营养及糖尿病.docx

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营养及糖尿病

营养与糖尿病

江苏省人民医院临床营养科

李群

糖尿病知识小测验

●糖尿病饮食最关键的是不是限制糖（主食）？

糖尿病知识小测验

●糖尿病治疗是不是只关注血糖高不高？

糖尿病知识小测验

●糖尿病人是不是多吃就不饿了？

糖尿病知识小测验

●糖尿病人多吃杂粮对不对？

糖尿病知识小测验

●糖尿病是否可以为了多吃就加药？

糖尿病知识小测验

●西瓜和梳打饼干的含糖量哪个高？

●西瓜和梳打饼干的血糖指数（GI）哪个高？

●西瓜和梳打饼干哪个对血糖影响大？

糖尿病概念

●糖尿病（diabetesmellitus，DM）是由于体内胰岛素绝对或相对不足，引起全身代谢及酸碱平衡失调，尤以糖类、脂肪及蛋白质的代谢异常显著的慢性代谢性疾病。

糖尿病的流行特点

●近年来，全世界的糖尿病患者普遍有逐渐增加的趋势，已演变为一个巨大并不断扩大的全球性公共卫生问题。

●目前，我国糖尿病患者的发病率为3.2％，发病人数从1995年的3000万人上升到5000万人。

●在世界各国发病总人数居于首位，已成为继肿瘤、心脑血管系统疾病后严重危害人类健康的疾病。

糖尿病分类

●1型（胰岛素依赖型，IDDM）

●2型（非胰岛素依赖型，NIDDM）

●其他型

●妊娠糖尿病

原发性糖尿病的基本病因

●一是遗传因素

●二是环境因素

●遗传因素是糖尿病的基础和内因

●环境因素则是患糖尿病的条件和外因

IDDM发病机理

NIDDM发病机理

正常人胰岛素帮助葡萄糖进入细胞代谢

●现象：

●美国印地安裔成人中DM的发病率约为12.5%，是美国白人的2倍

●在30～64岁的皮马人中DM发病率>50%

●问题：

●是基因、种族差异决定发病率？

还是环境因素？

传统与现代皮马饮食结构对比

●传统皮马式膳食

●CHO70%

●F15%

●Pr15%

●特点：

低脂肪，含较高膳食纤维和血糖指数较低

两种人两种饮食交叉试验

●皮马人12名——传统的皮马式膳食

现代皮马式高脂肪膳食

●白人12名——现代皮马式高脂肪膳食

传统的皮马式膳食

实验结果

●无论是皮马人，还是白人

●摄入高脂膳食的人

●糖耐量降低

●血胆固醇浓度升高

●胰岛素介导的葡萄糖利用降低23％

●对葡萄糖刺激的急性胰岛素反应降低17％

●细胞对胰岛素的敏感性也下降了9％

●饮食实验提示

●高脂膳食是导致皮马人和白人中2型DM患病率差异的可能原因之一。

●在移民的研究中发现

●美国的第二代日裔男性中2型DM的患病率是日本本土男性的4倍

●不仅糖尿病的发病与饮食密切相关

●而且糖尿病的治疗与饮食更相关

●同时糖尿病的转归与饮食也相关

本章节内容

●第一节糖尿病与营养素代谢的关系

●第二节糖尿病的营养治疗

糖尿病主要代谢紊乱

糖类代谢异常

脂肪代谢异常

蛋白质代谢异常

血糖调节的基本过程

正常人血糖的来源

1.食物中的CHO

2.肝糖原的分解

3.糖原异生（Pr、F、乳酸）

正常人血糖的去路

一、糖类代谢异常

（1）糖代谢紊乱

●高血糖及糖尿

●高血浆渗透压

●乳酸性酸中毒　

胰岛素抵抗问题

●胰岛素要与其受体相结合才能发挥作用

●胰岛素分泌的量有关

●胰岛素受体的数目有关

●胰岛素受体的敏感性有关

二、脂肪代谢异常

●高脂血症（高脂蛋白血症）

●高甘油三酯（TG）

●高游离脂肪酸血症（FFA）

●高酮血症、酮症酸中毒

三、蛋白质代谢异常

●负氮平衡

●成人消瘦疲乏、易感染（疖肿、龋齿等）

●小儿生长发育迟缓

●晚期病人可有低蛋白血症、伤口不愈

●抵抗力下降，细胞免疫与体液免疫力下降

（4）水电酸碱平衡紊乱

●电解质代谢紊乱

●酮症酸中毒

●乳酸性酸中毒

●严重失水伴酸中毒

●糖尿病肾病肾衰晚期呈尿毒症伴酸中毒

（5）糖基化血红蛋白异常升高

●微循环中血小板功能及体内抗凝血机制异常，血粘稠度增高，血流淤滞，加以组织缺氧等引起小动脉、小静脉和微血管扩张，导致糖尿病中典型的微血管病变，从而发展为多种脏器的慢性病变。

糖尿病的四大症状

1、无症状轻度高血糖

2、三多一少

3、易发多种感染

4、以急、慢性并发症为首发表现

确诊糖尿病的三条标准

●空腹血糖≥7.0mmol/L重复一次

●餐后血糖≥11.1mmol/L重复一次

●OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L

简易OGTT：

确诊糖尿病的金标准

●禁食10小时，抽空腹血糖

●清晨服75克葡萄糖+水300ml，5~15分钟饮完

●喝完后0.5，1，2，3小时再抽静脉血查血糖

糖尿病、IFG和IGT的诊断标准

糖尿病:

血浆静脉全血毛细血管

空腹或7.06.16.1

葡萄糖负荷后2h/或随机**11.110.011.1

糖耐量低减（IGT）:

空腹（如果测定）和<7.0<6.1<6.1

葡萄糖负荷后2h7.8<11.16.7-9.97.8-11.0

空腹血糖受损（IFG）:

空腹6.1-6.95.6-6.05.6-6.0

2h（如果测定）<7.8<6.7<7.8

第二节糖尿病的营养治疗

一、糖尿病营养治疗

（一）糖尿病治疗目标

（二）能量及营养素推荐量

（三）合理选择食物

（四）饮食原则——限量、少油、低盐

（五）餐次分配

（六）营养治疗方案及计算

二、糖尿病并发症的营养治疗

糖尿病的治疗：

五驾马车

合理饮食是治疗的基础

饮食治疗的重要性

●没有有效的饮食控制

●就达不到合理营养

●就没有有效的药物治疗

●就达不到血糖的理想目标

（一）糖尿病治疗目标

（1）尽可能维持血糖及血脂正常化，以防止或延缓急、慢性并发症的发生与发展。

（2）提供适宜的能量以维持理想体重，供给充足的营养素以满足患者各生理时期的特殊需要。

（3）适当的营养、运动及药物治疗，以改善患者的整体健康状态。

（一）糖尿病饮食治疗的目标

与糖尿病控制相关的评估指标

指标理想良好尚可不良

FBG（mg/dl）<110<140<180>180

PBG（mg/dl）<140<200<230>230

HbA1c（%）<66~88~10>10

尿糖（g/dl）00<0.5>0.5

TC（mg/dl）<200<240≧240

LDL（mg/dl）<130<160≧160

HDL（mg/dl）>40>35<35

TG（mg/dl）<150<200≧200

BMI（男）（kg/m2）<25<27>27

BMI（女）（kg/m2）<24<26>26

血压（mmHg）≦140/90≦160/95>160/95

糖尿病控制目标

（二）能量及营养素推荐量

●1.能量

●合理控制，使患者能维持正常体重，或略低于正常体重。

●肥胖者体内脂肪细胞增大，胰岛素敏感性降低；

●消瘦者机体免疫力下降，易感染其他疾病，不利于治疗。

能量合理控制，维持理想体重

●原则：

量出而入，因人而异。

●运动和生活方式干预

——包括饮食和中等程度的体力活动，能减少多达60%的肥胖者患2型DM的危险。

●2型DM患者如果在成年时保持正常体重将会至少一半人免患DM。

总能量的计算步骤

●按身高计算标准体重

●按标准体重计算肥胖度

●按肥胖度、合并症、劳动强度、运动量计算热量

●理想体重简单计算公式

●身高cm-105=kg

●年轻女性

身高cm-105-2.5=kg

●判断

●实际体重=理想体重±10%为正常

●实际体重>理想体重10%为超重

●实际体重>理想体重20%为肥胖

●实际体重<理想体重20%为消瘦

体质指数（Bodymassindex，BMI）

计算公式：

BMI=体重kg÷（身高m）2

BMI判断（中国标准）

●BMI18.5~23.9为正常

●BMI24~27.9为超重

●BMI>28为肥胖

●BMI<18.5为消瘦

成年糖尿病人的能量供给量（kcal/kg.d）

例如：

男性，56岁，体重80kg，身高172cm，办公室工作，2-DM，无合并症

•理想体重=172-105=67（cm）

•体重比=（80-67）÷67x100%=19%

•总热量供给：

25*67=1675Kcal

•热比：

Pr=1675x18%=300Kcal÷4=75（g）

•F=1675x27%=452÷9=50（g）

•CHO=1675x55%=921÷4=230（g）

2．蛋白质（protein，Pr）

●Pr约占总能量的10％～20％

●供给量以0.8～1g／kg为宜

●日总量约为50～70g

●其中优质Pr（动物蛋白质和豆类蛋白质）至少占总蛋白质的1／3

●出现负氮平衡或过于消瘦者可适当增加，约1.2～1.5g／kg，日总量约为70～l00g

●若有特殊生理需求，供给量亦需随之调整

●老年期时蛋白质需要量减少

●怀孕期、哺乳期及青春期时需要量增加

●在疾病期或有慢性并发症时则视病情调整供应量

●当DN，Pr供给需减至约0.8g／kg，约占总能量的10％，以减轻肾脏负担

蛋白质食物来源

1谷类主食

2瘦肉类

3牛奶、鸡蛋

4豆制品等

●在我国膳食中，谷类所供蛋白质占有一定比重。

●100g谷类（如米或面等）约含蛋白质8～10g

●若进食200～300g谷类，即可从中摄入约20～30g蛋白质，不足部分再以富含蛋白质的乳、蛋、肉、豆制品提供。

蛋白质计算及食物组成：

●1800Kcal*15%=270Kcal/4=67.5g

●主食250g，Pr约20g

●瘦肉类100g，Pr约20g

●牛奶200g，Pr约7g

●鸡蛋1个，Pr约6g

●豆腐干100g，Pr约15g

3．脂肪（Fats，F）

●F供给量<总能量的20～30％或1g／kg.d

●总供给量为40～60g／d

●烹调用油最好低于25g

●SFA应少于总能量的10％

●Ch<300mg

●PUFA要提高至总能量的10％左右

●F含量过高的饮食会使血液中的TC及FFA大量增加造成动脉硬化

●F会降低In的敏感性

●F可降低G的氧化利用率

●F可肝脏、骨骼肌、脂肪等组织的In受体数目，增加糖异生作用，以致使血糖更为升高

●多数学者主张SMP比值为1：

1：

1

●也有提出S占7％、M占13％、P占10％

●一日食谱中安排有适量的瘦肉、鱼、鸡或豆制品等不同品种的蛋白质食物，并以植物油为烹调油，其S：

M：

P的比值基本能符合上述要求。

脂肪食物来源及选择

●牛奶200mlF10g

●鸡蛋60gF6g

●净瘦肉100gF20g

●烹调油25gF25g

全天脂肪合计61g

关于脂肪的点滴

●动物脂肪：

瘦肉类、鸡蛋、牛奶和荤汤等

●植物脂肪：

大豆类及制品、烹调油、硬果类等

忠告：

●不吃看得见的脂肪：

肥肉、肉皮、奶油等

●限制看不见的脂肪：

荤汤、素油、花生等

4．糖类（CHO）

●糖类是提供能量的主要营养素

●有节约蛋白质作用

●有抗生酮作用

高糖饮食的优点及缺点

（1）优点

1）刺激葡萄糖的利用（葡萄糖分解及肝糖原再生作用）。

2）减少肝脏葡萄糖的产量。

3）增加组织对胰岛素的敏感性。

4）增加胰岛素受体数目。

5）降低餐后及平时血液中三酰甘油含量。

（2）缺点

1）可能会增加餐后血糖。

2）短期内会使血糖恶化。

3）易增加饭前血液中三酰甘油含量。

科学改善糖的吸收

血糖指数的分级

●根据食物GI值，可将食物分为

●GI<55为低GI食物

●55~75为中GI食物

●GI>75为高GI食物

食物GI的影响因素

①碳水化合物的类型和含量

②食物中的其它成分

③食物加工方式

④食物的成熟度

⑤食物种类

常用的GI是多少？

●谷类食物举例

食物种类GI

荞麦面条59.3

荞麦面馒头66.7

大米饭80.2

白小麦面馒头88.1

白小麦面面包105.8

豆类及制品举例

食物种类GI

扁豆18.5

绿豆27.2

冻豆腐22.3

豆腐干23.7

炖鲜豆腐31.9

绿豆挂面33.4

黄豆挂面66.6

水果GI举例

水果GI

樱桃22

李子24

柚子25

鲜桃28

香蕉52

梨36

苹果36

糖类GI

果糖23

乳糖46

蔗糖65

蜂蜜73

白糖83.8

葡萄糖97

麦芽糖105

如何应用GI指导糖尿病饮食？

●降低餐后血糖——

●降低餐后胰岛素——

●减轻饥饿感，防止餐前低血糖——

●降低血脂——

●同等数量的食物，尽量选择低血糖指数食物

●同类食物尽量选择低血糖指数的食物

●提倡每餐混合膳食

混合膳食的血糖生成指数

●米饭83.2±3.1

●米饭+猪肉72.0±14.0

●米饭+猪肉+芹菜57.1±11.2

●米饭+蒜苗57.9±7.8

●馒头80.1±22.5

●馒头+酱牛肉49.4±22.8

混合膳食的GI

GI的缺陷

●GI是评价食物引起餐后血糖反应的一项有效生理学参数，但GI只能反映食物中碳水化合物吸收的速度及其对血糖影响的幅度，不能反映一定量的食物中含碳水化合物的总量，因而不能作为膳食热量搭配的依据。

GI

●米饭83.2±3.1

●米饭+猪肉72.0

●米饭+猪肉+芹菜57.1

●米饭+蒜苗57.9

GI

●米饭83.2

●蔗糖65

●为弥补GI的缺陷，1997年哈佛大学的Salmern等引提出了血糖负荷的概念。

●血糖负荷（glycemicload，GL）

●GL是将摄入碳水化合物的质量和数量结合起来以估价膳食总的血糖效应的指标

血糖负荷（GL）

某食物的GI×摄入食物的含糖量（g）

GL的分级及意义

●当GL大于或等于20时为高血糖负荷

●当GL在10-20之间时为中血糖负荷

●当GL小于或等于10时为低血糖负荷

●如西瓜和梳打饼干的GI都是72

●100g梳打饼干每100克所含CHO约76g

●其GL=72×76／100=54.7

●100g西瓜所含CHO只有7g

●其GL=72×7／100=5

●两者的GL相差10倍之多，可见西瓜GI虽然较高，若少食对血糖影响并不显著。

5．矿物质和维生素

●这几类营养素是调节机体生理功能所不可缺少的营养素，必须供给充足。

●多数学者认为，对这几类营养素的需要量，糖尿病人和正常人一样，只要能摄取一份营养充足、全面、均衡的膳食，即不需额外补充无机盐／微量元素或维生素制剂。

●为了防治高血压，要限制钠盐（食盐），每日低于10g，伴有高血压者限制在5g左右。

●近年来，微量元素铬与糖尿病的关系日益受到重视。

有研究结果表明，给糖尿病患者服酵母铬100ug／d，3个月后空腹血糖显著下降，对于糖尿病合并高脂血症者，血胆固醇、血三酰甘油、LDL皆显著下降，HDL上升，提示铬缺乏的糖尿病患者，改善缺铬现象后，对糖尿病的控制有利。

●老年人及长期食用精米、精面和高糖食品的人容易有铬缺乏。

●我国推荐的铬适宜摄入量（AI）成人为50ug／d。

●可耐受最高水平（UL）为500ug／d。

●另有资料认为，多数糖尿病病人如无缺铬表现，无需额外补充。

富含铬的食物除高铬酵母外，还有牛肉、肝、奶、蘑菇、啤酒、马铃薯、麦芽、蛋黄、带皮的苹果等。

●锌是另一个与糖尿病代谢有关的微量元素。

●每一胰岛素分子中有两个锌原子，锌与胰岛素活性有关。

●我国推荐的锌AI，成人为16mg／d，UL为35mg／d。

●富含锌的食物有蚝（牡蛎）、扇贝、蚶子等水产品，其次有肉、肝、蛋等动物性食物。

植物性食物含锌较少。

●用锌剂治疗疾病时要有严格的监测，补锌过多易导致铜缺乏。

（三）合理选择食物

1.供给以糖类为主的食物

（1）单、双糖等精制糖：

随着糖类消化吸收研究的深入，尤其是GI的提出，发现单、双糖对糖尿病病人并非绝对禁忌，但必须在患者膳食允许的糖类总量之内使用，不得在限量之外任意增加。

不仅如此，还要求全日及每餐（包括加餐）的糖类量保持恒定，这样可减少血糖波动。

（2）谷类：

白米、白面、玉米面、燕麦片、苦荞麦面等含糖类70％～80％。

在限量范围内尽量用粗杂粮代替部分细粮。

（3）淀粉类：

粉条（干）含糖类约90％，马铃薯、山药等含糖类约10％～20％，可代替部分主食选用。

2．供给以蛋白质为主的食物

（1）畜、禽、水产、内脏等肉类含蛋白质约10％～20％。

在限量范围内多用精瘦肉，少用肥肉。

（2）鸡蛋、鸭蛋等蛋类含蛋白质13％，并富含无机盐、微量元素和维生素，限量选用，有高胆固醇血症者少用。

（3）乳及乳制品。

牛乳含蛋白质约3％，且富含无机盐、微量元素和维生素。

100g牛乳含钙104mg，是补钙的好食品，在限量范围内尽量选用。

（4）大豆及大豆制品，大豆（青豆、黄豆）含蛋白质约30％，豆腐约含蛋白质12％，豆腐干约含15％。

大豆及其制品所含的脂肪多为不饱和脂肪酸，且不含胆固醇，有降血脂作用。

在限量范围内可用豆制品代替部分精瘦肉。

3．供给以无机盐、微量元素、维生素和膳食纤维为主的食物

（1）蔬菜类

（2）菌藻类

（3）新鲜水果

（1）蔬菜类：

新鲜蔬菜是提供无机盐、微量元素、维生素和膳食纤维的主要来源，尤其是深绿色的叶菜。

新鲜的叶、茎菜（如菠菜、油莱、芹菜）以及瓜果类（如冬瓜、黄瓜、西红柿等）仅含糖类1％～3％，属低能量食物，不妨多用；其他如柿子椒、胡萝卜等含糖类4％～10％，可按食品交换表选用。

（2）菌藻类：

●如海带、紫菜、鲜蘑、香菇、木耳等，其鲜品或水浸品含糖类约3％，有降血脂作用，可代替部分新鲜蔬菜选用。

（3）新鲜水果：

●其糖类含量随水果的成熟度和含水量而异，一般含糖类约6％～20％，其中西瓜约含6％，香蕉约含20％；其他如橘、桃、梨、苹果约含10％。

●水果中的糖类有葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉，并有果胶。

水果中各种糖类含量（％）

（4）膳食纤维

●流行病学显示，膳食纤维摄取量少的人罹患糖尿病的几率较平常人高。

●经临床研究证实，膳食纤维有降低餐后血糖、增加组织对胰岛素的敏感性及胰岛素受体数目，并能刺激葡萄糖的利用，减少肝脏葡萄糖的输出和胰高血糖素的分泌，且可降低血液中三酰甘油含量，减少肝脏制造胆固醇。

●膳食纤维对DM患者（尤其INDDM及有IR现象者）仍是利多于弊。

●不宜过高，会出现腹胀、产气、腹泻等肠胃不适的症状，且会影响矿物质的吸收利用率。

4．供给以脂肪为主的食物

（1）烹调油：

●限量选用。

●尽量用植物油，如花生油、豆油、芝麻油等，少用动物性脂肪，如牛油、羊油、猪油等。

●提倡多用含单不饱和脂肪酸的油，如低芥酸菜籽油、茶油、橄榄油等。

（2）坚果类：

●花生仁、核桃仁约含脂肪50％，属高能量食物，肥胖型患者少用。

●据报道，花生仁、核桃仁含有较多精氨酸和亮氨酸，有促进胰岛素分泌的作用，非肥胖型患者可选用，食用时要计算能量。

●（3）酒：

●糖尿病患者最好不要喝酒。

●乙醇在体内代谢可产能量7kcal／g。

●低度酒中的果酒（葡萄酒）、啤酒等含有无机盐／微量元素和维生素。

●高度酒（如白酒）几乎不含营养素。

●长期饮酒会引起营养缺乏

●空腹饮酒易发生低血糖

●用磺脲类降糖药者，饮酒可引起心悸、气短、面颊发红等症状

●只限于血糖控制良好的患者，但需计算能量

●忌空腹饮用

●酒量以不超过每日总能量的6％为原则，而妊娠妇女、急性胰腺炎、神经性病变、高脂血症、胃炎以及心、肾、肝功能障碍的糖尿病患者禁止饮酒。

5．甜味剂或代糖品

（1）果糖

（2）糖精

（3）氨基酸糖（阿斯巴甜）

（4）醋磺内酯钾（acesulfameK，ACE-K）

（1）果糖：

●果糖在体内代谢不需要胰岛素，升糖效应较蔗糖为低，甜度约为蔗糖的1.7倍。

●1g果糖可产4kcal能量，适量的使用在血糖控制良好的患者身上并不会使血糖代谢状况紊乱和使体重增加。

（2）糖精：

●为人工甜味剂，不产能量，甜度为蔗糖的300～400倍。

●FAO／WHO建议人体每日使用量小于2.5mg／kg，孕妇则尽量避免使用。

（3）氨基酸糖（阿斯巴甜）是一种天冬氨酸和苯丙氨酸合成的甜味剂，极少量即有甜味，长时间烹调烘烤或存于酸性食物中会失去甜味。

●食用时不必计算营养值。

建议人体每日使用量为50mg／kg。

（4）醋磺内酯钾（acesulfameK，ACE-K）：

●为化学合成的白色结晶粉末，成分中含硫与钾，不含钠，其中钾含量为20％，甜度为蔗糖的200倍，不被人体吸收，也不会累积于体内，是一种无能量的代糖新产品。

其对热稳定，加热后甜度不会降低，也没有苦味，可用于热食及烹煮。

（四）饮食原则——限量、少油、低盐

（1）均衡饮食，定时定量

（2）体重宜维持在理想体重±5％的范围内

（3）应尽量不吃的食物

（4）可随意食用的食物

（5）烹调注意事项

（6）选用富含膳食纤维的食物

（7）采用凉拌、水煮等低油、无油烹调方法

（8）地瓜、马铃薯、芋头、玉米、红豆、绿豆、萝卜糕、菱角、栗子属主食类，不可任意吃，应依计划食用。

（9）节庆应景食品，如肉粽、碱月饼、年糕等，应按营养师指导食用

（10）在外就餐的技巧

（3）应尽量不吃的食物

1）加糖的食物及饮料：

糖果、炼乳、蜂蜜、汽水、罐装或盒装加糖果汁、蜜饯、中西式甜咸点心、冰淇淋、运动饮料等。

2）容易升高血糖的食物：

粉条、汤圆、浓汤、稀饭及泡饭。

3）动物性油脂：

猪油、牛油、奶油、肥肉、猪皮、鸡皮、鸭皮、鱼皮、猪肠及任何油炸、油酥等油腻食物。

4）含油多、能量较高的坚果类：

如花生、瓜子、腰果、松子、核桃、杏仁果、开心果

5）含胆固醇高的食物：

内脏（肝、脑、腰子、心）、蟹黄、鱼卵、虾卵、牡蛎等。

蛋黄每周以不超过3～4个为原则

6）过咸的食物：

腌制品、酱菜、罐头加工品

（4）可随意食用的食物

1）清茶、不加糖及奶脂的咖啡

2）去油肉汤、蔬菜汤、蔬菜

3）无糖果胨

4）代糖制品

（5）烹调注意事项

1）以低油为原则，如清蒸、水煮