
2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
2分
3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
1分
4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
2分
第1,2,4条各2分，第3条1分
1、看资料：
重点环节、重点人群、高危因素的清单,风险评估、监测计划及落实记录、控制措施。
2、实地访视：
重症医学单元、新生儿、手术室、消毒供应中心、透析室、导管室、检验科等重点部门，查看监测计划的落实与风险评估与控制措施的落实。
3、追踪数据来源；
4、资料：
重症医学科导管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等的千日感染率及其资料来源（ICU日志和报告登记表）
基层医疗机构可结合自身的重点科室开展工作；（重点关注手术室、产房、人流室、注射室、口腔科、换药室、治疗室、中医科等）
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
1分
2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
1分
1、科室根据风险评估、监测计划、防控措施等进行自查及整改记录。
1分
2、主管部门对科室监测定期督导记录。
1分
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。
0.4分
2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
0.3分
3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。
1.3分
1、手术部位感染（%）按手术风险分类,年手术量、切口感染率数据来源追踪。
0.4分
2、数据或实例显示，医院感染管理的重点环节\重点人群\主要部位的特殊感染控制有效。
0.3分
3、"医院信息系统
重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析功能"。
0.3分
三级医疗机构没有院感信息系统，扣1分。
1
28.根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。
为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。
【Ｃ】
1．有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。
1分
2．有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。
1分
3．医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。
1分
4．定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。
1分
5．有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。
1分
6．医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。
1分
7．凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。
1分
1、医院感染管理与消毒隔离制度，以及普通门诊、急诊科、感染性疾病科、普通病房、传染病房、手术室、消毒供应室、ICU、检验科、输血科、产房、母婴同室、新生儿室（（要关注奶瓶、奶嘴的处置）、口腔科、内镜室、导管室、血液净化室等重点部门消毒隔离制度与具体措施。
1分
2、现场提问：
对消毒剂的使用范围、方法、浓度配置、浓度监测的知晓情况。
1分
3、主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管。
1分
4、重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、医疗废物暂存点等，设备设施使用状态与维护记录，消毒剂浓度与有效性监测记录。
1分
5.查看医院医务人员接触传播疾病的分级防护标准的规定，包括非典防治、高致病性禽流感、总体呼吸道传播疾病感染防控应急预案、卫生人员职业防护工作制度；访视高危科室：
如呼吸科、感染性疾病中心、内镜中心工作人员分级防护规定的执行情况，如防护措施、物资准备等。
1分
6、查看消毒与防护用品的合格证书，是否符合国家标准；抽查医务人员使用的消毒与防护用品获取和使用是否符合规范。
1分
7、现场查看相关人员接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品操作情况。
1分
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。
0.5分
2．有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。
0.5分
3．有主管部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。
1分
1、有完善的职业暴露应急预案和处置流程；有完善的演练方案；能提供有演练的图片；演练有总结。
0.5分
2、查阅职业暴露的完整登记、处置、随访等记录资料，并有根据案例或阶段分析改进职业防护工作的资料。
0.5分
3、主管部门定期对重点科室落实情况监督检查。
1分
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
0.5分
2．对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
0.5分
1、抽考医护人员（感染科、ICU、急诊科、呼吸科等）对发生血源性职业暴露或呼吸道职业暴露的知晓度。
0.5分
2、查阅新修订的相关制度、应急预案，处置流程、工作记录、持续改进资料、成效评价。
0.5分
1
44.有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
【Ｃ】
1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
2分
2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
2分
3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
1分
4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
2分
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。
1分
2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。
1分
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。
1分
1
45.（非综合性医疗机构、乡镇卫生院）
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
【C】
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
1分
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
1分
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
1分
4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。
1分
5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
1分
6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
1分
7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
1分
1、传染病管理部门设置、规章制度、工作规范、岗位职责。
1分
2、人员岗位设置、职责及工作记录。
访谈有关指定人员（制度规定、职责、报告（病种、时间、方向、途径）、处置、预检分诊）。
信息管理系统对传染病监测报告及干预的支持。
1分
3、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施的管理规定、诊疗指南、工作记录和病历资料。
1分
4、工作场所医疗废物分类管理、医疗废物收集、转运、储存的管理规定和实际操作。
1分
5、预检分诊处设置、工作制度、流程和工作记录。
实地访视门急诊预检分诊处，个案追踪发热病人的预检分诊。
1分
6、7、医院对特定传染病的特定人群实行医疗救助的制度规定、保障措施、工作记录和病历资料。
各1分
7
【B】符合“C”，并
1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。
2分
2分
2
【A】符合“B”，并
主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（0.5分），持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散（0.5分）。
1.主管部门对传染病管理监督检查工作记录、意见反馈、跟踪督导与效果评价。
0.5分
2.预防传染病漏报和控制管理原因导致传染病播散的管理制度规定内容、工作措施和记录。
0.5分
1
45.（综合性医疗机构）
根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。
【Ｃ】
1．根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。
（1）感染性疾病科门诊设置：
独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。
1分
（2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。
1分
（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。
1分
（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。
1分
（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。
1分
2．对医护人员进行相关制度、规范的培训。
2分
1、现场查看感染性疾病科建筑、医疗设备和设施符合国家相关要求；现场查看感染科门诊的设置：
划分符合要求，污染区、潜在污染区、清洁区分区明确，标识清楚，不交叉，人流与物流的流向，清洁区和污染区划分是否合理。
每条1分
2、2分；
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
感染性疾病科建筑规范、设备设施完全符合相关规范。
2分
现场查看感染性疾病科建筑规范、设备设施与相关规范一致性
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。
1分
1
46.医疗废物处置和污水处理符合规定。
【C】
1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。
3分
2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。
3分
3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。
2分
1、现场查看污水处理设备运行情况，并查运行日志与监测的原始记录。
3分
2、现场查看污水处理系统设备、设施运行日志与监测原始记录。
3分
3、2分；
7
【B】符合“C”，并
职能部门依据相关标准和规范进行监管。
2分
1.医院提供环保部门定期监督检查的评价报告，后勤主管部门对医院废物及污水处理督导检查的记录。
2
【A】符合“B”，并
1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。
0.5分
2.无环保安全事故。
0.5分
后勤和感控主管部门对环保部门或医院主管部门例行检查存在的问题制定整改措施效果分析资料，上级环保部门例行检查出具的反馈结论或证明。
1
五、护理质量管理（60分）
48.落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
【Ｃ】
1．有护理常规和操作规范并及时修订。
（3分）
2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
（2分）
3．相关护理人员掌握上述内容并执行。
（2分）
资料查阅
1.医院及科室现行护理常规和操作规范，以及规定时间内相关修订凭证。
2.工作制度中有关对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责进行培训、考核的规定。
3.对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度培训、考核工作计划与执行文件。
调查访谈
1.至少5名不同护理单元、不同层级的护士（二级医院3名、一级医院1-2名）。
实地访视
1.至少5个护理单元（二级医院3个护理单元、一级医院1-2个护理单元）。
7
【Ｂ】符合“C”，并
1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。
（1分）
2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
（1分）
资料查阅
1.医院护理常规/护理操作规程/护理核心制度/护理服务规范/护理管理与质量控制考核办法（包括对科室自查、整改的要求），并有相关工作开展与执行记录。
2.本科室自查与护理部、科护士长、护理单元护士长行政查房，实施质量控制，以及主管部门定期监管检查的工作记录，根据自查、主管部门检查反馈结果与整改意见定期进行分析、有效整改的凭证。
2
【Ａ】符合“B”，并
按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。
（1分）
资料查阅
1.护理常规、操作规程与核心制度的制定、修订符合《临床护理实践指南》，并有持续改进的数据资料与实例证明。
1
49.有护理人
升级会员 